無創(chuàng)高頻通氣與經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣在早產(chǎn)兒呼吸衰竭中的療效對比

孔 螢，王 楊，戴立英，張 健

(1.安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科，合肥 230001；2.安徽省兒童醫(yī)院新生兒科，合肥 230051)

無創(chuàng)高頻通氣(nasal high-frequency ventilation,nHFV)是一種新型的呼吸支持模式，該模式通過經(jīng)鼻通氣管、面罩或鼻咽管將振蕩壓力波作用于肺部而發(fā)揮呼吸支持作用[1-2]。國外早在1998年已開始對此進(jìn)行應(yīng)用和研究[1]，近年來國內(nèi)也陸續(xù)有nHFV治療新生兒呼吸窘迫綜合征、濕肺、撤機(jī)后支持的研究。但應(yīng)用nHFV作為初始輔助呼吸模式來治療新生兒呼吸衰竭尤其是早產(chǎn)兒的報(bào)道少見。本研究應(yīng)用nHFV與經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣(nCPAP)初始治療呼吸衰竭患兒，評價(jià)其療效及安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年6月至2017年6月在安徽省兒童醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護(hù)治療病房住院確診為呼吸衰竭，同時(shí)需要無創(chuàng)通氣的早產(chǎn)兒共42例，采用隨機(jī)數(shù)字法將研究對象分為nHFV組和nCPAP組。診斷標(biāo)準(zhǔn)：所有患兒均為早產(chǎn)兒，符合《實(shí)用新生兒學(xué)》呼吸衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，表現(xiàn)三凹征、呻吟、中心性發(fā)紺、難治性的呼吸暫停或呼吸頻率大于60次/分，入院血?dú)夥治鎏崾狙醴謮?PaO2)<60 mm Hg和(或)二氧化碳分壓(PaCO2)>50 mm Hg，頭罩吸氧不能改善，需要無創(chuàng)輔助通氣；排除先天性心臟病、膈疝、腭裂等先天畸形，重度窒息，需氣管插管、機(jī)械通氣及入院24 h內(nèi)死亡的情況。nHFV組：男15例，女7例；胎齡28～32周，平均(30.3±2.1)周；體質(zhì)量1.28～1.96 kg，平均(1.62±0.34)kg；新生兒呼吸窘迫綜合征16例，呼吸暫停4例，新生兒吸入性肺炎2例。nCPAP組：男14例，女6例，胎齡28～34周，平均(31.2±2.4)周；體質(zhì)量1.43～2.25 kg，平均(1.84±0.41)kg；新生兒呼吸窘迫綜合征12例，呼吸暫停5例，新生兒吸入性肺炎3例。兩組病例的胎齡、出生體質(zhì)量、阿氏評分和肺表面活性物質(zhì)(PS)使用等情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患兒家長書面知情同意。

1.2方法 nHFV組的無創(chuàng)呼吸機(jī)采用德國medin-CNO新生兒無創(chuàng)高頻呼吸機(jī)，輸出氧濃度21%～100%，配有原廠進(jìn)口的嬰兒專用各種型號(hào)的硅膠鼻塞。初始參數(shù)：平均氣道壓(MAP)8 cm H2O，頻率9 Hz，振幅以看見胸廓起伏為準(zhǔn)，吸入氧濃度(FiO2)0.4。根據(jù)血?dú)夥治黾敖?jīng)皮血氧飽和度調(diào)節(jié)參數(shù)，F(xiàn)iO2每次調(diào)整0.05，MAP每次調(diào)整1 cm H2O，頻率每次調(diào)整1 Hz，維持SpO290%～94%，目標(biāo)血?dú)釶aO2>50 mm Hg，PaCO2<50 mm Hg。當(dāng)參數(shù)調(diào)至MAP<6 cmH2O，F(xiàn)iO2<0.3，SpO2>90%,無明顯呼吸暫停，則改為頭罩吸氧(空氧混合儀控制FiO2<0.4，流量5 L/min)。

nCPAP組的無創(chuàng)呼吸機(jī)采用德國斯蒂芬雙鼻塞CPAP機(jī)，輸出氧濃度21%～100%，配有原廠進(jìn)口的嬰兒專用各種型號(hào)的硅膠鼻塞。初始參數(shù)：呼氣末正壓(PEEP)5 cm H2O，流量4～8 L/min，F(xiàn)iO20.4，根據(jù)血?dú)夥治黾敖?jīng)皮血氧飽和度調(diào)節(jié)參數(shù)，F(xiàn)iO2每次調(diào)整0.05，PEEP每次調(diào)整1 cm H2O，維持SpO290%～94%，目標(biāo)血?dú)馔琻HFV組。當(dāng)參數(shù)調(diào)至PEEP≤3 cm H2O，F(xiàn)iO2<0.3，SpO2>90%,無明顯呼吸暫停，則改為頭罩吸氧(同nHFV組)。

改用氣管插管機(jī)械通氣指征:FiO2≥0.6時(shí)，SpO2<85%，PaCO2>70 mm Hg伴pH<7.25；頻繁呼吸暫停發(fā)作(每小時(shí)4次以上)或嚴(yán)重呼吸暫停需氣囊加壓給氧每小時(shí)1次以上；符合應(yīng)用氣管插管行機(jī)械通氣治療的其他情況，如新生兒肺出血、神經(jīng)系統(tǒng)和肌肉疾病導(dǎo)致的呼吸肌麻痹、心跳呼吸驟停，復(fù)蘇后未建立有效自主呼吸。任何一種情況出現(xiàn)時(shí)，均需改為有創(chuàng)機(jī)械通氣。

