盆底肌訓練在腦卒中后尿失禁住院患者中的應用研究

李 娟，趙雪姣，周 瑩，田 芳，潘 慧

(貴州省人民醫院，貴陽 550002)

腦卒中后尿失禁屬于神經源性尿失禁，是腦卒中常見的嚴重并發癥之一,發病率和致死率極高[1-3]，可在多個方面嚴重干擾腦卒中患者的康復[4]，如導致壓瘡發生、尿路感染、孤獨抑郁、影響社交活動等，是腦卒中預后不良的獨立危險因素[5]。腦卒中后尿失禁在降低患者生活質量的同時，也給家庭和社會帶來沉重的負擔，已成為國際關注的衛生問題。目前國外多位學者研究報道，盆底肌訓練對腦卒中后尿失禁有一定的治療效果[6-7]，并被推薦作為尿失禁患者的首要治療措施。該訓練指患者有意識地反復收縮盆底肌群，使盆底肌張力加強，為尿道、膀胱、子宮和直腸提供支撐作用；同時增強尿道括約肌的力量，增加尿道阻力，提高控尿能力，以恢復盆底肌功能，預防和治療尿失禁[8]。而國內大量的研究集中在腦卒中的進展和治療上，很少關注腦卒中后尿失禁的問題，少見對腦卒中后尿失禁患者康復及護理干預方面的研究。因此，本研究探討盆底肌訓練在腦卒中后尿失禁住院患者中的治療效果及遠期療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年12月至2017年10月貴陽市3家三級甲等綜合醫院腦卒中后尿失禁住院患者95例為研究對象，采用隨機數字表分為試驗組(47例)及對照組(48例)。納入標準：(1)符合第四屆全國腦血管病會議通過的各類腦血管病診斷標準，診斷為腦梗死、腦出血或蛛網膜下腔出血，均經顱腦CT或MRI掃描證實；(2)年齡18～80歲，男女不限；(3)經國際尿失禁咨詢委員會問卷簡表(ICI-Q-SF)診斷為尿失禁[9]；(4)既往無泌尿系手術史。 排除標準：(1)中風前即有尿失禁；(2)意識及認知障礙；(3)患有其他腦部疾病和脊髓疾病如帕金森病、多系統變性、老年性癡呆等；(4)有泌尿系統感染。其中試驗組中1例死亡，3例出院；對照組4例出院。剔除脫落病例后，試驗組43例，對照組44例完成本研究。查詢相關文獻[10-11]，制定干預時間為4周。本研究經倫理委員會批準，患者及家屬知情同意。

1.2治療方法

1.2.1對照組 給予一般護理措施。保持床單位干凈整潔，提高患者舒適度；保持會陰部皮膚清潔干爽，必要時涂皮膚保護膜，防止感染及壓瘡發生。根據病情采取相應的保護措施，如男性患者可使用尿套、集尿袋，女性患者使用尿塾、集尿器或留置尿管等。留置尿管期間，注意保持尿道口清潔，并定時開放或夾閉尿管。導尿管定期更換，并指導患者養成定時排尿的習慣。

1.2.2試驗組 在對照組基礎上加用盆底肌訓練。參照中國康復醫學會康復護理專業委員會制定的《神經源性膀胱指南版》[12]推薦的盆底肌訓練方法，由5名經過系統培訓學習的責任護士專門對本組患者進行系統的、標準的指導，介紹訓練的目的、方法及需要注意的問題等。在整個試驗期間，責任護士要隨時跟蹤患者盆底肌訓練執行情況，主動與患者交談，解答患者及家屬的疑問，消除其顧慮及恐懼，引導患者積極主動參與訓練。試驗方法：指導患者在不收縮腹部和臀部肌肉及下肢的情況下自主收縮盆底肌肉(會陰及肛門括約肌)。每次收縮維持5～10 s，每組10～20次，每日3～8組。在指導患者呼吸訓練時，囑患者吸氣時盡量收縮肛門周圍肌肉，并使用引導式的話語幫助患者維持收縮肛門的動作(5～10 s)，如讓患者想象自己尿急，但找不到衛生間時憋尿的情形(想象療法)。呼氣時放松，每天可進行數次。指導患者坐在椅子上時，想象自己正在阻止肛門排氣或排便，然后緩慢地把肛門、陰道、尿道周圍等盆底肌肉收縮上提，約10 s后緩慢放松，每天可進行數次。若病情允許，指導患者在排尿時，中途可以有意識地收縮盆底肌群，使尿流中斷，如此反復排尿、止尿，重復多次，使盆底肌肉得到鍛煉。

