三角韌帶修復與下脛腓聯合螺釘固定治療三角韌帶損傷的旋后外旋型Ⅳ度踝關節(jié)骨折的近期療效觀察

黃培鎮(zhèn),董 航,蔡群斌,鄭曉輝,黃學員,姜自偉

(1.廣州中醫(yī)藥大學，廣州 510006；2.廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院一骨科,廣州 510410)

踝關節(jié)骨折是創(chuàng)傷骨科常見的骨折之一。臨床上根據Lauge-Hansen分型旋后外旋型損傷最多，約占踝關節(jié)骨折50%以上，旋后外旋型Ⅳ度損傷包括內踝骨折及三角韌帶損傷兩種亞型。對于內踝骨折，一致同意采用切開復位內固定治療，而對于三角韌帶損傷的亞型，如何重新恢復踝穴的匹配，目前爭議較大。有學者在常規(guī)固定外踝骨折后，使用下脛腓聯合螺釘穩(wěn)定踝穴；也有學者采用修復三角韌帶的方法來獲得踝穴的匹配。本文探討三角韌帶修復與下脛腓聯合螺釘固定治療三角韌帶損傷的旋后外旋型Ⅳ度踝關節(jié)骨折的近期療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2010年8月至2016年12月收治的三角韌帶損傷的旋后外旋型Ⅳ度踝關節(jié)骨折患者32例為研究對象，分為三角韌帶修復組和下脛腓聯合螺釘固定組。下脛腓聯合螺釘固定組：男10例，女7例，年齡22～62歲，平均(35.7±12.6)歲;左側8例，右側9例;致傷原因：交通事故傷5例，摔傷12例;受傷至手術時間2～7 d，平均(4.4±2.5) d。三角韌帶修復組：男9例，女6例,年齡18～68歲，平均(36.7±16.5)歲;左側7例，右側8例;致傷原因：交通傷4例，摔傷11例;受傷至手術時間2～6 d，平均(4.5±2.2)d。納入標準:(1)根據受傷時或術前麻醉下影像學表現及外旋應力試驗下內踝間隙增寬大于5 mm，診斷為三角韌帶損傷的旋后外旋型Ⅳ度；(2)年齡大于或等于18歲。排除標準：(1)陳舊踝關節(jié)骨折；(2)開放性骨折；(3)合并其他部位損傷；(4)病理性骨折。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1手術方法 所有患者均采用椎管內麻醉聯合神經阻滯麻醉。下脛腓聯合螺釘固定組：首先采用踝關節(jié)后外側入路，根據AO原則對外踝骨折復位內固定，后踝骨折塊超過關節(jié)面20%患者，用空心釘加墊片固定。通過C臂透視和外旋應力試驗確認內踝間隙增寬大于5 mm，距骨傾斜，踝關節(jié)存在不穩(wěn)定后，將踝關節(jié)放置于中立位，用點狀復位鉗鉗夾下脛腓聯合，選取下脛腓聯合上方2～4 cm處經腓骨向脛骨，由后向前傾斜約30°，置入1枚下脛腓聯合螺釘。三角韌帶修復組：先采用內側入路，探查三角韌帶損傷情況，深層斷裂者，如在內踝附著點撕脫，則將錨釘置于內踝后丘處，縫合固定三角韌帶；如斷裂在體部或距骨附著點處，將帶線錨釘置于距骨深層韌帶起點處，然后在內踝后丘處鉆孔，將帶線錨釘尾部一對縫線用褥式縫合法縫合韌帶，另一對縫線由內踝骨隧道穿出。縫合線均暫不打結。接著同樣用鋼板螺釘固定外踝及后踝，再將錨釘縫線打結固定。最后三角韌帶淺層直接進行縫合修復。典型病例：病例1，三角韌帶修復，男，56歲，左踝關節(jié)骨折(旋后外旋型Ⅳ度)，見圖1；病例2，下脛腓聯合螺釘固定，男，54歲，右踝關節(jié)骨折(旋后外旋型Ⅳ度),見圖2。

A：傷后左踝正側位;B： 術后左踝正側位

圖1三角韌帶修復組典型病例X線片

A：傷后右踝關節(jié)正側位;B：術后右踝關節(jié)正側位

圖2下脛腓聯合螺釘固定組典型病例X線片

1.2.2術后處理 術后兩組患者均采用短腿石膏托固定踝關節(jié)4周，三角韌帶修復組4 周后開始逐漸負重功能鍛煉，下脛腓聯合螺釘固定組術后進行踝關節(jié)無負重的屈伸鍛煉，8周后取出下脛腓聯合螺釘，開始逐漸負重鍛煉。兩組患者8～12 周后根據骨折愈合情況開始完全負重功能鍛煉。

