脛骨高位截骨在膝骨性關節炎伴膝內翻畸形治療的應用研究

謝勇，魏舉，馮兆波，何靜

（瀘州王氏骨科醫院，四川瀘州 646000）

膝關節骨性關節炎是老年女性臨床常見疾病，主要臨床癥狀為內側股脛間隙狹窄，高應力負荷將會在膝關節內側間室局部出現，患者疼痛感明顯。臨床治療膝骨性關節炎伴膝關節內翻畸形主要通過手術治療，具體術式包括關節鏡清理術、脛骨高位截骨術。關節鏡清理術療效存在局限性，無法對患者下肢力線進行有效的矯正。脛骨高位截骨術在治療膝骨性關節炎伴膝關節內翻畸形中優勢顯著，能夠將下肢力學軸線轉移至外側或中央位置，恢復患者關節正常活動，有效緩解關節疼痛。

1 適應證

膝關節骨性關節炎應用脛骨高位截骨術治療最早出現在20世紀50年代，通過醫療技術的不斷完善和發展，其適應證逐漸擴展，主要包括膝關節內側疼痛，屈膝范圍超過90°，關節內側間隙狹窄經影像學檢測不超過3 mm。膝內翻不足20°，關節結構和外側間隙大致正常，膝關節肌力正常，能夠進行常規恢復性鍛煉。通常情況下，患者年齡低于65歲，體重指數不超過24，術前股脛角為182°～185°之間均可行脛骨高位截骨術[1]。

2 手術方式

膝關節骨性關節炎伴膝關節內翻畸形應用脛骨高位截骨術治療能夠延緩患者病情發展，臨床主要術式包括內側開放式截骨、外側閉合式截骨。常規脛骨高位截骨術主要采用內側脛腓骨小頭位置開放式楔行截骨，隨著醫療技術的發展完善，開放式截骨和脛腓骨中段截骨得到廣泛應用，內側開放式楔形截骨術在近年來也得到了廣泛的臨床應用。

2.1 閉合式截骨

閉合式截骨主要包括脛腓骨中段截骨、脛腓骨小頭截骨，二者各有優勢，臨床應用效果顯著。

脛腓骨中段截骨需要將切口位置設置在腓骨中段外側，長度約為5 cm，腓骨在腓腸肌、腓骨肌間隙處分離，并充分暴露。在腓骨中段位置進行切除，長度為3 cm左右。脛骨截骨為將脛骨上段位置充分顯露，需要采取脛骨上段外側切口的方式，通過骨膜剝離處理，將脛骨前內側和外后側充分顯露，在脛骨后方將紗布置入，以此來實現對膝關節后方神經和血管的充分保護[2]。脛骨的關節面利用注射器確定，并在與脛骨平臺平行的下方1.5 cm處擰入與股骨近端直徑完全一致的螺絲2個，擰入的方向為由前到后，螺絲間距為1.5 cm。在關節面下方水平截骨，距離為2.5 cm。將楔形骨塊依據設計角度截除，操作過程中需要在接近對側骨皮質的位置連續打孔，對合骨面，避免對側骨膜受到破壞，利用外固定架或內固定架保證斷端緊密結合。

脛腓骨小頭截骨需要在腓骨小頭和髕韌帶之間設計弧形切口，將腓骨小頭關節面切除，并將上脛腓關節分離，通過對骨膜的剝離使脛骨的前內側、外后側、上端充分暴露，并將紗布置入脛骨后方，保護神經和血管。水平截骨的位置位于脛骨平臺關節面下方2 cm處，依據預先設定的角度截除楔形骨塊，截骨操作進行至對側骨皮質附近，需要進行連續性打孔，使用外固定架或內固定架將截骨的遠端向近端的前內側對接[3]。

2.2 開放式截骨

開放式截骨需要在患者小腿近端前內側設置切口，起始位置在脛骨內側緣，將內側脛骨平臺下方2 cm作為手術位置，切口終止位置在斜外上方脛骨結節，將皮下組織和皮膚切開，確保脛骨近端前內側面充分顯露[4]。在膝關節內外間隙插入注射器，骨膜平行切開，將脛骨前內側和后方骨膜切開，利用骨膜剝離器對后方骨膜和前內側骨膜妥善保護神經和血管。脛骨內側平臺下方2 cm位置，利用電動擺鋸向脛骨上緣方向截骨，依據內翻畸形角度將截骨面張開，在截骨面縫隙填塞自身髂骨或異體骨，鋼板固定截骨斷端。

