新生兒中早產兒視網膜病變患病情況分析

何俐瑩，岑 超，陶雪瑩，劉 婭

(重慶市婦幼保健院眼科 400001)

早產兒視網膜病變(retinopathy of prematurity，ROP)是一類發生于早產兒、低體質量兒的增生性視網膜病變，其特征為新生血管的局部生成導致牽拉性視網膜脫離、繼發性青光眼、并發性白內障，還可引起斜視、弱視等并發癥[1-3]。有學者于1942年首先將其報道為晶狀體后纖維增殖癥，1984年后該病正式命名為ROP。近年來，隨著新生兒重癥監護室(neonatal intensive care unit,NICU)醫療水平的逐漸提高，早產兒存活的概率大大提高，這也使得ROP的發病率相應上升。目前，在世界范圍內，ROP已成為兒童失明的主要致病原因之一，占6%～18%[4-5]。由于ROP致病因素復雜，其發病機制尚不清楚。前期研究表明，ROP的發生與新生兒的胎齡、低出生體質量、呼吸暫停等密切相關[6]，只有對早產兒適時規范的眼底檢查，做到早發現、早治療，才是減少該病致盲的主要方法。

本研究選擇2014年10月至2017年3月于本院出生的胎齡小于或等于37周，或出生體質量小于或等于2 000 g的新生兒進行回顧性分析，旨在探究ROP形成的相關因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2014年10月至2017年3月于本院出生的胎齡小于或等于37周，或出生體質量小于或等于2 000 g的新生兒764例，其中男420例，女344例，出生體質量880～3 900 g，胎齡25+6～37+1周。

1.2主要設備 RetCamⅢ嬰幼兒廣域眼底照相系統(美國 Clarity公司)；小兒開瞼器。

1.3方法

1.3.1篩查標準 所有新生兒的篩查均參照《全國兒童保健及0～6歲兒童殘疾工作規范及技術規范》和《中國早產兒視網膜病變篩查指南》。

1.3.2檢查方法 受檢嬰幼兒于檢查前1 h使用復方托吡卡胺眼液散瞳，每5分鐘1次，共4次。最后1次滴眼液后20 min進行檢查。檢查前半小時不進食、水，避免檢查過程中嘔吐引起窒息。調試好RetCamⅢ嬰幼兒廣域眼底照相系統焦距與亮度，用乙醇擦拭鏡頭。充分固定嬰幼兒頭部和軀干四肢。檢查者坐在嬰幼兒頭側，用鹽酸奧布卡因眼液滴入結膜囊內1～2滴，開瞼器撐開嬰幼兒眼瞼角膜表面涂氧氟沙星凝膠，檢查者將檢查鏡頭輕置于角膜表面，先右眼后左眼，依次檢查眼前段、后極部、視乳頭、黃斑、鼻側及顳側。拍攝視網膜照片，記錄、保存及打印結果。檢查完畢滴抗生素眼液。

2 結 果

2.1基本情況 764例均順利完成篩查，ROP 44例(5.76%)，其中男23例，女21例；胎齡27+3～36+5周，平均(30.98±2.51)周，出生體質量1 040～2 950 g，平均(1 596.47±507.90)g；ROP 1期29例，2期12例，3期3例，見表1。