1.2.3療效評價 記錄兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況。根據術前術后踝關節(jié)正側位，測量內側關節(jié)間隙(medial clear space，MCS)、下脛腓關節(jié)間隙(tibiofibular clear space，TFCS)、脛腓骨重疊(tibiofibular overlap，TFO)。末次隨訪時，采用美國矯形足踝協會(AOFAS)評分標準，評價踝關節(jié)功能恢復情況。

2 結 果

三角韌帶修復組手術時間為(82.0±8.1)min，下脛腓聯合螺釘固定組為(76.5±11.1)min，差異無統(tǒng)計學意義(t=1.042，P=0.255)。所有患者均未出現術口感染。兩組患者隨訪時間13～18個月，平均14個月。下脛腓聯合螺釘固定組1例患者因術后出現復位位置不佳需要重新手術治療，另有1例出現下脛腓聯合螺釘斷裂，但并無不適癥狀。兩組患者骨折均順利愈合，三角韌帶修復組骨折愈合時間(10.6±2.5)個月，下脛腓聯合螺釘固定組(10.2±3.0)個月，差異無統(tǒng)計學意義(t=1.044，P=0.172)。兩組病例沒有出現踝關節(jié)炎。末次隨訪時，兩組患者MCS、TFCS、TFO及AOFAS評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者末次隨訪時踝關節(jié)功能評分及影像學測量指標比較

3 討 論

踝關節(jié)骨折目前臨床上常根據Lauge-Hansen分型進行分類，分為旋后外旋型、旋后內收型、旋前外展型、旋前外旋型及垂直壓縮型。其中旋后外旋型骨折最多見，此類型骨折包含4度損傷，Ⅰ度為下脛腓前聯合韌帶損傷、Ⅱ度為外踝骨折或外側副韌帶損傷、Ⅲ度為后踝骨折或下脛腓后聯合韌帶損傷、Ⅳ度為內踝骨折或三角韌帶損傷。當Ⅳ度損傷為內踝骨折時，通過常規(guī)X線片檢查即可診斷，但當Ⅳ度損傷為三角韌帶時，則容易出現漏診。由于踝關節(jié)是高度適配的鉸鏈式關節(jié)，通常認為外側復合體(外踝及外側副韌帶)、中間復合體(下脛腓聯合韌帶、骨間膜)、內側復合體(內踝及三角韌帶)三者中有二者保持完整時，踝關節(jié)的穩(wěn)定性仍然存在[1]，故Ⅱ度損傷多數患者可行保守治療。Ⅳ度損傷時，3個復合體穩(wěn)定結構均遭破壞，踝關節(jié)極不穩(wěn)定，則需要手術修復。因此，對于旋后外旋型Ⅳ度出現三角韌帶損傷時，及時準確地做出判斷尤為關鍵。目前的觀點認為術前在外旋應力下內踝間隙大于5 mm或重力應力位內踝間隙大于4 mm，距骨傾斜[2]，就認為屬于旋后外旋型Ⅳ度損傷。下脛腓間隙在前后位X線片上大于6 mm，脛腓重疊在前后位X線片上小于10 mm或在踝穴位X線片上小于1 mm，就認為下脛腓聯合不穩(wěn)定。

