醫養結合發展中政府責任研究

(天津商業大學 天津 300134)

根據我國2018年年末的統計數據，我國60周歲及以上人口24949萬人，占總人口的17.9%，其中65周歲及以上人口16658萬人，占總人口的11.9%。在當前我國老齡化程度如此嚴重并不斷加深的背景下，醫養結合養老模式成為解決當前養老問題一種有效的模式。為了促進這種模式更好地發展，政府在其中發揮著重要且不可替代的作用。

一、醫養結合發展脈絡

我國醫養結合模式的發展大致分為探索、發展、深化幾個階段。在探索階段，2013年9月,國務院印發《關于加快發展養老服務業的若干意見》,此文件正式提出養老服務業發展的6大主要任務之一就是“積極推進醫療衛生與養老服務相結合”。這一政策文件是醫養結合政策的原點，被稱為我國養老服務業發展史上的里程碑式文件[1]。這個階段已經開始探索建立醫療與養老融合發展的形式，相關政策也已經處于探索和起步階段。隨著我國老齡化程度的進一步加深，醫養結合模式也需要進一步發展。2015年《關于推進醫療衛生與養老服務相結合指導意見》說明了醫養結合的發展目標、重點任務、組織實施等，在這個階段，醫養結合的政策得到了相關的工作落實，為下一步工作的開展奠定了相應的基礎。到深化階段，2016年《關于做好醫養結合服務機構許可工作的通知》、《關于遴選國家級醫養結合試點單位的通知》等文件發布，啟動國家級的醫養結合試點工作，探索建立符合我國國情的醫養結合服務模式。2017年在《“十三五”健康老齡化規劃》中，繼續推動國家級醫養結合試點工作的同時，支持興辦醫養結合機構，促進醫療與養老相融合。在深化階段中，政策文件的內容更加細致，相關政策得到了具體的落實實施，醫養結合養老模式上升到促進社會發展的重要地位。在地方上，天津市2018年出臺了《關于推進我市醫療衛生與養老服務相結合的實施意見》，該意見指出要發揮政府的主導作用，包括規劃、政策以及監督等方面。2019年天津市制定了地方標準《養老機構醫療養老結合基本服務規范》，天津市醫養結合服務有了進一步的規范。在整個過程中，政府都發揮著重要和不可替代的作用。

二、政府在醫養結合中應扮演的角色

(一)引導者——主導體系建設

醫養結合的養老模式是醫療和養老融合的新模式,是目前我國解決我國老年人養老、醫療需求的較為先進且創新的舉措[2]。當前醫養結合還處在發展的初級階段，因此必須有政府的主導，才可以使醫養結合模式朝著正確的方向發展。近些年來，無論是中央還是地方，都對醫養結合模式做了相關的探索，頒布了相關的政策。政府應在這些政策的基礎上，加強政策的宣傳，促進政策的真正落實，在醫養結合養老模式中發揮引導作用。

(二)監管者——監督和規范市場的發展

根據有限政府的相關理論，政府的職能要受到一定的制約,并且醫養結合養老服務是一項復雜的工程，僅依靠政府的力量是不可能做好的，是一種需要政府、市場、家庭、社會等多元化主體共同參與的養老模式。養老機構在市場化的運營過程中，可能會出現市場失靈的情況，因此需要政府的監管來加強引導和規范。政府應該建立對醫養結合養老服務機構的科學的評估和監督制度，對機構的服務質量、內容、運行情況等做出及時的評估和反饋，對從事醫養結合服務人員建立統一、規范的評價標準，及時公布和充分利用評估結果，以達到引導和規范的目的。

(三)支持者——給予財政支持并探索建立籌資機制

充分的資金支持是醫養結合更好發展的前提，探索建立籌資機制是醫養結合模式發展中必不可少的環節。醫養結合養老模式處在發展的初級階段，需要政府的財政支持。但政府的財政收入是有限的，還要同時探索尋找其他的籌資模式，建立相應的籌資機制，保證醫養結合養老模式發展中有充足的資金。“城鎮基本醫療保險統籌基金劃撥支付與個人繳費相結合”的醫養結合籌資模式不僅是一種社會醫療保險統籌基金的轉移，在其中個人繳費的效果也比較顯著，是一種應對我國老年人口醫療服務和養老服務等需求大規模上漲的有效措施[3]。同時，從日本、德國等建立了長期照護保險的國家的經驗來看，探索建立長期照護保險制度，建立醫養結合籌資機制，可以更好地解決資金來源的問題。