2.2出生胎齡與ROP檢出率的關系 隨著出生胎齡的增加，ROP的檢出率呈明顯降低趨勢，差異有統計學意義(P<0.01)，見表2。

2.3出生體質量與ROP檢出率的關系 隨著出生體質量的增加，ROP的檢出率呈明顯降低趨勢，差異有統計學意義(P<0.01)，見表3。

表2 不同胎齡組ROP檢出情況

表3 不同出生體重組ROP檢出例數

3 討 論

ROP是造成兒童失明的重要原因之一，占兒童盲的6%～18%，對兒童的生活及其家庭造成巨大影響。隨著NICU技術的不斷提高，低體質量早產兒的存活率也逐年增加，但與此同時ROP發病率卻在不斷上升，世界衛生組織“視覺2020行動”已將該疾病列為高收入國家兒童防盲治盲的主要目標之一[7-11]。ROP的確切發病機制仍未闡明，目前的研究表明新生血管的形成是ROP的主要因素。視網膜血管化開始于胚胎16周時，視網膜血管從視盤開始向赤道部生長，在孕32周(8個月)時到達鼻側視網膜鋸齒緣。足月時，視網膜血管生長至顳側視網膜鋸齒緣，最終視網膜血管化。如果早產，嬰兒周邊視網膜尚未完全血管化，周邊視網膜無血管區存在原始梭形細胞。原始梭形細胞是視網膜毛細血管前身。此細胞在子宮腔低氧環境中，可以增殖形成條索狀，進一步管狀化形成毛細血管。一直以來出生胎齡、出生體質量、長時間吸氧、PaO2的波動等因素均被認為是ROP發生的高危因素。ROP的易感性隨著出生時視網膜無血管區范圍的增加而增加。早產兒的出生體質量越低，胎齡越小，視網膜無血管區范圍就會越大，視網膜在缺氧條件下產生血管生長因子，刺激新生血管生長形成ROP，從而導致出生體質量越低，胎齡越小，ROP發生率越高[12-13]。本研究表明在出生體質量小于1 500 g組，ROP 26例，發病率為30.95%，遠高于其他組。證實了出生體質量越低，ROP的發生率越高。本研究結果同時也顯示胎齡越小，ROP的發生率越高。在胎齡小于28周的5例早產兒中，2例為ROP患者，發病率高達40%，遠高于其他胎齡組，可見小胎齡是發生ROP的高危因素之一。目前各國ROP篩查范圍差異較大，由于圍生醫學的水平較高，發達國家篩查范圍普遍較窄[14-15]。絕大多數國家的主要篩查標準同時考慮到出生胎齡和出生體質量。同時，篩查范圍較窄的國家多數設立了次要篩查標準，對有臨床高危因素的早產兒篩查指針適當擴大。從國內報道的閾值ROP分布情況看，大胎齡、高體質量早產兒仍有發生。2004年頒布的《早產兒治療用氧和視網膜病變防治指南》中只對胎齡小于32周，出生體質量小于2 000 g的新生兒進行篩查，容易漏診。2014年中華醫學會眼科學分會眼底病學組頒布了《中國早產兒視網膜病變篩查指南》，新指南將篩查范圍確定為出生胎齡小于或等于34周的早產兒和出生體質量小于或等于2 000 g的新生兒，同時篩查標準加上了對患有嚴重疾病史或有明確較長時間吸氧史，兒科醫生認為比較高危的患兒可適當擴大篩查范圍。可見吸氧情況與ROP的密切相關性。隨著近年來新生兒眼病篩查的普及，發現出生胎齡在34～37周伴有高危因素的患兒也可能患有ROP。因此本研究中篩查標準范圍確定為出生胎齡小于或等于37周的早產兒，或出生體質量小于或等于2 000 g的新生兒。本研究在出生胎齡34～37周組533例，ROP 7例，檢出率1.31%，出生體質量在2 000～<2 500 g組186例，ROP 4例，檢出率2.15%；出生體質量在2 500～<3 000 g組230例，ROP 4例，檢出率1.74%。此患病率高于新生兒聽力篩查和新生兒疾病篩查的患病率，證實了胎齡在34～37周伴有高危因素的患兒亦有患ROP的可能性。在各種高危因素中，吸氧、出生低體質量兒、早產是誘發ROP發病的最重要的因素。出生胎齡34～37周的早產兒，鼻側的視網膜血管發育完全，顳側的視網膜血管未能完全發育。不成熟的視網膜對高氧環境很敏感，供氧時間、濃度和壓力等都會影響顳側視網膜血管發育。因此在本研究中，出生胎齡34～37周的533例新生兒亦有7例患兒發生ROP，均為1期病變，程度最輕。進一步論證了新生兒伴有高危因素需要進行眼病篩查的重要性，更大程度減少漏診的可能性。筆者認為在早產兒胎齡的選擇上，對胎齡小于或等于37周的早產兒進行眼底篩查是很有必要的。這一階段發生ROP 1期病變會不會對遠期視力發育造成影響還需要進一步研究。

各地報道由于篩查范圍差異較大，ROP發病率不同，歐洲國家報道其患病率為10%～34%，中國臺灣患病率為19.79%[12]。本次篩查ROP的發病率為5.76%，與之前國內其他醫院報道的發病率相比偏低，其差異主要與本研究統計的年限，尤其是篩選早產兒的胎齡標準等不同相關。同時本試驗仍存在一定不足之處，對于ROP發生的高危因素中，只研究了出生胎齡和出生體質量與ROP發病的相關性，其他相關因素未做研究導致該試驗存在局限性。本次篩查病例數量較少，時間較短，需要在今后的工作中積累更多的臨床資料對ROP的發病因素做進一步研究。目前ROP防治的目標有兩方面：(1)降低發病率，主要措施是預防早產，減少小胎齡、低體質量新生兒的出生率；(2)降低致盲率，主要措施是早期診斷、早期治療。雖然預防是最理想的目標，但現階段不能完全消除，有一部分因為特殊原因早產，只有通過對早產兒和高危兒早期診斷和早期治療來降低致盲率。早篩查、早發現、早治療是防治ROP最好的方法，我國的ROP篩查、治療工作起步較晚[16]。但通過媒體的不斷宣教，家長的配合，醫師整體防治水平的提高，ROP篩查系統的建立及完善，ROP的致盲率將逐步降低。