旋后外旋型Ⅳ度踝關節(jié)骨折為不穩(wěn)定型骨折，除外踝骨折、下脛腓前、后韌帶、橫韌帶斷裂或后踝撕脫骨折，部分可造成骨間韌帶撕裂，而最嚴重的是三角韌帶結構的損傷。三角韌帶淺層主要防止距骨過度外翻、外展，深層主要限制距骨外旋[3]。有實驗證明，外踝切除后，切斷三角韌帶淺層并向距骨施加一定側向應力，距骨外移程度與內側結構完整時差異無統(tǒng)計學意義(相差約2 mm)；但繼續(xù)破壞三角韌帶深層后，距骨外移可達4 mm，提示三角韌帶深層是限制距骨外移的主要結構[4]。BURN等[5]進行了足踝部的體外力學試驗，首先完全切斷下脛腓聯合韌帶，發(fā)現僅輕微增寬，脛距關節(jié)接觸面積及峰值壓力均無明顯變化，進一步切斷三角韌帶后，出現明顯增寬，脛距關節(jié)接觸面積減少39%，峰值壓力增加42%。接觸面積的減少，必然導致關節(jié)早期的退行性改變。本組病例中，三角韌帶損傷患者下脛腓聯合均出現了明顯增寬，與生物力學的研究結果吻合。因此，旋后外旋型Ⅳ度踝關節(jié)骨折的治療原則是恢復踝關節(jié)的穩(wěn)定性。最常用的方法是先解剖復位固定外踝和(或)后踝骨折，再用下脛腓聯合螺釘恢復2個復合體的穩(wěn)定性[6]，下脛腓聯合螺釘固定后，踝穴獲得初步的穩(wěn)定，在獲得骨性結構穩(wěn)定的基礎上，三角韌帶大多能通過保守治療在原位瘢痕修復愈合[7]。雖然有很多報道顯示這種方法能讓患者獲得滿意的功能，但是固定下脛腓聯合螺釘也存在一些并發(fā)癥或不良反應的報道。(1)下脛腓聯合螺釘固定患者需要二次手術取出螺釘。(2)下脛腓聯合螺釘錯誤復位或螺釘位置不正確。CHERNEY等[8]在行下脛腓聯合螺釘固定后復查CT發(fā)現，與健側對比，44%的患者間隙存在過度加壓的情況。在既往的文獻報道中，下脛腓聯合螺釘存在錯誤復位或畸形愈合的比例高達22%～52%[9-10]。MILLER等[11]報道置入下脛腓聯合螺釘后，患者的踝關節(jié)活動度較健側明顯減少，但在取出后踝關節(jié)活動度及功能評分均獲得改善。因為下脛腓聯合螺釘可能改變正常踝關節(jié)的生物力學結構和腓骨的生理活動，甚至可能引起退行性的改變。本組病例中雖然術中反復透視螺釘位置，仍有1例患者出現下脛腓聯合螺釘復位不佳而需要二次手術調整。(3)非手術修復的三角韌帶，抗張力強度差，易松弛，部分患者可能出現踝關節(jié)內側疼痛或行走不穩(wěn)乃至“打軟腿”現象[4]；另外，不修復內側副韌帶會破壞患者的本體感覺，進而導致踝部慢性不穩(wěn)定的發(fā)生率增加[12]。在置入下脛腓聯合螺釘需要注意幾個方面：(1)在踝關節(jié)背伸90°時用大巾鉗復位下脛腓聯合螺釘，這樣可以避免過度加壓引起的踝穴變窄，進而影響踝關節(jié)背伸；(2)置入的位置為踝關節(jié)水平上2～3 cm，方向為由后向前傾斜30°；(3)下脛腓聯合螺釘為位置螺釘，因而要避免使用加壓螺釘固定。

對三角韌帶損傷后是否需要一期修復仍存在爭議。贊成保守治療的學者[13]認為三角韌帶尤其是深層的解剖特點導致其修復困難，且在獲得骨折牢靠的固定時不修復三角韌帶也可獲得滿意的療效。因此，他們認為除非在三角韌帶嵌入踝關節(jié)內側間隙導致復位困難時才考慮切開探查。隨著對三角韌帶生物力學認識的加深及修復方法的逐漸成熟，越來越多報道傾向于手術修復三角韌帶。與下脛腓聯合螺釘固定相比，手術修復三角韌帶下脛腓復位好，不良復位率低，不受螺釘影響；無需二次手術取出螺釘；下地時間早，支具保護4周可逐漸負重行走。高怡加等[14]采取骨折切開復位內固定并錨釘修復內側三角韌帶的方法治療踝關節(jié)骨折合并三角韌帶斷裂及下脛腓損傷患者，獲得滿意療效。本組病例中三角韌帶修復組與下脛腓聯合螺釘固定組療效相當，兩組術后無論是踝穴匹配度還是功能評分，差異均無統(tǒng)計學意義。但是三角韌帶修復無二次取釘及斷釘等問題。

在修復三角韌帶時筆者總結以下幾點注意事項：(1)顯露時注意分清解剖結構，不要將脛后肌腱腱鞘或三角韌帶淺層當做三角韌帶深層來處理；(2)置入錨釘的位置和內踝骨隧道的位置需在三角韌帶深層起止點處進行重建，偏前或偏后都可能引起踝關節(jié)術后半脫位，造成術后踝關節(jié)活動度的減退甚至引起創(chuàng)傷性關節(jié)炎；(3)注意錨釘放置的角度和深度，避免釘頭露出關節(jié)面或錨釘松動移位，甚至出現脫出進入關節(jié)腔等并發(fā)癥；(4)由于三角韌帶呈橫行走向，并止于內踝后丘，顯露及操作空間狹小，因此手術時必須先外翻顯露三角韌帶深層，置入帶線錨釘并將線縫合修復后暫不打結，待固定外踝后，輕度內翻踝關節(jié)時打結收緊固定。

總之，應用三角韌帶修復和下脛腓聯合螺釘固定的方法治療三角韌帶損傷的旋后外旋型Ⅳ度踝關節(jié)骨折，均可取得滿意療效，術者可根據自己對手術方式的熟練程度合理選擇治療方式。