國外DRG醫保支付方式對我國的啟示

(中央財經大學保險學院 北京 102206)

在我國人口老年化逐漸嚴重、醫保覆蓋范圍及人群逐漸擴大以及醫改不斷深入的背景下，我國醫?；鸬暮侠矸峙涿媾R著巨大的壓力，這一問題亟待解決，所以醫療保險必須要合理有效地控制費用增長，提高醫療質量。為了促進醫院和醫保的協同，實現控制費用以及醫療質量的協同、完善醫療資源的合理配置，我國目前已在部分地區進行試點推出DRG醫保支付制度。國外的發達國家以及亞洲地區目前已經有很多都實行了DRG醫保支付制度，通過分析其他國家DRG的應用，借鑒它們的經驗以及總結他們發展的不足，在結合我國醫療保險和醫療制度的情況下，探索出適合我國的DRG醫保支付制度，對我國有重要的現實意義。

一、DRG醫保支付方式概述

(一)含義及運作

DRG(Diagnosis Related Groups)是一種新的劃分疾病種類的標準，按照疾病診斷結果然后對應相應的相關分組進行付費，即通過參考患者的年齡、性別住院時間、診斷的疾病等進行劃分，然后醫院和保險機構雙方共同確定合理的付費標準，保險機構按照約定好的標準向醫院支付相應的費用，超出的部分由醫院自己承擔。

(二)優點及不足

DRG付費方式兼顧了病患、保險公司以及醫院等各方面的利益，DRG醫保支付的實行有助于實現合理控制醫保基金支出、控制醫院費用、保障服務質量、使參保人群受益等多方共贏的醫療改革目標。DRG通過對病患劃分不同的診斷組，可以建立起數據庫，有利于醫療保險改革，有利于有效地掌握住院醫療消耗的情況，有利于進一步合理地管控醫療服務過度，合理分配醫療資源、醫療服務和醫療技術。在醫療保險制度改革中，保險機構依據DRG所確定的基本價向醫院預付費用，這與我國之前實行的按服務付費或者是按項目付費這種事后補償的付費有明顯的不同，因為DRG醫保支付已經提前確定了保險公司可以補償給醫療機構的最高額度，所以醫院會有意識地將費用控制在DRG可支付的標準內，否則醫院會負擔超過的部分造成虧損，這樣一來就有效地防止了醫療過度的問題，同時也可以調動醫院的積極性，提高診斷率，縮短病患住院天數以減少不必要的資源耗費，進一步提高了效率和質量。

但是，在DRG醫保支付制度實行過程中，也逐漸產生了一些弊端：一是醫院為了減少醫療資源和服務的耗費，可能會選擇增加門診服務產生相應的費用，導致總費用沒有得到合理的控制；二是醫院為了得到更高的補償額度，可能故意將疾病診斷為可獲得補償金額較多的疾病分類；三是可能會誘導低風險的人群入保，拒絕接受重病患者等。

我國在實行DRG醫保支付制度時也會面臨上述問題，所以借鑒國外DRG醫保支付方式，再結合我國自身情況完善我國DRG醫保支付制度對我國醫保支付制度改革十分重要。

二、不同國家DRG醫保支付方式的分析

(一)美國DRG醫保支付方式

美國是第一個在醫療保險中應用DRG支付的國家，DRG醫療保險支付也是現在美國醫療保險支付中重要的組成部分。美國在實行DRG醫保支付方式之前，采用的是按項目付費方式，但這種方式使得支付費用快速增加，造成了償付危機，所以美國DRG醫保支付方式的推出解決了這一問題。美國最開始是在老年醫療保險制度中首先采用DRG分類進行定額支付，將病例進行處理劃分相應的疾病診斷類型，然后確定支付費用，相同診斷組的患者按照確定好的費用支付給醫院，而不是實際的醫療費用。為了保證醫院能夠得到適當的補償，美國每年還會對DRG的分組進行更新，同時調整費率。

美國主要從主要疾病診斷、次要疾病診斷、治療方式、病患特征以及出院狀況五個方面進行DRG分組考量確定，同時引入相對權重來計算醫療費用成本，用權重和費率的成績來計算DRG的價格，主要是為了解釋不同種類服務之間的成本差異。此外，美國在對醫院進行補償時，還會通過考慮地理位置、低收入病患比例、采用新技術等方面指定特殊的方案來進一步對費用以及質量進行調整。

美國引入DRG醫保支付后，醫院和保險公司約定好的支付價格使得醫院改進其管理模式，降低了醫療成本，提高了醫療保障質量。目前很多國家都在美國DRG醫保支付的基礎上建立自己的DRG醫保支付模式。但是美國的DRG醫保支付模式也存在一些問題，比如沒有建立統一的核算成本的方式，DRG分組等級較少、病例同質性差等。所以，如何在借鑒應用美國DRG醫保支付制度的基礎上改進現有問題需要進一步的試驗。

