類風濕關節炎急性期不同中醫證候患者人口學特征和病情特點分析

嚴 瑾，錢春艷

(重慶醫科大學附屬第一醫院中西醫結合科 400016)

類風濕關節炎(rheumatoid arthritis，RA)是一種以對稱性、反復性、進行性累及周圍關節并以滑膜關節慢性炎癥病變為主要表現的多系統性自身免疫性疾病，其發病率在0.5%～0.1%，在我國是一種比較常見的疾病，致殘率較高。RA在中醫上屬于“痹病”的范疇，早在我國古代就有這一方面的記載而且在治療上也具有多層次、不良反應小等優勢，并取得了一定的進展[1-5]。但是由于RA在中醫中缺乏規范化研究，且證候分類繁雜，重復性也較差，致使對疾病活動度的影響缺少普遍認知。近年來，通過研究發現紅細胞沉降率(ESR)、C 反應蛋白(CRP)、類 風 濕 因 子 (RF)、抗環瓜氨酸肽抗體(CCP)和活動期血小板(PLT)等與RA的活動程度有一定關系[6-7]。因此，本研究借助這些實驗室指標去具體完善RA的中醫證候分析，利用類風濕關節炎患者病情評價(DAS 28等級)對患者進行分級，比較不同中醫證候之間的差別，研究中醫證候與疾病活動度的關系。

表1 不同中醫證候與患者性別、年齡、病程的關系

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2014年1月至2017年9月在本院住院治療的RA確診患者300例為研究對象，男93例，女207例，年齡40～68歲，平均(46.81±9.43)歲，病程17～50個月，平均(42.32±18.27)個月。西醫診斷標準：按2009年美國風濕病學會(ACR)/歐洲風濕病防治聯合會(EULAR)所修訂的診斷標準，得分總分6分以上即可診斷為RA[8-12]。中醫病癥診斷標準及證候診斷標準：中醫診斷辨證分型標準參考1994 年國家中醫藥管理局發布的《中醫病證診斷療效標準》《實用中醫風濕病學》《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[2]并結合臨床醫師經驗分為風濕痹阻證、痰淤痹阻證、濕熱痹阻證、氣血兩虛證、肝腎不足證[10-14]。納入標準：符合西醫RA和RA活動期的診斷標準。排除標準：(1)孕婦或者處于哺乳期;(2)重疊有其他風濕病，如嚴重膝骨關節炎、系統性紅斑狼瘡等;(3)患有心、肝、腦、腎和造血系統等其他嚴重性的原發性疾病;(4)精神疾患;(5)合并嚴重感染等并發癥。

1.2方法 對參與研究的患者分別進行性別、年齡、病程與證候的對比性研究，分別統計患者實驗室指標，再做證候與疾病和活動度的研究。比較指標統一由醫院檢驗科進行測量并記錄數據。實驗室檢驗指標：ESR、CRP、RF和CCP[3]。DAS28等級標準：參照評分高低將患者分為臨床緩解級、低活動度級、中等活動度級、高活動度級[4]。

2 結 果

2.1不同中醫證候與患者性別、年齡、病程的關系 不同性別RA患者中醫證候構成比差異有統計學意義(P<0.05)，不同性別RA患者不同中醫證候病程、年齡差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

2.2不同中醫證候RA患者關節壓疼數與關節腫脹數情況 不同中醫證候RA患者關節壓疼數和關節腫脹數差異有統計學差異(P<0.05)，關節壓疼數和關節腫脹數最多的為濕熱痹阻證，見表2。

表2 不同中醫證候RA患者關節壓疼數與關節腫脹數情況

表3 不同中醫證候RA患者實驗室指標比較

2.3不同中醫證候RA患者實驗室指標比較 不同中醫證候RA患者ESR、CRP、RF、CCP比較差異有統計學差異(P<0.05)，見表3。

2.4不同中醫證候RA患者DAS28等級比較 不同中醫征候的DAS28等級比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 不同中醫證候RA患者DAS28等級比較

3 討 論

RA是一類以對稱性關節炎表現為主的自身免疫性疾病，大多數患者在出現臨床癥狀后會發生關節骨侵蝕，病情會繼續惡化發展，是導致人類喪失行動能力和致殘的原因之一[15]。在我國古代醫學文獻中無RA的病名記載，但與其臨床癥狀相似的中醫記載有“痹癥”。“痹癥”在我國古代又歸屬于“歷節”“頑痹”“骨痹”等范疇，并且在防治上也取得了一定的進步，具有優異的效果[16]。在中醫里辨證論治是關鍵，辨證的正確性也是治療的一個重點，在開處方上中醫講究方證相應[17]。中醫證候在RA中研究既是一個重點也是一個難點，探究不同證候患者人口學資料和病情分布特征，有助于中西醫相關理論和治療經驗的結合。

