藥品降價保供：國家打出一記重拳

文／本刊記者 寧艷陽

本期嘉賓：

中歐衛生管理與政策中心主任 蔡江南

蔡江南

復旦大學公共衛生學院衛生經濟學教授 胡善聯

胡善聯

上海市人力資源和社會保障局醫療保險處副處長 龔波

龔 波

北京佑安醫院院長 金榮華

金榮華

貝達藥業股份有限公司副總裁 萬江

萬 江

中美上海施貴寶制藥有限公司藥物經濟學負責人 唐智柳

唐智柳

2019年1月，國務院辦公廳印發《國家組織藥品集中采購和使用試點方案》，對4個直轄市和7個副省級城市的藥品招標采購工作做出新的部署。全國性的藥品集中采購試點究竟能在患者用藥可及性上起到什么作用？企業和政府如何通力合作，打通從研發到患者的路徑，建立以價值為中心的價格制定體系？是否能在保障患者用得起藥的同時，確保用藥安全和質量？創新藥獲批上市后，在招采、流通、醫保、醫院、醫生使用等各個環節還面臨哪些問題？近日，中歐國際工商學院衛生管理與政策中心舉辦圓桌會議，邀請來自學界、政策制定部門、醫院、國內外創新藥研發企業等的代表，就這些問題分享實踐和觀點。

可及性：考量招采成效

蔡江南：

近年來，我國在藥品研發、審批、采購、使用及醫保支付等方面進行了多項改革，取得了很大的進展。同時，更多的藥品全產業鏈條上的問題和瓶頸也逐漸顯現，藥品價格偏高、質量存疑等仍為公眾所詬病，藥品可及性亟待提高。

期待通過《方案》執行，切實提高藥品的可及性，實現藥價明顯降低，減輕患者藥費負擔；降低企業交易成本，凈化流通環境，改善行業生態；引導醫療機構規范用藥，支持公立醫院改革；探索完善藥品集中采購機制和以市場為主導的藥品價格形成機制。

胡善聯：

無論是哪種招標采購方式，最終目的是讓患者用較低的價錢用上質量更好的藥品，因此可及性是評價藥品招標采購成效的一個關鍵因素。

藥品可及性的具體表現有5個方面：一是審批速度，即藥品上市審批是否能跟得上用藥需求的改變和增長。在過去國內一個藥品的上市審批可能要等數年，盡管目前的狀況得到極大的緩解，但下一步還是希望能夠進一步縮短藥品上市審批周期。二是藥品質量，特別是仿制藥的質量和安全，目前開展的質量和療效一致性評價、生物等效性試驗等，都是在為提升藥品質量打基礎。三是醫保目錄，藥品能否進入醫保報銷目錄，對于其銷量來說至關重要，一般來講進入醫保報銷目錄后，銷量便有了一定的保障。四是招標采購，對于仿制藥，帶量招采更為合適；對于創新藥或者價格比較高的藥品和器械，通過價格談判來決定更好。五是供應保障及合理使用。

無論仿制藥還是創新藥，可及性都存在很多障礙，有些是政策協調的問題、有些是體制機制的問題、有些是落地實施的問題。希望通過此次國家組織藥品集中采購和使用試點，切實提高藥品的可及性。

藥企：謀變購銷布局

萬江：

藥品領域改革的目的應該有兩個，一是造福患者，讓患者獲得價廉物美的藥品、更多創新性的專利藥品；二是讓醫藥行業成為國家發展的支柱行業。

此次“4+7”藥品集中采購，帶給國內創新藥生產企業最大的震動便是，“專利懸崖”真的來到了。對于創新藥來說，本身專利時間就很短，而且藥品批準上市后可能要經過數年時間才能進入醫保報銷目錄，“4+7”藥品集中采購后，創新藥降價幅度可能會達到90%甚至更多。對于仿制藥來說，一家企業投入很多經費做了質量和療效一致性評價，本想賣出比沒做一致性評價之前更高的價格，但是“4+7”藥品集中采購后，錢花了、設備改造了、質量提高了，但是價格比之前更低了。