(二)德國DRG醫保支付方式

德國在推出DRG醫保支付方式之前，實施的是按總額預算支付，這種方式存在不透明信息、各醫院之間成本差異大、醫療費用支出增加等缺陷，所以德國在自身的醫保制度基礎上借鑒了美國和澳大利亞的DRG醫保支付制度，制定了適合本國的G-DRG醫保支付制度在部分醫院進行試點后，推行到全國，德國DRG支付制度改革能夠成功一個很重要的因素是其數據基礎建設，德國使得DRG醫保支付這種模式得到了相對完善的應用，德國實行DRG的主要目的是為了轉變單病種付費的醫保支付方式，因此現在德國也成為了其他國家在醫保支付方面實行DRG的借鑒對象。

德國同美國一樣也是先根據病患的特征將其分組，然后進行數據收集進行成本核算，數據收集主要是來源于本國的各醫療機構，具有較高的真實性和可靠性。相較美國，德國DRG醫療費用支付的確定基本一致，由支出權重、平均住院天數和費率決定。但是一個重要的不同點是德國的醫保費用支付的談判機制，德國的醫療費用分配的談判包括側重于參保人員的保障的聯邦層面談判和側重于醫生薪酬支付的地區層面的談判。

德國在實行DRG醫保支付制度后，提升了成本管理和不同醫院所產生的費用之間的平衡，同時改善了醫療服務方面的不透明問題，然而，德國也存在疾病分類不夠細致，造成醫院可能拒絕接受重病患者，此外也不能解決醫療制度存在的結構問題，這些問題都是我國在應用DRG醫保支付時需要注意和改善的方面。

(三)亞洲國家DRG醫保支付方式

亞洲許多國家近幾年都十分關注全民健康，十分重視醫療保險的發展，努力提高醫療質量，實現醫保的全面覆蓋，與此同時，如何控制醫院成本也成為了一個亟需關注并解決的問題。亞洲很多國家已經引入了或者正在考慮引入基于DRG分類的醫保支付方式，以此來控制醫療費用，提高醫療效率。下面主要對韓國、日本和泰國這三個亞洲國家的DRG醫保支付方式進行分析。

1.DRG類型。韓國和泰國都有自己的DRG分級系統，但是最開始都是在美國的醫療保險制度的基礎上借鑒發展而來的，然后根據自己國家的醫療情況等進行了調整。而日本是創建了自己的混合診斷程序組合(DPC，Diagnosis Procedure Combination)。韓國的K-DRG只有部分用DRG支付，其他的仍然按服務收費。泰國在美國DRG以及澳大利亞的AR-DRG基礎上，實行了比其他亞洲國家更多的DRG分組進行診斷。因此存在一些治療的異常情況等，所以可能要對DRG的支付進行調整。DRG價格的調整除了基于疾病分類的代碼診斷外(如ICD代碼)，還可以通過住院時間和出院狀態等指標進行支付調整。韓國是醫院自愿實行DRG，對數量和價格加以限制。日本除了自愿參與DRG的醫院外，還包括在比如住院時間和費用等方面的其他醫院的支付。

2.DRG費用支付。DRG在醫保支付系統的應用在費用支付方面也因國家的不同而有所區別。日本以支付單位和費用種類劃分，泰國以保險、資金籌劃劃分，韓國以疾病種類和參與的醫院進行劃分。這三個國家實行不同的DRG來進行醫保費用的支付主要是根據自身不同的情況最大化實現醫院的資金效率。泰國將醫院資金與提供服務以及衛生籌資安排等其他因素結合，韓國和日本的創新點在于為窮人提供特殊服務，或者通過調整DRG價格等來控制。韓國相比于日本和泰國發展較慢。

在亞洲國家，按總額和按項目付費仍然是目前醫院資金最常見的形式，但是這種形式對提高醫院資金的效率已經不再有利，為了提高資金的分配效率和技術效率，在醫保支付中采用DRG方式，對管理以及控制醫院資金及成本十分重要。

三、我國DRG醫保支付體系的現狀

(一)我國現行的DRG醫保支付體系

我國為了進一步深化基本醫療保險支付方式改革，明確提出要開展DRG付費試點，將醫院的收入成為一個定量，所以醫院如果想要獲得盈利就必須控制成本，只有明確醫院的每個DRG治療成本，才能規劃下一步醫院進行管理的方向。此外，醫院的DRG成本信息為支付醫療保險的保險機構制定補償價格時提供參考，從而提高支付標準的適用性和準確性。