(四)資源整合者——促進資源整合

醫養結合養老模式中涉及多方面的資源。關于資源的整合，主要指三個方面：一是優質醫療資源與養老服務的整合。醫療資源與養老資源的整合是醫養結合的本質要求。醫養結合資源和管理的的碎片化會限制醫養結合養老模式的發展。二是政府資源與社會資源的整合。單單以政府資源來提供養老服不足以滿足多樣化的服務需求，須與社會資源結合以激發更大的市場活力。三是醫養結合管理中各部門的整合。醫養結合發展過程中涉及多個管理部門，各部門之間職責可能會出現相互交叉或分離的情況，因此需對各部門的職責進行整合，以保證醫養結合模式在管理上的連續性。

三、政府在醫養結合中責任履行還存在的問題

政府應該起著引導、監管、支持和資源整合的作用，根據目前天津市醫養結合試點進行的情況來看，政府在其責任的履行上還存在著一些問題。

(一)缺乏政策宣傳，導致政策不能“落地”

政府對醫養結合的有序引導，是醫養結合良好發展的基礎。而現實的醫養結合發展過程中，政府還缺乏相應的引導支持。一方面，政府對醫養結合的宣傳力度不夠，導致居民對醫養結合的了解較少。另一方面，醫養結合管理過程中，政策落實不到位。政府在發布相關的關于醫養結合的政策時，只在網站上發布簡要介紹的信息，而對于醫養結合中政府相關的優惠政策和扶持、老人真正的需求和在醫養結合中能獲得哪些益處，沒有具體詳細的介紹，政策在落實時就很難到實處。在天津市，有相關調查表明，天津居民對醫養結合模式了解甚少，并且大多數人不愿住進醫養結合機構，仍然愿意選擇傳統的居家養老。居民的這種不了解會使他們自己的相關權益受到侵害，并可能對醫療養老機構存在偏見。同時，由于缺乏宣傳，醫養結合的機構中專業人才短缺、技術力量薄弱也是發展中的瓶頸。

(二)監督和評估機制有待完善

政府建立的評估和監督機制，是保證醫養結合在發展過程中，發現新問題時能夠及時得以解決。天津市南開區、西青區、寶坻區、薊縣等眾試點在養老服務上很難達到真正的標準化，不同醫養結合服務機構的服務內容、服務質量、人員素質等方面存在著很大的差異。由于缺乏相應的標準和監管，有些機構提供的服務層次低，環境較差，服務質量難以讓人滿意。制度化的監督機制、評估制度、評價標準的缺失，使得醫養結合養老服務發展上的粗放無序[4]。有些醫療養老機構還存在著損害老年人權益的行為。

(三)政府對醫養結合的支持不充分

政府對醫養結合的支持不充分主要體現在兩個方面。一方面是對養老機構的支持，另一方面是對醫養結合資金的支持。在對養老機構的支持上，由于缺乏對這些機構的支持，未能及時做好其轉型升級工作，致使醫養結合養老服務市場出現供需失衡的情況[5]。在資金的支持上，沒有建立良好的籌資機制導致了資金的來源不足。目前天津市大多數的醫養結合機構都來自于政府的補貼，但只是給予一定的政策傾斜或者是臨時性的補助，同時又缺乏社會資本的流入，真正投入到養老產業的資金并不充足。

(四)缺乏資源整合力度，呈現碎片化特點

在優質醫療資源與養老服務方面，由于優質的醫療資源有政策的支持而有著巨大的市場份額，可能不愿與養老服務相結合，從而阻礙醫養結合的發展；關于政府資源和社會資源的整合方面，有些提供醫養結合服務的社會團體或企業，在進入的過程中存在著多方的限制，使得社會資源不能得到充分的利用；在醫養結合管理方面，拿天津市來說，天津醫養結合的發展過程中涉及人力資源和社會保障局、民政局、各級民政部門、各級衛生和計劃生育委員會以及衛生部門等多個部門，不同部門的職責劃分不清，不同部門管理標準化缺失，導致管理中的碎片化。