不過，值得期待的是，“4+7”藥品集中采購試點方案中提出，探索完善以市場為主導的藥品價格形成機制，期待更加合理的藥品價格時代到來。

我國目前的藥品市場中，有80%是仿制藥；20%是創新藥，其中60%是跨國企業。無論是此次“4+7”藥品集中采購，還是今后的其他藥品領域改革，都希望國家能夠對國內藥品創新企業給予支持，為其營造良好的發展土壤。例如，加快自主研發創新藥的審批上市速度，進一步加強知識產權保護，鼓勵支持臨床應用，降低創新藥生產企業稅負等。

龔波：

“4+7”藥品集中帶量采購擠壓的不是生產企業應該獲得的利潤，擠壓的更多是流通環節的虛高部分。為什么有些生產企業反響很大，主要是因為今后的購銷布局或者營銷方式將發生大的變化，企業此前的投入或者預期必須發生轉變。

價格：走向“公正定價”

胡善聯：

探索完善以市場為主導的藥品價格形成機制，是此次國家組織藥品集中采購和使用試點的重要內容。在過去幾年里，大家非常強調“價值定價”，即藥品的定價要能夠反映其實際價值；尤其對于越來越多的創新藥來說，創新價值不可小覷，成為價值定價的重頭戲。在外部環境不斷變化的當下，是時候提出新的口號，即“公正定價”。

目前的全球藥品市場出現兩個極端，一是創新藥價格太高，患者負擔不起；二是仿制藥或者基本藥物價格太低，出現短缺，患者用不上藥。所謂的“公正定價”，就是讓政府衛生系統可以負擔得起，藥品生產企業有動力研發創新，患者個人可以承受得起，用藥數量和質量又能夠得到足夠保障。

當然，“公正定價”并不意味著低價，而應是能夠保障企業可持續發展、鼓勵創新的定價。在此前開展的藥品招標采購過程中，“唯低價是取”給很多藥品生產企業造成比較大的打擊，此次通過政府發揮集中采購優勢，以量換價，希望能夠體現“公正定價”的精神。

蔡江南：

很多的醫改政策都把價格作為一個非常重要的指標，有些媒體也宣傳“降價了改革就成功了”，甚至有些地方的藥品招標采購中出現“價格降得越多說明招標采購越成功”的傾向。這些現象必須引起政府部門和公眾的警惕。

藥品是特殊的商品，并非價格越低越好，還要考慮質量、配送能力等因素。而且，藥品定價也存在一定“技巧”，有時候價格低了但使用量卻增加了，治療總費用可能會更高。因此，在政策制定和輿論導向上，不能把價格作為考量成功唯一的或者至關重要的指標，一定要設立一套非常完整、科學的藥品價值評價體系，以避免“唯低價是取”的現象。

金榮華：

藥品的集中采購和使用，應該推動藥品價格回歸價值本源。對于創新藥來說，當制定、執行政策的時候，一定要考慮其研發上市過程中所付出的艱辛，不要因為社會、患者或者一些部門質疑藥品價格為什么這么高，就不能理直氣壯地使用。只有理直氣壯地使用創新藥，才能有更多的人用更多的時間和精力去開發新的藥物，來回饋社會、回饋病人。對于仿制藥來說，必須注重效同價廉的問題，通過藥物經濟學評價等手段，選擇最具成本—效益比的藥品用于臨床。同時，也必須給予通過質量和療效一致性評價的藥品優惠政策，讓更多的仿制藥企業致力于提升藥品質量。

另外，無論是在歐美國家還是中國，藥品絕大部分都由醫生決定或者建議使用，一定程度上醫院是藥品使用的末端。在醫院內部，要形成良好的合理用藥環境，通過臨床醫師、藥師的干預，讓更多的談判藥品、集中采購藥品、質優價廉的仿制藥、創新藥用到患者身上。

唐智柳：

中國幾輪藥品談判的開展和落地，傳遞給跨國藥品企業越來越多的信息：藥品價格談判已成為國家選擇，藥品定價將從價格走向價值。隨著國家越來越把價值作為區分藥品的依據，如何更多的體現藥品價值，成為企業內部一直在思考的問題。

