關節鏡手術聯合內服中藥膝痛康方治療膝骨關節炎臨床研究

謝洋，李蘇皖，張國橋，李光政，付國建

膝骨關節炎(Knee Osteoarthritis，KOA)是中老年病人多發疾病之一，表現為膝關節疼痛和運動功能障礙。隨著當前人口老齡化，其發病率逐年上升，已經成為全世界關注的社會問題[1]。目前KOA的治療方式種類繁多，包括物理、藥物、手術治療等，但所取得的療效結果有所爭議[2]。隨著微創理念的不斷深入，關節鏡微創治療KOA在國內、外陸續開展，并取得了一定的療效，但其術后炎癥、腫脹、疼痛等并發癥嚴重影響了治療的結果。中醫一直是我國的醫療特色，如何和西醫相互配合，揚長補短是有待學者們研究的課題，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究選取馬鞍山市人民醫院2015年1月至2016年4月KOA病人41例，納入標準：①符合第8版《外科學》對于KOA的診斷標準；②膝關節活動度大于110°，肌力、肌張力正常；③內、外翻畸形小于5°，Q角小于20°；④根據X線Kellgren-Lawrence分級處于Ⅰ～Ⅲ級；⑤根據核磁共振Recht軟骨損傷分級，負重面軟骨損傷Ⅰ～Ⅲ級。所有病人采用隨機數字表法分為兩組，選擇不同治療方式。其中治療組(關節鏡手術聯合內服中藥膝痛康方治療)20例：男5例，女15例，年齡范圍為37～78歲，Kellgren-Lawrence分級：Ⅰ級9例、Ⅱ級8例、Ⅲ級3例；對照組(單純關節鏡手術治療)21例：男7例，女14例，年齡范圍為32～64歲，Kellgren-Lawrence分級：Ⅰ級11例、Ⅱ級7例、Ⅲ級3例。兩組均由同組術者完成手術，且年齡、疾病分級相似，具有可比性。本研究經馬鞍山市人民醫院醫學倫理委員會批準(醫辦〔2014〕 17號)，所有病人均簽署知情同意書。院內中藥制劑“膝痛康方”符合國家食品藥品監督管理局審批標準，使用符合相應法律法規。

1.2關節鏡手術方法采用局麻或硬膜外麻醉，通過標準膝前內、前外側入路依次探查關節，全面了解其病變情況。常規進行沖洗，切除增生肥厚的滑膜，清除炎性物質和碎屑，修整破損的軟骨面。術中如發現半月板退變破裂，則行修整成形或部分切除術；如發現關節內游離體，則給予摘除；如發現髁間窩狹窄、骨贅增生，關節活動時產生撞擊，則給予打磨并擴大髁間窩；如負重區關節面剝脫，則給予修整后微骨折治療。手術后抽盡關節內積液并加壓包扎。術后d1進行股四頭肌收縮2～3 d后，行患膝不負重屈伸活動，1～2周后輕度負重，術后1月后正常行走。微骨折手術病人適當延長治療時間。術后不使用其他任何輔助藥物。

1.3中藥膝痛康方湯劑使用方法組方：膝痛康方標準湯劑由熟地黃、黃芪、白芍、山茱萸、丹皮、絡石藤、薏苡仁、山藥、茯苓、甘草組成。治療組按設定的馬鞍山市人民醫院制劑工藝，委托醫院制劑室制成膝痛康方湯劑，湯劑每袋200 mL，每次服湯劑1袋，一日2次，餐后0.5～1.0 h，溫開水燙熱內服。連續服用8周。

2 結果

所有41例病人均獲得6個月以上隨訪。治療后，兩組膝關節功能及臨床癥狀較前均有明顯的好轉。在Lequsne療效評定上，與對照組相比，治療組病人療效明顯好于對照組(P<0.05) (表1)；在Lysholm膝關節評分上，治療前兩組評分差異無統計學意義(P>0.05)；治療后3個月、6個月與對照組相比，治療組明顯好于對照組(P<0.05) (表2)。