針對文化程度較低的患者，鼓勵家屬參與，并通過圖冊、模型、視頻等方式，反復詳細為患者及家屬講解盆底生理結構、盆底肌訓練方法及注意事項，同時配合演示，運用通俗易懂的引導方式指導患者進行以上訓練。

1.3評價方法

1.3.1一般資料調查表 參照相關指南，結合國內外文獻及專家建議自行編制，內容包括：性別、年齡、文化程度、醫療報銷、長期照顧者、腦卒中類型、腦卒中時期、是否留置尿管等。

1.3.2排尿日記 采用中國康復醫學會康復護理專業委員會制定的《神經源性膀胱指南版》[13]推薦的排尿日記。囑患者在干預前3 d開始詳細記錄排尿情況，干預后連續記錄3 d以上，包括每次漏尿量、白天排尿次數、夜間排尿次數、尿失禁次數等，以判定尿失禁嚴重程度及療效。其中白天時間為07：00-23：00，晚上時間為23：00-07：00。不能自行記錄的由患者口述，請家屬或陪護據實記錄。

1.3.3療效評價 根據記錄的排尿日記采用4級評定[13]。痊愈(0級)：小便前有尿意感，并完全能控制排尿過程；顯效(1～2級)：小便基本能控制，偶爾尿失禁；有效(3級)：小便時有尿意，偶爾能控制，但不鞏固；無效：干預前后無變化。

1.3.4ICI-Q-SF評分 中文版由陳澤波等[14]翻譯并再次有效化，3個有分值問題的Cronbach′s alpha(a)系數為0.81，且穩定性良好，具有良好的信效度。主要用于評價尿失禁嚴重程度及對患者生活質量的影響。此問卷包括4個項目，其中3項的總分構成ICI-Q-SF評分。這3個項目分別是漏尿的頻率(0～5分)、漏尿的量(0～6分)和尿失禁對生活質量的影響(0～10分)。第4項不評分的問題是引起尿失禁原因的自我診斷。根據此問卷得分分為3個等級，輕度小于7分，中度7～14分，重度大于14分[15]，最低0分，最高21分，得分越高，尿失禁程度越嚴重。

1.3.5數據收集 收集資料人員經統一培訓，在做好患者或家屬的解釋并取得知情同意的情況下，由3名(每院1名)護士于干預前及干預4周后分別發放問卷逐項填寫。對于不能自行完成問卷者，由家屬或陪護協助完成。填表時間30 min，所有問卷當場回收。人口學基本資料和病史從病歷中獲得。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組患者排尿情況

P1：試驗組干預前后比較；P2：對照組干預前后比較；P3：兩組干預前比較；P4:兩組干預后比較

2 結 果

2.1研究對象基線資料比較 兩組患者腦卒中類型、病灶、病灶部位、干預前ICI-Q-SF評分等差異均無統計學意義，具有可比性(P>0.05)，見表1。

2.2排尿情況 干預前，兩組患者白天排尿次數、夜間排尿次數及尿失禁次數差異均無統計學意義(P>0.05)；干預后試驗組患者白天排尿次數明顯低于干預前(P<0.01)，白天排尿次數、尿失禁次數明顯低于對照組(P<0.05)，見表2。

2.3ICI-Q-SF評分 干預后試驗組患者ICI-Q-SF評分較干預前明顯降低，較對照組明顯降低，差異有統計學意義(P<0.05)；對照組干預前后無明顯變化(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者ICI-Q-SF評分比較分)

P1:試驗組干預前后比較；P2:對照組干預前后比較；P3：兩組干預后比較

2.4尿失禁療效評價 試驗組痊愈7例，顯效12例，有效14例，無效10例，有效率為76.74%；對照組痊愈4例，顯效9例，有效10例，無效21例，有效率為52.27%；兩組間尿失禁的療效差異有統計學意義(χ2=7.634，P<0.05)。