在制定價格時，有些企業，為了能夠在銷售時獲取較大利潤，選擇很高的定價，在藥品談判時給出較大的折扣，事實上自己的利潤收益還是達到了心里的預期。建議企業在定價時就應該考慮到中國病人的支付情況，而不是出于日后考慮虛高定價。同時，在價格談判時，應該設置更多的透明化的評估流程，讓談判更加透明、更加有科學依據，最終達到價值一致的價格。

創新藥：走進醫保圈子

龔波：

在藥品集中招標采購、藥品價格談判、醫保目錄制定中，擁有較高價格、較好療效的創新藥一直都是關注重點，此次“4+7”藥品集中采購無疑又引起了巨大的反響。然而，創新藥在可及性方面存在一定困境：一是國內沒有上市，買不到這種藥；二是國內上市了，百姓卻買不起，電影《我不是藥神》講的就是這個情況。

腫瘤患者的5年生存率，我國2015年為37%，而美國在2012年就達到70%，原因可能有多種，但和藥品肯定息息相關，近年來，美國批準上市新藥有30余種，但其中只有3種在中國上市。對于創新藥的國內上市銷售，國家藥品監管部門已經做了大量的工作，準入速度較前些年快了很多。當前，創新藥審批速度加快、流程簡化，越來越多的創新藥在中國、美國同時申報，在國際上市的速度跟國內越來越接近。

如何讓老百姓用得起藥，則牽涉到醫保準入和報銷的問題。創新藥研發周期長、投入大、風險高，企業生產研發創新藥必定需要極大的市場回報和獲益，正是這些才支撐著企業繼續研發創新。為了得到回報，企業有三大期望，第一，價格越高獲益越大；第二，盡快準入上市，盡快進入醫保報銷，市場的專利期越長獲益越大；第三，覆蓋面廣。但是，醫保的本質是抵抗生病之后的經濟風險，讓參保人獲得必要的醫療補償；醫保經辦部門的本能是有多少錢辦多少事。因為資金有限，醫保部門在面對創新藥時尤為慎重，但必須明確，創新藥一定是醫保事業的重要考慮內容，不考慮創新藥的準入是違背醫療保險初衷的。

在醫保支付創新藥方面，需形成幾個共識：

必須加快創新藥進醫保速度。2016年年底，上海市通過醫保準入談判新進入的20多種藥品中，赫賽汀和格列衛屬于里程碑式的藥物，而赫賽汀上市時間跟進醫保的時間相隔竟19年、格列衛16年，中間相隔甚久。

醫保資金可以實現“騰籠換鳥”。上海市2016年年底談了24種腫瘤靶向藥，2017年1.79萬人受益，醫保總支出3.9億元，如果轉化成采購資金是7億元左右。而2016年在采購平臺上同一數量級的另兩個“神藥”也是7億元。這兩個數字說明，并不是真的沒有錢，還有很多工作可以做，只要合理用藥，“騰籠換鳥”，這些創新藥品種醫保支付的錢是夠用的。

謹慎制定醫保策略。對于創新藥來說，降不降價患者必須要用，所以創新藥需要國家層面組織談判，確定藥品能否進入醫保報銷目錄以及醫保支付標準，而藥物經濟學和衛生技術評估便是關鍵手段。

醫保怎么付，更期望采用梯度支付。本來是完全自費，談判降價后醫保支付比例應該考慮選擇漸進式，這符合事物發展的規律，也符合醫保基金梯度承受的接受度。

短期內，采用“不占藥占比、不占醫保資金總額控制”的辦法，解決創新藥的入院問題。把創新藥使用從各種條條框框中抽離出來，就是為了讓醫療機構能夠該用就用、合理用藥，不受其他因素限制。

藥品有不同的適應證或者處在不同的臨床研究階段，而醫保資金有限，錢必須用在刀口上，所以限定支付必須做。比如，一種藥品有多種適應證，但醫保只限定支付其中一種。限定支付范圍由國家組織專家決定更權威、更規范。