四、夯實醫養結合模式中政府責任的建議

清晰定位政府的角色，夯實政府責任對于推進醫養結合的發展具有重要的意義。針對前文提到的政府責任落實中存在的問題，本文將從以下幾個方面對政府的責任提出一些建議。

(一)加強政策宣傳，促進觀念轉變

完善天津市政府在醫養結合中的引導職責，不僅要與時俱進地頒布相關政策，同時也要加強醫養結合模式發展過程中各方面的宣傳。一方面要加強醫養結合相關內涵的宣傳，包括醫養結合的概念、組織形式、老年人從中可獲得哪些服務和權益，政府的相關優惠政策和促進措施有哪些等，這些內容都應該讓每一個居民尤其是與自身利益相關的老年人熟知。另一方面也要向社會宣揚醫養結合的新理念，政府要促進醫養結合養老機構與天津各大醫學院校的合作，向老年護理專業、老年服務專業的學生宣傳老齡化背景下養老服務和護理服務的重要性，轉變他們的思想觀念；同時可建立實習基地，讓學生獲得醫養結合方面的實踐與體驗，以便他們能夠積極投身于現代老年機構的服務中來，為我國老年服務事業做出貢獻。還要通過媒體、電視等向社會宣傳醫養結合工作，鼓勵社會力量參與到醫養結合養老模式的建設中來。

(二)建立評估機制，加強監督審核

完善政府的監管職責，一方面要建立科學的評估標準。中央政府確立了醫養結合服務機構通用的評估標準后，各地方政府也要根據各地不同的具體情況建立不同層次的評估標準。另一方面，政府必須加強對醫養結合機構的監督和審核。拿天津市來說，政府可不定期對不同區內提供醫養結合服務的機構進行檢查，查看機構是否在對老年人的態度上、服務質量上存在著不合理的地方，其運行過程中是否存在不正當的交易等現象[6]。此外，隨著互聯網+的發展，政府也可以發展線上監督，建立一個線上養老監督和評價系統。這個系統由政府審查系統、用戶評價系統、審核系統組成[7]。政府審查系統主要是對社會上的醫養結合養老機構的準入資格進行審查，經過審核后方可進入養老服務平臺。用戶評價系統用于用戶在平臺上購買服務后，可對機構的服務內容和質量進行評分。評分結果匯總進入審核系統，優秀評價多的機構在平臺上進行公開表揚展示。

(三)鼓勵社會力量參與，拓寬資金來源渠道

一方面加強對資源較差的養老機構的支持。據相關統計，天津市南開區區屬有24家養老機構，而具有“醫養結合”條件的只有4家，但同時有很多的失能和半失能老人需要醫養結合的老年護理服務。因此天津市政府需要采取相關措施引導經濟效益不太好的部分二級醫院、社區醫院等,使其升級轉型為康復護理型的養老醫院,同時可在社區服務中心開設“社區養老護理院”，來為失能、半失能的老人提供上門服務，并交由民政部門和衛生部門共同管理[6]。另一方面政府要增加對醫養結合的資金支持。政府作為醫養結合模式中的中堅力量，必須加大財政資金的投入，形成持續的財政投入機制以保證資金的穩定性。同時優化政府資金投入方式，逐漸減少傳統的直接興辦養老機構的方式，轉向給老人發放補助的方式，實現由“補供方”到“補需方”的轉變，這樣既可以增強老年人的購買力，同時又可提高其服務選擇的靈活性。同時要積極拓寬資金來源，鼓勵引導社會資本和力量進入醫養結合養老領域。民政部門可在行政審批方面，對有意愿開設醫養結合服務、且符合條件的民營醫院給予一定的支持，以此來形成多元化的資金投入機制。

(四)整合醫養各方面資源，實現醫養的“完全整合”

政府資源整合體現在三個方面。第一個方面要促進醫療資源和養老資源的融合。類似天津市南開區僅有4家養老機構具有“醫養結合”條件的情況是很難滿足民眾的醫養需求的。政府要不斷完善醫療機構的轉型升級，擴大各類醫療機構與養老機構的協同合作，在比較大的養老機構中，可以根據相關規定可內設醫療機構，完善醫養結合相關服務功能，比較小的養老機構可發展與周圍的醫療機構共享衛生資源，形成合作共贏機制[8]。第二個方面是政府資源和社會資源的整合。鼓勵社會優秀醫養結合服務機構的進入，鼓勵民間組織、社會力量的多方參與，滿足不同健康層次的老年人多層次多方面的養老需求，以彌補現有的養老服務的不足，并以此激發社會活力，提高醫養結合養老服務的效率。第三個方面是各管理主體在管理方面的整合。為實現管理上的協同和可持續發展，天津市衛生、社保和民政等部門需進一步加強橫向之間的聯系和職能整合。在進行醫養結合實施方案后，可將各個部門負責人聚集到一起進行現場對接，簽訂合作協議，減少職責交叉或管理碎片化行為的出現，促進醫養結合的可持續發展。市民政、社保、衛生計生、財政等部門應共同努力，打通健康養老的“最后一公里”。