表1 膝骨關節炎41例Lequsne療效評定

注：兩組比較，aχ2=4.113,P值=0.042

表2 膝骨關節炎41例Lysholm膝關節功能評分/(分，

3 討論

KOA是常見的退行性疾病之一，以關節軟骨變性、丟失為基礎，關節邊緣和軟骨下骨骨質增生、硬化為特征的慢性炎癥性疾病。KOA病因復雜，與年齡、體質量、機械性磨損、撞擊等因素有關。目前，針對KOA的治療方式較多，其中保守治療包括減少負重、理療、全身用藥、關節內局部用藥等，手術治療包括沖洗清理、截骨、表面置換術等[3]。在手術治療中，關節鏡治療KOA較傳統切開關節清理術，有創傷小、時間短、并發癥小、術后恢復快等明顯優勢，在國外首先得到了迅速的開展。我國于20世紀初逐漸開展了這項技術，并取得了一定的療效，尤其對于早期的KOA效果更佳。其治療原理可以總結為：①清理增生的滑膜，壞死脫落的軟骨及碎骨片；②清理組胺、前列腺素、5-羥色胺等炎性因子和蛋白溶解性蛋白酶，減輕炎癥反應；③打磨不平整的軟骨、修整破損的半月板、清除嵌壓的游離體，恢復關節面的平整和對合，避免進一步的撞擊和卡壓，減少關節磨損；④在軟骨缺損處鉆孔微骨折化，使得含有骨髓間充質干細胞的纖維素血凝塊在缺損區域填充，刺激未分化的間充質干細胞或成纖維細胞樣細胞遷移，誘導形成新的軟骨細胞，將小面積軟骨破損修復。王偉民等[4]采用關節鏡治療KOA病人32例，經過6個月的隨訪，病人癥狀的緩解率(68.8%)和本研究對照組21例病人的緩解率(71.42%)基本接近，具有一定的療效。然而我們發現，即使關節鏡治療KOA的療效基本確立，但部分病人術后仍存在關節腫脹、炎癥，切口疼痛等并發癥，在一定程度上影響了病人的早日康復，降低了手術的滿意度。

在祖國醫學中KOA是“痹證”的特殊類型，其發病原因為“本虛標實”，體征與“虛”“邪”“瘀”有關[5]。其治療原則也基本統一，即“扶正與祛邪兼顧、標本同治、針藥并用”。扶正以滋補肝腎、強筋健骨為主，增強氣血為輔；祛邪以活血散瘀、舒通筋絡為主，祛風除濕、去寒止痛為輔。數百年來，學者們做了大量的實驗研究，總結出中醫藥主要從以下幾個方面預防和治療骨性關節炎：①滋補軟骨細胞，延緩其退變，促進其再生和修復；②減輕炎癥反應，消除炎性水腫，減少炎性物質對軟骨的進一步損害；③改善局部微循環及血液流變性，降低骨內壓，減少骨壞死。有研究通過中醫推拿、針灸、中藥內服等方法綜合治療KOA病人共67例，緩解率達95.5%[6]。但是中醫治療同樣也暴露出許多不足之處，如：起效慢；不能直接去除關節內炎性組織；不能去除增生的骨贅、破損的半月板，以致在關節內形成卡壓、磨損等。尤其對一些退變較重的KOA治療效果欠佳。

由于西醫治療和傳統中醫治療KOA均存在著不足之處，我國的學者不斷地進行著中西醫結合的嘗試，如西醫手術配合中藥內服、西醫手術配合中藥外治、西藥口服配合針刀治療、西藥口服配合穴位注射等。有研究使用關節鏡聯合穴位注射、中藥外治的方法治療KOA病人31例，結果顯示這種中西醫結合的治療方式取得的療效明顯好于單純使用關節鏡治療[7]。還有研究采用關節鏡加服用中藥活絡效靈丹6個療程治療KOA病人，同樣取得了良好的效果[8]。我院骨科從2008年開始使用關節鏡微創手術治療KOA，已經取得了一定的療效[9]。而運用自制經驗方劑膝痛康內服的方法治療膝骨關節炎則是我院中醫科的治療特色，其具有豐富的臨床經驗。本研究治療組將關節鏡手術治療和內服膝痛康方劑相結合，運用關節鏡手術直接去除關節內的炎性物質、修整破損的軟骨及半月板，而運用中藥方劑減少術后關節腫脹，疼痛及炎癥反應，兩者互補不足，減少彼此的并發癥。結果顯示這種治療方式總有效率高達85.00%，病人3個月、6個月后的治療效果顯著好于單純手術。

綜上所述，關節鏡手術聯合內服中藥膝痛康方這種中西醫結合的方式治療膝骨關節炎取得了令人滿意的療效，具有較高的臨床應用價值。