3 討 論

文獻報道，國外腦卒中后尿失禁發生率高達32%～79%[1]，國內為38%～60%[2]。長期漏尿使皮膚持續受到浸泡和刺激，易出現紅腫、濕疹、潰爛及壓瘡；很多患者認為導致尿失禁的原因是由于自己過多的飲水、攝入液體的種類或(和)自己原先的排尿習慣有關[16]，因此大多數患者會過分控制自己的攝水量，從而使得泌尿系統感染率增加，膀胱輸尿管返流，造成腎積水，加重腎損害。此外，長期尿失禁在大部分層面上嚴重影響了患者的社交活動，導致患者出現焦慮、抑郁、自卑、孤獨等精神癥狀；加之長期頻繁起夜如廁，導致患者夜間睡眠質量差，使患者生活質量嚴重下降；而高額的醫療及護理費用，也給患者及家屬帶來沉重的經濟壓力和心理負擔。

腦卒中后發生尿失禁的機制目前大致為大腦皮質、基底核、丘腦、下丘腦等腦干以上排尿中樞發生腦卒中后，對排尿反射的抑制作用減弱甚至消失，從而導致患者膀胱功能亢進，繼而出現尿頻、尿急、尿失禁等癥狀體征。而神經損傷在其發生、發展過程中發揮著十分重要的作用[17]。運用盆底肌訓練可以使尿道括約肌及周圍肌群被動收縮，使盆底肌張力加強，提高肌肉力量，達到控制排尿功能的作用[10]。本研究結果顯示，干預后試驗組患者白天排尿次數、尿失禁次數、ICI-Q-SF評分明顯低于對照組(P<0.05)，試驗組由重度轉為中度水平，在一定程度上說明盆底肌訓練對腦卒中后尿失禁住院患者治療有效，可以降低患者排尿頻率、漏尿頻率及減輕患者尿失禁嚴重程度，與文獻[6]隨機雙盲試驗研究結果一致。試驗組患者尿失禁次數較干預前明顯降低(P<0.05)，而文獻[6]的研究中并無此差異，筆者認為一方面可能是研究對象疾病病程存在一定差異，另一方面可能與本研究中護士隨時跟蹤患者執行情況，并為患者提供持續不斷的指導，使患者依從性提高，盆底肌訓練得到有效的執行有關。本研究顯示在實施盆底肌訓練干預后，尿失禁治療有效率明顯高于對照組(P<0.05)，從一定程度上說明盆底肌訓練可以提高腦卒中后尿失禁患者的痊愈和有效的可能，與袁浩斌等[18]的匯總分析結果一致。另外，本研究需要注意的一點是，對照組在沒有對其進行盆底肌訓練的指導下，其評價結果仍顯示痊愈4例，顯效9例，一方面說明可能隨著腦卒中患者的康復，尿失禁程度會逐漸減輕，甚至痊愈[19]；另一方面，可能有少部分患者自行了解其他的康復治療方法，從而使尿失禁嚴重程度得以改善。

尿失禁是腦卒中后功能恢復的一個簡單而有效的指標[20]。本研究充分發揮護理人員的職能，通過專業的宣教、講授及指導，讓患者認識到盆底肌訓練的重要性，從而能在試驗時間內有效地進行訓練。盆底肌訓練方法簡單易學，沒有時間、空間及體位的限制，可以在任何時間、地點、場合以不同的體位進行訓練；且不需要使用任何輔助儀器設備，不需要花費任何醫療費用，不會像藥物治療一樣有任何毒副作用，患者也不用承受手術帶來的痛苦。腦卒中后尿失禁患者每日有意識地加強盆底肌訓練，對于促進其康復是有顯著效果的。因此，護理人員在臨床中不僅要正確認識并重視尿失禁對腦卒中患者造成的生理、心理影響，也要重視盆底肌訓練的應用，加強與患者及家屬的溝通，強調訓練的重要性，以取得患者及家屬的積極配合。并利用自己專業知識，在訓練過程中給予患者持續正確的指導，以盡早幫助患者重建排尿反射，恢復自主排尿，增強患者自信心，從而加速患者康復進程，提高其生存率和生活質量。

此外，雖然盆底肌訓練簡單易行，是一種低風險、低耗費的有助于改善尿失禁癥狀的行為干預方法，但其產生的效果是建立在患者的有效配合上，因此，針對腦卒中后尿失禁患者盆底肌訓練的依從性后期需做進一步研究。