1.3檢測指標(biāo) 各組通氣0、3、12、24 h氧合指數(shù)(OI)及血?dú)庵衟H值，PaO2、PaCO2；通氣期間常規(guī)監(jiān)測患兒心率、呼吸、血壓；觀察肺氣漏、顱內(nèi)出血、壞死性小腸結(jié)腸炎、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1兩組治療前后各指標(biāo)的比較 兩組患兒治療前后平均動(dòng)脈壓、心率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后3、12、24 h，nHFV組PaO2、PaCO2、OI與nCPAP組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患兒治療前后各指標(biāo)的比較

續(xù)表1 兩組患兒治療前后各指標(biāo)的比較

2.2兩組通氣時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生情況 治療后，nHFV組通氣時(shí)間(35.1±17.3)h少于nCPAP組(47.9±20.5)h，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。改為有創(chuàng)通氣nHFV組3例，nCPAP組5例，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.349)。顱內(nèi)出血nHFV組12例，nCPAP組10例，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.768)，兩組均未發(fā)生肺氣漏、壞死性小腸結(jié)腸炎及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。

3 討 論

早產(chǎn)兒呼吸衰竭是新生兒科常見的急危重癥[4]，如果治療的不及時(shí)，可危及患兒的性命。隨著NICU的普及和治療技術(shù)水平的提高，可采用氣管插管、機(jī)械通氣來治療早產(chǎn)兒呼吸衰竭。有創(chuàng)機(jī)械通氣常常能挽救呼吸衰竭患兒的生命，但并發(fā)癥發(fā)生率較高，包括支氣管肺發(fā)育不良、肺氣漏、院內(nèi)感染性肺炎和聲門下狹窄等[5-6]，在一定程度上影響患兒的遠(yuǎn)期生活質(zhì)量。所以，近年來在NICU中越來越多地使用無創(chuàng)通氣，從而減少和避免氣管插管、機(jī)械通氣，讓更多的早產(chǎn)兒受益。

目前，新生兒無創(chuàng)通氣的主要方式有nCPAP、經(jīng)鼻雙水平正壓通氣(BiPAP)、經(jīng)鼻間歇正壓通氣(NIPPV)[7-8]、高流量鼻導(dǎo)管吸氧(HFNC)[9]，而臨床應(yīng)用時(shí)間最長、應(yīng)用范圍最廣的無創(chuàng)通氣方式為nCPAP。nCPAP可以減少肺內(nèi)分流，改善氧合，但對于中重度的呼吸衰竭治療效果不理想，主要是因?yàn)樗荒苡行У靥岣叻闻萃饬俊⑶宄趸迹瑢?shí)際上，nCPAP可能會(huì)導(dǎo)致二氧化碳潴留[10]。本研究結(jié)果顯示，nHFV組與nCPAP組輔助通氣治療后，患兒的PaO2均有上升趨勢，而nHFV組患兒變化更明顯，表明nHFV能明顯改善呼吸衰竭患兒的氧合功能，糾正低氧血癥，同時(shí)更利于二氧化碳的排出，與國內(nèi)外研究結(jié)論一致[11-13]。nHFV是一種較新的有效的無創(chuàng)通氣模式，它通過鼻塞或鼻導(dǎo)管給予的氣流產(chǎn)生連續(xù)正壓，用超過生理通氣的高頻率振蕩疊加在該壓力之上，繼而實(shí)現(xiàn)有效的氣體交換。其產(chǎn)生的振動(dòng)潮氣量小于等于死腔潮氣量，振動(dòng)潮氣量雖小，但卻能達(dá)到有效通氣，同時(shí)增加肺內(nèi)氣體彌散、氣流擺動(dòng)和對流作用[14]。振蕩作用使肺內(nèi)充氣不均勻的狀態(tài)及由此造成的順應(yīng)性、阻力和區(qū)域性差異得以改善，并使部分閉合的肺泡得以重新開放，從而可以有效地排除二氧化碳，改善氧合[15]。與nCPAP相比，nHFV可更好的促進(jìn)二氧化碳的排除，改善氧合，減少對氧氣的需求，避免和減少氣管插管、有創(chuàng)通氣。本研究中，nCPAP組并未出現(xiàn)明顯的二氧化碳潴留，考慮與未使用過高的PEEP有關(guān)。

綜上所述，nHFV結(jié)合了nCPAP和高頻通氣的優(yōu)點(diǎn)，具有無創(chuàng)、保持持續(xù)肺膨脹、不依賴自主呼吸、潮氣量小等優(yōu)點(diǎn)。但nHFV二氧化碳清除率較高，通氣中需注意防止過度通氣而造成呼吸性堿中毒。nHFV可引起呼吸道分泌物增多，需加強(qiáng)呼吸道管理，但此操作并不影響nHFV的應(yīng)用[16]。nHFV作為治療早產(chǎn)兒呼吸衰竭初始通氣模式，可以有效地改善氧合、排除二氧化碳，與nCPAP對比，能解決二氧化碳潴留的問題，且患兒耐受性良好，并發(fā)癥未見增加，由此筆者推測nHFV能作為一種新型的安全有效的無創(chuàng)輔助通氣模式治療早產(chǎn)兒呼吸衰竭。但本研究選擇人群范圍及樣本量較小，可能會(huì)對數(shù)據(jù)的分析造成一定的偏倚，下一步可進(jìn)行大規(guī)模多中心研究，并進(jìn)一步隨訪遠(yuǎn)期療效，了解有無肺功能及運(yùn)動(dòng)智力方面的影響。