88例Rh(D)陰性血妊娠晚期孕婦儲存式自體輸血的效果分析

張紅玲，李苗苗，夏為書，鐘清玲

(1.江西省婦幼保健院輸血科,南昌 330006；2.江西省婦幼保健院腫瘤科，南昌 330006;.南昌大學護理學院，南昌 330006)

近年來，隨著剖宮產比例增加以及孕婦高齡化，在分娩過程中將面臨更多失血的風險，產后大出血是產科嚴重的并發癥之一，占我國孕產婦死亡例數的49.9%，是導致產婦死亡的主要原因[1]。臨床輸血作為臨床重要的治療手段，可以挽救產婦生命。但同時由于血資源的特殊性，我國仍處于血資源極度緊張的環境下，在Rh(D)陰性血的產婦中更甚。Rh(D)陰性血又稱“熊貓血”，在我國屬于稀有血型。有文獻報道Rh(D)陰性血型在我國漢族人群中只占0.2%～0.4%[2]。因此對Rh(D)陰性血的產婦進行分娩前備血就尤為重要。儲存式自體輸血被醫學界認為是合理、經濟、科學、安全的輸血方法，比如對于Rh(D)陰性、血源緊張及經濟困難的患者而言無疑是一種安全、經濟的治療方法[3]。

1 資料與方法

1.1一般資料 通過目的抽樣的方式選擇江西省婦幼保健院2015年1月至2018年7月收治的Rh(D)陰性妊娠晚期的孕婦88例進行研究。納入標準：血常規正常，滿足血紅蛋白(Hb)>100 g/L，血細胞比容(Hct)>0.33，血小板(PLT)>100×109/L；凝血功能正常，凝血酶原時間正常(美國血液銀行協會標準)；無其他合并癥，如：心、肺、肝、腎等嚴重疾病，血糖和血壓在正常范圍內；無合并感染性疾病；知情且自愿進行產前貯血，并由本人或家屬簽署《自體輸血知情同意書》。

1.2采集及貯存方法 所有孕婦在獲得知情同意后，初產婦于預產期前7～10 d采血，經產婦滿38周進行采血，兩次采血間隔7 d。核對孕婦信息后，對孕婦行心電監護、胎心監護、低流量吸氧，于清潔環境下由專業人員嚴格遵循無菌操作進行全血采集，每次采集外周血200 mL。采血過程囑孕婦間斷做握拳、松拳動作，以保持血流暢通，同時密切觀察孕婦血壓、脈搏、血氧飽和度、胎心音變化。一般孕婦采血1次(200 mL)，對于分娩預計出血較大的孕婦進行2次采血(400 mL)，如：擇期剖宮產、多胎、前置胎盤、產后出血史、合并子宮肌瘤等。采集完成后在血袋上注明孕婦的姓名、血型、日期、身份證號碼等信息，標明“自體輸血”儲存于4 ℃的專業儲血冰箱中。采集在5 min內完成。

1.3試驗器材 三聯采血袋(16號針頭，上海輸血技術有限公司)，GZR-Ⅱ型自動高頻熱合機(蘇州市醫用儀器廠)，CZK-IC型微電腦采液控制器(蘇州市醫用儀器廠)，MBR-304D血液保存箱(日本三洋公司)。

1.4觀察指標 (1)于采血前及采血后3 d、回輸前及回輸后3 d分別抽取研究對象靜脈血進行血常規檢測，記錄Hb、Hct、PLT水平；(2)記錄采血及回輸過程中孕婦不良反應及胎心監護情況;(3)記錄分娩方式，新生兒采用Apgar評分法評估身體狀況，包括心率、皮膚顏色、呼吸、肌張力、反射5個項目。

2 結 果

2.1孕婦一般資料及采血情況 共納入88例Rh(D)陰性血妊娠晚期孕婦進行研究，且88例孕婦均順利采血，73例孕婦采集1次血液(200 mL),15例孕婦采集2次血液(400 mL),采血過程無孕婦出現嚴重不適，2例孕婦出現輕微頭暈，均在休息后自行恢復；1例孕婦主訴口干。孕婦一般資料特征及采血情況見表1。

表1 產婦基本情況(n=88)

2.2采血前后血常規指標觀察 88例Rh(D)陰性孕婦產前預存式采血后Hb、Hct、PLT水平均有輕微下降，但與采血前比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 Rh(D)陰性孕婦采血前后3 d血常規指標水平比較

2.3回輸前后血常規指標觀察 25例Rh(D)陰性孕婦進行了自體血回輸，無異體輸血，回輸后Hb、Hct、PLT水平與回輸前比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

2.4新生兒結局 分娩方式57例順產，剖宮產31例。新生兒情況良好，Apgar評分平均為(9.86±0.41)分，10分者70例占79.55%，新生兒心率大于100 次/分，呼吸規律，皮膚顏色粉紅色，肌張力和中樞反射均正常。8例評分為9分，主要原因為皮膚顏色不紅潤，2例評分為8分原因為皮膚顏色不紅潤合并呼吸功能較差，見表4。