我國醫保費用支付主要包括：按總額付費、按項目付費、單病種付費和DRG付費。按總額付費是直接以一個固定的總額支付給醫療機構，超過的部分由醫療機構自己負責，一定程度上控制了醫保費用快速增加的趨勢，但是按總額付費可能會引起醫院降低醫療服務質量，甚至部分醫院在用完費用后，拒絕繼續接受病患。按項目付費就是按服務付費，這中付費方式容易引起過度醫療，導致費用增加。單病種付費的費用由醫院自己負擔，他們也比較重視醫療質量，但是沒有充分考慮到不同的疾病種類，適用范圍有限。DRG付費不僅考慮到了不同的疾病種類，又考慮到了醫療需求和合理分配醫療資源等，建立起了醫保機構和醫院之間的風險共擔機制。

我國的C-DRG收付費體系的分組分為了四級，一到四級依次為：主要診斷類別、診療方式、基本組及細分組。首先確定病患得了什么病，再確定如何治療該病種疾病，再具體確定其治療方法，最后得到DRG組。前面三級主要依據的是專家所確定的疾病類型和治療方式，第四級以數據測算為主。2018年1月1日起，以三明市醫改為首，后續在全國陸續開展了C-DRG醫保收付費改革。我國的C-DRG主要包括基本醫保的參保人，按照同級別醫院相同的價格，住院病患只需要支付固定的費用，當實際的費用超過時，由醫院負擔，但是當治療費用低于固定費用時，剩下結余的費用由醫院所有。同時，D-DRG醫保支付中還規定了三種不可用C-DRG的病例：住院天數少于一天或者超過60天；住院費用不夠費用標準的三分之一或者超過費用標準三倍；中途退出治療且住院時間少于兩天、費用少于費用標準的一半。

(二)我國DRG醫保支付存在的問題

1.目前我國公立醫院主要采取的還是建立在在直接成本歸集和間接成本分配基礎之上的基礎之上的成本核算方法，缺乏DRG來進行成本核算，缺少DRG成本信息，不能適應和滿足我國醫療保險付費制度改革的需求。

2.醫院會故意“誤診”病患，在不確定條件下將其劃分到可以獲得更高定額補償支付的DRG診斷組，以此來獲得額外的收益。醫院也可能會為了結余DRG醫保支付費用而減少一些檢查和用藥。

3.現在采用的分類沒有考慮到病患的嚴重程度，可能由于部分病患疾病太嚴重造成過多的治療費用，定額不常不足以彌補醫院的支出，造成醫療機構拒絕接受治療重病患者。

4.我國各地地區經濟水平差別較大，繳費的水平和標準有所區別，人群的結構分布也不同，最后造成支付結果和支付的覆蓋范圍不同。

四、國外DRG醫保支付方式對我國的啟示

由于各國的結構和發展的起點都不同，所以DRG醫保支付機制的設計、實行和未來發展在各國之間都存在著很大的差異。但是通過對不同國家DRG醫保支付方式的分析，可以發現他們存在著一些共同點：(1)在使用DRG醫保支付的國家，住院的人數用常會有所增加；(2)在應用DRG分類后，病人的住院時間有減少的趨勢；(3)目前DRG主要在醫院應用，會對門診或者其他非醫院機構產生影響，因為會產生從住院到門診的費用以及家庭護理等費用。

通過對美國、德國以及韓日泰三個亞洲國家DRG醫保支付制度的探討，針對我國的實際情況提出下列建議：

1.加大DRG醫保支付方式的推廣，增強參保人員對DRG的了解，同時可以增強參保人的費用意識，避免醫療資源的浪費。同時利用大數據等分析建立起完善的病例信息平臺，在實行DRG醫保支付制度時建立起完善的基礎設施以及信息管理系統，有利于計算DRG的基本價格。

2.由于我國不適宜建立多種DRG分組，所以唯一的DRG分組對于DRG醫保支付改革能否成功十分關鍵。在病案信息、成本信息不斷完善的基礎上，合理地調整DRG分組，以覆蓋所有疾病種類，同時以準確地劃分診斷組，支付相應的定額補償，可以借鑒其他典型國家DRG分組的成功經驗。

3.考慮到不同地區的經濟狀況以及地理因素等，確定合理的費率，比如美國借助工資指數和生活成本指數來估計醫療成本差異，以此來制定費率。

4.推出對醫療機構的監管機制，避免其為了獲得更高的補償故意將病患分到其余的DRG分組。同時建立起質量評估檢測系統，懲罰過度服務和減少合理服務的行為，確保DRG醫保支付順利運行。