重癥顱內(nèi)創(chuàng)傷患者早期康復(fù)治療的臨床療效

劉 進(jìn)，張 雷，蔣 疊

(成飛醫(yī)院神經(jīng)外科，成都 610031)

顱內(nèi)創(chuàng)傷是頭部受到重?fù)舳鸬膿p傷[1]。一些輕的顱內(nèi)創(chuàng)傷患者手術(shù)治療后病情大多可趨平穩(wěn)，功能逐漸恢復(fù)。但對(duì)于重癥顱內(nèi)創(chuàng)傷的患者，可能會(huì)留下不同程度的神經(jīng)功能缺損。而且，手術(shù)過(guò)程也可能導(dǎo)致部分腦細(xì)胞損傷，進(jìn)而引起患者多方面的功能障礙，包括感覺(jué)、肢體運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言和認(rèn)知等[2-3]，導(dǎo)致患者生活自理能力降低，嚴(yán)重影響患者及其家庭的生活質(zhì)量。康復(fù)訓(xùn)練是促進(jìn)腦細(xì)胞重組和功能代償，軸突發(fā)芽，形成新的神經(jīng)細(xì)胞，以使患者的肢體功能得到恢復(fù)的有效方法[3-4]。隨著康復(fù)治療的發(fā)展，臨床對(duì)早期康復(fù)的認(rèn)識(shí)逐漸加深。早期康復(fù)治療已成為提高重癥顱內(nèi)創(chuàng)傷患者手術(shù)預(yù)后的重要手段之一[5]。近年來(lái)，本院對(duì)重癥顱內(nèi)創(chuàng)傷患者開(kāi)展術(shù)后早期康復(fù)治療，取得了良好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2011年6月至2017年1月在本院治療的重癥顱內(nèi)創(chuàng)傷患者350例為研究對(duì)象，根據(jù)其是否進(jìn)行早期康復(fù)治療將其分為早期康復(fù)組(220例)和對(duì)照組(130例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為重癥顱內(nèi)創(chuàng)傷并行常規(guī)顱腦手術(shù)；生命體征相對(duì)穩(wěn)定。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重的多發(fā)傷和(或)復(fù)合傷；合并有嚴(yán)重心臟病；嚴(yán)重肝腎功能損害。兩組患者在性別、年齡、呼吸機(jī)輔助情況及顱內(nèi)創(chuàng)傷類型方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2方法 早期康復(fù)組：成立早期康復(fù)小組，由主管醫(yī)生、康復(fù)治療師和護(hù)理人員組成。早期康復(fù)小組于患者入院第1天對(duì)病情進(jìn)行評(píng)估，主管醫(yī)生、康復(fù)治療師和護(hù)理人員根據(jù)患者的病情制定康復(fù)治療方案，并于患者術(shù)后生理狀態(tài)穩(wěn)定后立即開(kāi)展康復(fù)訓(xùn)練。當(dāng)患者尚處于昏迷狀態(tài)時(shí)，主要采取物理治療和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)：定時(shí)拍打胸背，幫助體位排痰和吸痰；定時(shí)變換體位，采用按摩、針灸等手段被動(dòng)運(yùn)動(dòng)患者的頭、頸、軀干和四肢。當(dāng)患者清醒后，除物理治療外，加強(qiáng)對(duì)患者的心理輔導(dǎo)和神經(jīng)肌電刺激。鼓勵(lì)患者循序漸進(jìn)地進(jìn)行抗阻力鍛煉。從床邊活動(dòng)逐步過(guò)渡到步行訓(xùn)練，再到吞咽訓(xùn)練、發(fā)音訓(xùn)練，以及其他基本生活能力的訓(xùn)練。康復(fù)治療以每天1次為宜，早期康復(fù)訓(xùn)練時(shí)間開(kāi)始時(shí)以5分鐘/次為宜，逐漸增加至10、15、20分鐘/次。每24小時(shí)對(duì)患者的訓(xùn)練情況進(jìn)行重新評(píng)估，并制定進(jìn)一步的訓(xùn)練方案。監(jiān)測(cè)患者的心率、血壓和血氧飽和度，當(dāng)出現(xiàn)心率增加超過(guò)平臥時(shí)1/3，或血壓上升超過(guò)平臥時(shí)的1/5，或血氧飽和度低于90%時(shí)，適當(dāng)減少康復(fù)訓(xùn)練時(shí)間和次數(shù)，或暫?？祻?fù)訓(xùn)練[6]。對(duì)照組：主要采用定時(shí)拍打胸背，幫助體位排痰和吸痰，定時(shí)變換體位等。兩組患者術(shù)后觀察生命體征，給予心電監(jiān)護(hù)、腦神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)等支持治療，以及術(shù)后并發(fā)癥(顱內(nèi)出血和顱內(nèi)高壓等)發(fā)生情況，并給予對(duì)癥處理。

1.3觀察指標(biāo) 分別于手術(shù)后1、2周評(píng)估兩組患者的治療效果和不良反應(yīng)：采用昏迷量表(glasgowcoma scale,GCS)評(píng)估兩組患者顱內(nèi)創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度，Barthel指數(shù)評(píng)定量表評(píng)估其基本生活能力[7]。Barthel指數(shù)：總分100分；<20分表示生活完全不能自理；20～<40分表示生活不能自理，需要很大幫助；40～60分表示生活不能自理，需要幫助；>60分表示生活基本能夠自理。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者GCS評(píng)分情況 兩組患者均順利完成手術(shù)，無(wú)圍術(shù)期死亡。兩組患者治療前GCS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后1周，早期康復(fù)組患者GCS評(píng)分(11.3±2.6)分，較治療前明顯增加，且明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；對(duì)照組GCS評(píng)分雖然高于治療前，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后2周，兩組患者GCS評(píng)分均較治療前明顯增加，且早期康復(fù)組增加更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者GCS評(píng)分情況分)