表3 Rh(D)陰性孕婦自體血回輸前后血常規指標水平比較

表4 新生兒基本情況(n=88)

3 討 論

產后出血是我國孕產婦死亡的首要原因，而孕產婦死亡率又是衡量國家和地區經濟、醫療水平的關鍵指標[4-5]。輸血治療已成為搶救產后出血患者的重要措施，包括了自體輸血和異體輸血兩種方式。Rh(D)陰性孕婦由于其血型的特殊性和稀有性，血站Rh(D)陰性血儲備量少、價格高，在臨床上對此類患者救治時常常存在用血困難的情況[6]。除此之外異體輸血還存在引發輸血反應、傳染性疾病、創面愈合延遲等風險[7]。因此對Rh(D)陰性孕婦而言，預存式自體輸血是一種有效可行的方法。

國外有研究表明自體輸血對Rh(D)陰性孕婦是安全且有效的，不會對孕婦及新生兒的安全造成影響[8]。日本一項314例孕婦預存式自體輸血研究，指出孕婦可以耐受累積800 mL的預存式采血，且采血過程中僅有1.4%的孕婦出現迷走神經興奮反應，在停止采血并臥床休息后均自行恢復，表明預存式自體輸血在孕婦群里中是安全可行的[9]。

在本次對88例Rh(D)陰性孕婦的研究中，在預產期前1～3周對孕婦進行全血采集，其中73例孕婦采集1次血液(200 mL)，15例孕婦采集2次血液(400 mL)。在采血過程胎心監護均無異常情況，提示預存式采血對胎兒是安全的。國外多項研究也證實了，400 mL以內的采血不會影響胎盤血液供應[10-11]。KRUSKALL等[12]認為妊娠末期由于母體血容量及紅細胞增多等生理變化，Hct正常的孕婦可以耐受失血量1 000～1 500 mL，同時不會對胎兒造成不良影響，證實了其安全性。NARESE等[13]研究表明自體儲血為孕婦首次獻血，易發生各種生理和心理反應，但只要與孕婦耐心溝通和交流，孕婦和胎兒采血前后生命體征無變化。本次研究中采血過程中無孕婦出現嚴重不適，僅有2例孕婦伴輕微頭暈，1例孕婦主訴有口干的感覺，表明此采血量的預存式采血孕婦多可耐受，無不良反應發生。于采血后3 d再次抽血進行血常規檢查，比較采血前后孕婦的血液指標變化情況，發現88例Rh(D)陰性孕婦產前預存式采血后Hb、Hct、PLT水平均有輕微下降，但與采血前比較，差異無統計學意義(P>0.05)，提示產前適量預存式采血對孕婦的血液指標無影響。

在分娩過程中及分娩后共有25例孕婦進行了血液回輸，均為自體血，無異體輸血。輸血過程中無孕婦發生輸血反應(溶血、寒戰、高熱等)，輸血前后Hb、Hct、PLT水平變化差異無統計學意義(P>0.05)。有研究認為，為滿足急救的需要，預存式自體備血應該在400～600 mL以上[14]。但本次研究中由于研究對象為妊娠晚期孕婦，出于安全考慮，采血均未超過400 mL，在實際分娩過程中也證實可以滿足急救需要。新生兒情況普遍良好，Apgar平均得分為(9.86±0.41)分，其中有8例評分為9分，主要原因為皮膚顏色不紅潤；2例評分為8分，主要原因為皮膚顏色不紅潤合并呼吸不規律。表明妊娠晚期進行預存式自體輸血對新生兒無不良影響，且孕婦的剖宮產率為35.23%，與文獻報道我國的評價剖宮產率34.90%接近[15]。與此同時，在臨床護理工作中，由于Rh(D)陰性孕婦的特殊性，應積極對其進行健康教育，做到專人管理，督促產檢，定期篩查孕婦的抗D抗體濃度。孕婦體內Rh抗體濃度價效高低與胎兒的溶血程度密切關系，應密切監測，必要時進行Rh免疫球蛋白(RhIg)干預或血漿置換[16]。同時定期進行B超檢查，了解胎兒成熟度，分娩前選擇恰當分娩方式，最大程度減少產中及產后出血量。

綜上所述，通過88例Rh(D)陰性孕婦的研究分析發現，預存式自體輸血是安全可行的，自體輸血不需要進行交叉配血試驗，不存在異體輸血所導致的過敏反應及免疫問題；同時可以有效緩解臨床用血緊張的現狀，尤其對稀有血型患者更甚。符合國家《臨床輸血技術規范》對Rh(D)陰性和其他稀有血型應當積極自體輸血、同型輸血或配合性輸血的原則[17-18]。因此針對Rh(D)陰性孕婦，儲存式自體輸血值得在臨床積極推廣此方法，根據孕婦具體情況評估并進行合理的備血。