本研究發現，不同性別患者中醫證候構成差異明顯，其中RA女性患者多于男性，說明女性的發病率要高于男性，尤其是在濕熱痹阻證中，女性患者和男性患者相比幾乎多了3倍。風濕痹阻證和濕熱痹阻證的患者較年輕，而肝腎不足證和氣血兩虛證中患者年紀較大，可能與中老年人群年齡增加，代謝循環速度減慢，身體機能逐漸減弱有關，印證了中醫學中老年人多病多虛的觀點[18]。而病程方面，各證候之間有較大的差異。風濕痹阻證和濕熱痹阻證的病程較短，而其他3種證候的病程均較長，尤其是肝腎不足證的病程最長，可能由于患者病程越久，則會發生關節腫大及畸形的概率增加，并且會伴有畏懼寒冷等肝腎功能不足的癥狀加重，所以肝腎不足的病程也就越長[17-19]。

研究顯示，不同證候病患關節壓疼數和關節腫脹數差異明顯，說明RA患者中醫證候的判斷一定程度上表征了患者病情的嚴重程度。從統計數據來看，RA患者中風濕痹阻證的關節壓疼數最少，肝腎不足證、氣血兩虛證、痰淤痹阻證的關節壓疼數依次增多，最多的是濕熱痹阻證，與國內萬軍[15]的研究結果一致。而關節腫脹數按由少到多依次是氣血兩虛證、風濕痹阻證、肝腎不足證、痰淤痹阻證、濕熱痹阻證，與各證候關節壓疼數多少的順序基本相對，表明在患者關節腫脹數增多時關節壓疼數也相應增多，即患者關節腫脹常伴有關節壓疼[6-10]。在中醫上認為風濕痹阻證一般出現于痹癥的早期，一般發生游走性疼痛，固定的關節壓痛相對來說較少；而濕熱痹阻證和痰淤痹阻證多發生于疾病的活動期，在這一時期內機體濕熱，痰液停滯體內，與外界熱邪相兼，長期滯留在患者的關節內，從而導致患者關節腫脹、壓疼數增加[11,20]。

本研究發現，不同中醫證候的RA患者ESR、CRP、RF、CCP水平的差異較大。ESR作為炎癥急性期的一個反映指標，對于RA患者活動期影響有一定的參考意義。國內有學者提出，RA患者的活動期中血沉和血小板的計數有明顯的提升[8,18-20]。而本研究中也發現濕熱痹阻證的患者ESR指標最高，而風濕痹阻證最低。濕熱痹阻證患者CRP水平明顯高于其他4種證候，CRP在人機體發生感染或組織受到損傷時會大幅度上升，是急性炎癥的重要指標，并且CRP上升的程度一定程度上可以表明疾病活動度加劇惡化[9]。RF是臨床上最常用也是普及度最廣的檢測RA的實驗室指標，本研究結果顯示各證候的RF水平均高于正常參考值，從大到小依次為：濕熱痹阻證、風濕痹阻證、痰淤痹阻證、氣血兩虛證和肝腎不足證[13-16]。CCP水平最高的證候是肝腎不足證，其對中醫證候和RA疾病的具體影響值得進一步深入研究[17-20]。總體而言，RA患者中醫證候為濕熱痹阻證的患者各項指標水平普遍偏高，說明該類型患者病情一般較重。

研究還發現，各證候患者DAS28等級構成差異有統計學意義(P<0.05)，高等活動度級中數目最多的為濕熱痹阻證，在各中醫證候中除風濕痹阻證的中等活動度級占該證候的比例最高外，其余證候的活動度等級均以高等活動度級占比最多，可能與患者病情嚴重程度有關。不同證候RA患者DAS28等級的差異可能也與病情嚴重程度密切相關，但是具體原因尚無依據，值得進一步深入研究。

綜上所述，本研究探討了RA患者的中醫證候分布特點，表明證候分布頻率最為突出為濕熱痹阻證，在各個研究內容中均為典型，該證候可以代表性的反映活動期RA患者的炎性特點，提示疾病存在高活動度，而且濕熱痹阻證作為RA疾病高度活動期時的重要證候[12]，在中醫治療上起到一定的參考意義。