*：P<0.05，與治療前比較；#：P<0.05，與對(duì)照組比較

2.2兩組患者生活自理能力恢復(fù)情況 治療前，兩組患者Barthel指數(shù)評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后1周，兩組患者Barthel指數(shù)評(píng)分均較治療前明顯增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后2周，兩組患者Barthel指數(shù)評(píng)分均較治療前明顯增加，且早期康復(fù)組增加更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者Barthel指數(shù)評(píng)分情況分)

*：P<0.05，與治療前比較；#：P<0.05，與對(duì)照組比較

術(shù)后2周，早期康復(fù)組有31例(14.1%)患者Barthel指數(shù)評(píng)分高于60分，基本恢復(fù)生活自理能力；而對(duì)照組中無(wú)患者基本恢復(fù)生活自理能力，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者生活自理能力恢復(fù)情況

2.3早期康復(fù)組患者康復(fù)治療期間不良反應(yīng)情況 早期康復(fù)組中2例患者在康復(fù)訓(xùn)練中出現(xiàn)心率加快，予臥床休息后緩解，其余患者未出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)。

3 討 論

顱內(nèi)創(chuàng)傷是腦外科常見(jiàn)的急癥之一，雖然手術(shù)治療能夠及時(shí)挽救患者的生命，但對(duì)于一些重癥顱內(nèi)創(chuàng)傷的患者如果不及時(shí)開(kāi)展早期康復(fù)訓(xùn)練，可能會(huì)面臨終身的殘疾，嚴(yán)重影響患者術(shù)后生活質(zhì)量[8]。早期康復(fù)治療的概念是在患者生理狀態(tài)穩(wěn)定后立即開(kāi)始實(shí)施的康復(fù)治療，無(wú)論患者的呼吸機(jī)是否撤除或者是否已轉(zhuǎn)出ICU。其目的是為了最大程度的恢復(fù)和提高患者的生理功能和生活自理能力，降低后遺癥的發(fā)生，增強(qiáng)患者的自信心，盡早恢復(fù)獨(dú)立生活能力[9]。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1周早期康復(fù)組患者GCS評(píng)分較治療前明顯增加，且明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，而對(duì)照組GCS評(píng)分治療前后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后2周，兩組患者GCS評(píng)分均較治療前明顯增加，早期康復(fù)組增加更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后，兩組Barthel指數(shù)評(píng)分均較治療前明顯增加，且術(shù)后2周早期康復(fù)組的Barthel指數(shù)評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。以上結(jié)果說(shuō)明對(duì)于重癥顱內(nèi)創(chuàng)傷患者，手術(shù)后盡早開(kāi)展康復(fù)治療有利于改善顱腦損傷術(shù)后患者顱腦損傷程度，提高患者的臨床預(yù)后，盡早恢復(fù)患者的基本生活能力。既往研究顯示[10]，通過(guò)早期的、反復(fù)的康復(fù)訓(xùn)練，有利于神經(jīng)細(xì)胞建立和形成新的網(wǎng)絡(luò)，進(jìn)而提高患側(cè)肢體的功能恢復(fù)。因此，顱內(nèi)創(chuàng)傷患者生命體征穩(wěn)定后，盡早開(kāi)展康復(fù)訓(xùn)練對(duì)恢復(fù)肢體功能具有重要意義。既往研究結(jié)果也顯示[11]，對(duì)于顱腦損傷患者，手術(shù)后開(kāi)展早期康復(fù)訓(xùn)練能夠盡早恢復(fù)患者生活自理能力，與本研究結(jié)果一致。

英國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)建議[12],對(duì)顱腦損傷患者從發(fā)病的第1天起就進(jìn)行病情評(píng)估，并制訂急性期康復(fù)計(jì)劃，于手術(shù)后患者生理指標(biāo)穩(wěn)定后立即開(kāi)展康復(fù)干預(yù)治療。目前，國(guó)內(nèi)有報(bào)道主張顱腦手術(shù)后48～72 h開(kāi)展早期康復(fù)訓(xùn)練[13]，但也有研究者提議于手術(shù)后第1天開(kāi)始康復(fù)訓(xùn)練。本研究中于患者入院第1天對(duì)病情進(jìn)行評(píng)估，制訂康復(fù)治療方案，在患者術(shù)后生命體征趨于穩(wěn)定后立即開(kāi)展康復(fù)訓(xùn)練。術(shù)后2周，早期康復(fù)組31例(14.1%)患者Barthel指數(shù)評(píng)分高于60分，基本恢復(fù)生活自理能力，而對(duì)照組中無(wú)患者基本恢復(fù)生活自理能力。另外，早期康復(fù)組中2例患者在康復(fù)訓(xùn)練中出現(xiàn)心率加快，予臥床休息后緩解，其余患者未出現(xiàn)不良反應(yīng)。說(shuō)明術(shù)后生理狀態(tài)穩(wěn)定后立即開(kāi)展康復(fù)訓(xùn)練是可行的和安全的，而且有利于患者恢復(fù)生活自理能力。

本研究尚有一些不足之處，其為回顧性分析，對(duì)患者觀察時(shí)間較短，這些可能影響結(jié)果的可信度。在今后條件允許的情況下，盡可能開(kāi)展前瞻性多中心的臨床研究，進(jìn)一步完善試驗(yàn)設(shè)計(jì)。

綜上所述，早期康復(fù)治療能夠促進(jìn)顱內(nèi)創(chuàng)傷患者術(shù)后神經(jīng)功能的恢復(fù)，提高其生活自理能力，是重癥顱內(nèi)創(chuàng)傷患者術(shù)后康復(fù)治療安全有效的途徑。