2.3 術式比較

開放式截骨與閉合式截骨比較，閉合式愈合速度快，關節穩定性強，能夠最大程度保留患者骨質，主要缺陷為需要反復進行截骨，矯正度無法保證，下肢力線無法實現重建，髕骨位低，脛骨后傾角小，打斷腓骨的過程中會造成骨量嚴重損失，部分患者會出現血管、神經并發癥。開放式截骨術中無須截斷腓骨，不會對近側脛腓關節產生干擾，血管神經并發癥發生率低，手術操作簡單。主要缺陷為愈合時間長，剝離骨膜的過程會對血運造成破壞，極易出現骨不連的問題。在實施固定和復位的過程中會出現部分骨塊丟失，固定成功率偏低[5]。

脛腓骨中段截骨與脛腓骨小頭截骨相比，中段截骨能夠避免切除腓骨小頭，手術操作簡單，不會造成膝關節側副韌帶損傷，也不會影響上脛腓關節，對患者的身體功能恢復和早期活動具有重要作用。小頭截骨會對膝關節整體結構的穩定性產生影響，術中出血量少，切口長度小。

2.4 手術技巧進展

常規的脛骨開放式高位截骨主要采用脛骨結節上方截骨的方式，該術式能夠對畸形部位實現有效的矯正，骨不連發生率低，愈合能力突出，脛骨內側骨皮質的完整性能夠得到有效保留，在切口位置能夠實現對膝關節的準確探查，主要有缺陷為接近膝關節的手術會造成大量的滲出，操作復雜，恢復速度慢，在大范圍剝離骨膜的過程中極易癮大脛骨平臺骨折和血管神經系統損傷[6]。為此，醫護人員采用下截骨的方式，降低手術創傷和剝離范圍，術后并發癥發生率低。高位截骨術能夠實現對力學軸線的外側和中央轉移，外側間室負荷增加，患者不會出現關節軟骨退變。將關節鏡應用于外側間室關節軟骨退變以及關節軟骨的評價，能夠實現對適應證的準確評估，并能夠清除關節內部的致病因子和游離體，將存在炎性反應的滑膜及時清除，對于軟骨瓣剝脫和關節軟骨退變患者應用效果顯著。

2.5 固定方法改進

脛骨高位截骨術主要采用石膏固定，該方法無法保證截骨面的嚴密對接，因此臨床主要采用鋼絲張力帶、交叉鋼針、螺釘、改良槽式鋼板、單邊外固定支架等進行固定，內固定骨愈合率高，患者不易出現感染等問題，術后患者能夠進行早期的簡單活動，關節不易出現黏連。內固定無法對截骨的角度進行調整，術后需要石膏固定，易造成神經系統損傷。外固定能夠結合影像學檢查結果調整內外翻，脛骨角能夠達到最佳數值，無須其他固定措施，也無需將固定物取出。該術式外界環境與釘道聯通，感染概率較高，患者早期無法活動，極易出現肌肉萎縮[7]。

2.6 股脛角變化

患者下肢負重力線的變化需要通過測量股脛角確定，截骨角為正常外翻角、過度矯正、內翻角之和，相關研究表明，股骨與脛骨交角外翻6°，正常負重力線外傾3°，脛骨機械軸相交形成外翻角93°等情況下，可在脛骨高位截骨治療過程中適度進行外翻，具體外翻角度需要結合患者實際情況，通常170°左右較為適宜。

3 結語

脛骨高位截骨術能夠對患者下肢負重力線做出必要的調整，將內側間室負載降低，并將力學軸線移動至外側和中央，內翻畸形能夠得到有效的糾正，患者術后疼痛和步態均能得到改善，臨床應用效果顯著。脛骨高位截骨術能夠延緩部分患者進行膝關節表面置換術的時間，適合中輕度膝關節退變患者應用。同時，部分學者提出脛骨高位截骨術遠期效果不夠理想。