甘肅：DRGs改革與分級診療聯動

甘肅省作為經濟欠發達地區，貧困人口基數比較大，脫貧任務比較重，DRGs（疾病診斷相關分組）對于解決甘肅面臨的諸多健康問題有較強的參考意義。

引導理性就醫 理順就醫秩序

推行DRGs改革的目的是為了支持分級診療制度的落實和建立科學合理的就醫秩序。甘肅省在實踐中不斷完善和調整相關政策，逐漸形成了有甘肅特色的分級診療模式，并邁入了精準管理的時代。據統計，在甘肅，分級診療覆蓋的病種，超過80%的患者留在基層。同時，管理部門和醫療機構積累了較為豐富的病種管理經驗。

此外，DRGs改革本身對信息化建設有較高的要求，包括數據標準化、病案編碼質量和診療規范化等。為此，甘肅省完成了城鄉居民省級平臺系統建設，全省86個縣（市、區）已經全部接入，完成本地系統的規范化改造，實現與省級平臺的連接。省屬10家三甲醫院全部接通，二級以上公立醫院（含婦幼保健院）共278家，已經接通257家。基層醫療衛生機構管理信息系統、村衛生室系統等信息化項目建設全面覆蓋，全省1980家基層醫療衛生機構中已有1754家啟用統一的基層衛生信息系統。

在分級診療和信息化建設的基礎上，甘肅進行了DRGs改革的探索和試點工作，對DRGs改革引起管理方式的變化和相關標桿值及權重系數的本地化進行了探索。有條件的省級三甲醫院進行了較長時間的實踐，在醫療服務質量和醫院績效考核中有了明顯的突破。會寧縣率先進行了改革試點，對實行DRGs付費方式的定點醫療機構實行醫療費用定額控制、超支自付、結余歸己。

同時，甘肅還努力處理好DRGs改革與分級診療的關系，按照支付方式改革與分級診療制度相結合的原則。DRGs的病種歸類以診斷相關組優先，轉診制度按分級診療制度執行，從引導患者理性就醫，分級診治，上下聯動。

注重本土化 不搞一刀切

近年來，隨著甘肅省分級診療目錄的不斷擴大和完善，基本涵蓋了全省基層醫療衛生機構的絕大多數病種。接下來，需要解決的問題是如何更加科學精準的治療，而DRGs改革為這一問題的解決提供了方向。

DRGs改革在疾病分組的同時，對于標準化和流程化的治療也起到推動作用。再結合相關的治療指南，對于解決基層醫療衛生機構的技術水平有限等問題還能起到積極作用。因此，在進行DRGs改革時，應當充分利用分級診療制度取得的成果，以分級診療病種目錄為基礎，逐步擴大。

DRGs改革作為引進國外的一種制度，最重要的是要解決其本土化的問題，包括：改革措施的本土化，管理制度的本土化、評價體系的本土化等方面。

甘肅在推行DRGs改革過程中，注重措施本土化，不搞“一刀切”，堅持分類改革原則，明確功能定位，明確重點任務。省屬三甲醫院無論是技術力量，還是信息化建設程度，均明顯高于其他醫療機構。同時，省屬三甲醫院收治病人的病情復雜程度和治療難度要明顯高于基層醫療衛生機構，這就決定了DRGs改革的異質性也首先在這些機構中體現出來。所以，省屬三甲醫院在改革中的重點任務是解決異質性問題。基層醫療衛生機構主要負擔常見病和多發病的診療工作，DRGs改革工作主要是解決和完善同質性的問題。

DRGs支付方式改革的重點是通過評價結果對醫院的診療行為進行醫保支付。但是評價結果受到疾病分組器和標桿值的影響比較明顯，目前甘肅采用的分組器主要是北京版和上海版分組器。基于這樣的分組器和標桿值的評價結果不足以客觀反映本省醫療機構的實際情況，有些評價結果與實際情況的差異是比較大的。所以，疾病分組器的本土化和標桿值的本土化是甘肅DRGs支付方式改革的首要任務。

基于以上因素考慮，甘肅省DRGs改革首先應該從基層醫療衛生機構入手，以解決常見病、多發病為主線，加強臨床路徑推廣和診療指南的應用，致力于標準化服務的探索和研究。此外，DRGs改革在醫療機構管理以及醫保等方面都得到了明顯應用，但是惠民應用業務的開發比較欠缺，在家庭醫生簽約服務和健康檔案系統不斷完善的基礎上，基于DRGs居民的健康管理應該是下一個階段惠民應用的重點探索領域。