廣東：讓大數據成為醫改指揮棒

近年來，廣東省堅持以基層為重點，將提升縣級以下醫療衛生機構服務能力作為突破口，充分利用信息化手段，運用病案首頁大數據開展縣域內住院率分析，創新性運用該指標作為醫改的指揮棒，強化目標導向、問題導向，引導各地黨委、政府千方百計強基層，提升縣域服務能力，促進優質醫療資源和患者雙下沉。

采集規范化 夯實大數據基礎

住院病人病案首頁是患者住院診治過程中最核心的信息濃縮。廣東著力加強住院病案首頁大數據庫建設，通過統一標準規范與基礎軟件，抓好質量控制、隊伍培訓和平臺建設，逐年完善數據采集和分析平臺，實現數據的暢通報送和高質量采集，為病案首頁大數據的深度挖掘和分析利用打下堅實的基礎。

統一數據標準規范，將標準化建設貫穿數據全生命周期。自2014年起，通過統一的網絡直報平臺采集住院患者的病案首頁信息，逐步建立起全省規范化病案信息大數據庫。2016年又研發了全省網絡直報系統，暢通數據上報通道。

同時，改進病案首頁設計。為滿足不同目的分析需求，在患者病案首頁信息中增加了臨床路徑、手術分級、病種分型等字段；為開展縣域內住院率的精準分析，實現住院病人常住地址規范化、代碼化填報，精準掌握患者在地區和醫療機構間的流向。

進一步擴展數據覆蓋范圍，研發并啟用基層醫療機構病案首頁采集系統，數據采集范圍擴大到各級各類醫院、婦幼保健院及鄉鎮衛生院等所有提供住院醫療服務的機構，率先實現病案首頁數據采集全覆蓋。目前，廣東省已初步建立病案首頁大數據中心，可以清晰了解全省醫療衛生服務的現狀，精準統計各市、縣的區域內住院率，全面掌握全省患者流向、流出本地患者的主要病種、流出數量、流出后的診療費用等情況，尤其是貧困人口的醫療衛生服務情況。

在此基礎上，建立“事前審核—事中控制—事后評估—現場抽查—督導通報”全流程質控機制。根據數據質量的關鍵點開發數據審核平臺，加強前置審核和集中培訓，開發病案首頁數據質量事后評估系統，強化市、縣和醫療機構三級數據審核責任。結合數據質量現場抽查，按季度通報各地數據質量評估結果，在全省形成“持續改進”的良性循環。

信息技術持續升級，目前，全省90%以上的醫療機構統一使用，成為全國唯一一個統一全省病案統計軟件的省份。軟件由省級統一研發、統一維護，實現各種標準規范全部應用到位，切實保證源頭數據質量。

排名動態化 發揮大數據作用

廣東省以“縣域內住院率達90%左右”為標準，評價各地是否實現“大病不出縣”的醫改目標。在省政府對各地黨委、政府開展的年度醫改考核中，將“縣域內住院率”“市域內住院率”納入考核指標體系，并賦予近10%的權重，成為檢驗各地醫改成效的重要標尺，引導各地黨委、政府想方設法提高醫療機構服務能力、完善三醫聯動配套政策，將患者留在當地治療。

同時，按季度定期分析全省57個縣的縣域內住院率，并通報排名。由其拓展的病人流向分析，可精準分析異地病人流向哪些地區、流到哪些醫療機構、流出多少人、主要流出病種，以及醫保基金流出數額。通過季度通報、年終考核，有效幫助各地黨委、政府和衛生健康行政部門精準掌握短板和差距。

此外，定期對縣級醫院服務能力進行排名反饋。采集人員、設備、診療量、服務效率等指標，對各醫院進行綜合排名，分析查找各醫院的專長和短板，促使各地采取針對性措施，引進相應的專科人才、提高專科技術水平、改善醫療服務、控制醫療費用。

運用精準化 構建醫改新模式

廣東省利用病案首頁大數據，深入開展縣域內住院率、病人流向、分級診療、績效評價、按病種付費等方面的分析應用，在基層短板怎么補、醫院績效怎么評、醫保付費怎么付等制度安排和政策制定等方面，大數據為醫改決策提供強有力支撐。

首先，促進財政精準投入。由于省內各縣域發展高度不平衡，財政投入要產生更好效益，“撒胡椒粉”行不通，必須有精確的數據作為依據，財政投入做到因地制宜。基于衛生統計報表、病案首頁等的數據摸底和分析，使財政資金劃撥更科學精準。2017年～2019年，廣東省各級財政安排500億元加強基層服務能力建設，對高州市、連州市等服務能滿足群眾需求的地區，做一般性補助；而對于縣域內住院率等排名靠后的縣、市則予以傾斜，明顯加大補助力度。

同時，助推醫療機構精準幫扶。2018年11月，廣東省啟動首批省內醫療衛生人才“組團式”幫扶，運用大數據分析實現揚長補短，由14家三級甲等綜合醫院采取“院與院”一對一結對幫扶3年的形式，對粵東、粵西、粵北地區14家縣域服務能力較弱的縣級醫療機構整體幫扶。

大數據還有利于完善病種支付標準。通過病案首頁大數據開展病種分值測算，進一步完善病種范圍和付費標準，引導醫保合理控費，同時避免服務不足。研究制定500種適用基層診治的病種目錄，基層和醫院適用同一支付標準，引導常見病、多發病在基層診治。同時，提高疑難病種的支付標準，讓大醫院有積極性收治大病。通過完善病種范圍和支付標準，讓“按病種分值付費”變成推動分級診療的醫改指揮棒。

此外，廣東省將病案首頁大數據結合DRG（疾病診斷相關分組）分組工具，從醫療服務能力、效率、質量安全等方面開展DRG住院醫療服務績效評價。創新性提出DRG能力指數，用DRG組數、總權重、學科建設等指標，評價地區和醫療機構服務的廣度、技術難度，精準評價醫療服務能力水平，分析各地在18個學科專業的優勢和短板，實現精準投入弱勢學科建設。

廣東省還運用大數據評價分級診療成效。為準確評價各地分級診療推進情況，利用居民身份證唯一性的特征，將病案首頁數據庫以患者身份證為索引，重新歸集形成3000多萬名住院病人的住院路徑，精準分析各地患者住院診療行為和過程，精確評價基層首診、雙向轉診的實施成效，助力分級診療制度的推進。

當前，社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院基礎設施建設達標率保持在98%以上。同時，多地實現“大病不出縣”。隨著基層醫療服務能力不斷提升，2018年上半年，衛生院、社區衛生服務中心門診量、住院量分別較2015年同期增加12.4%、16.3%。全省57個縣縣域內住院率為82.2%，較2015年同期提高3.3個百分點高州、連州、陽春、羅定共4個縣（縣級市）達到90%以上。