“依托醫(yī)?！遍L(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)模式可持續(xù)性研究
——基于城鄉(xiāng)居民與城鎮(zhèn)職工的比較

田 勇，殷 俊

(武漢大學(xué) 社會(huì)保障研究中心，湖北 武漢 430072)

面對(duì)日益嚴(yán)重的人口老齡化以及人均預(yù)期壽命的延長(zhǎng)，世界各國(guó)紛紛建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度應(yīng)對(duì)日益龐大的老年失能人口，該制度的引進(jìn)較成功解決了各國(guó)養(yǎng)老服務(wù)危機(jī)，滿(mǎn)足了老年人的醫(yī)療照顧需求?！笆濉币?guī)劃中明確提出要探索建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)，同時(shí)在2016年頒布的《健康中國(guó)2030規(guī)劃綱要》中明確提出要推動(dòng)居家老人長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)發(fā)展，建立多層次的長(zhǎng)期護(hù)理保障制度。在此背景下，人力資源社會(huì)保障部辦公廳下發(fā)了《關(guān)于開(kāi)展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》(人社廳發(fā)(2016)80號(hào)文件)，包括上海、南通等15個(gè)城市以及吉林、山東兩個(gè)省份被確定為長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的試點(diǎn)城市(地區(qū))，各試點(diǎn)城市(地區(qū))在2017年紛紛出臺(tái)了各自的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則，其共同點(diǎn)都是依托醫(yī)療保險(xiǎn)建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)。世界各國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)建設(shè)大多采取獨(dú)立設(shè)置險(xiǎn)種或者僅遵從“醫(yī)?！钡姆绞?，楊菊華[1]、胡宏偉[2]等對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)籌資來(lái)源于醫(yī)保的模式提出了質(zhì)疑。

依托醫(yī)保模式是否能夠?qū)崿F(xiàn)可持續(xù)的關(guān)鍵在于長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的支出是否威脅醫(yī)?；鸬氖罩胶?，本文通過(guò)對(duì)我國(guó)城鄉(xiāng)居民長(zhǎng)期護(hù)理需求進(jìn)行預(yù)測(cè)并構(gòu)建醫(yī)療保險(xiǎn)精算模型，探究長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的建立對(duì)我國(guó)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金和城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支平衡的影響，從而驗(yàn)證依托醫(yī)療保險(xiǎn)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)模式是否能夠?qū)崿F(xiàn)可持續(xù)。

一、文獻(xiàn)回顧

為了應(yīng)對(duì)人口老齡化和養(yǎng)老服務(wù)危機(jī)，荷蘭、德國(guó)等國(guó)在20世紀(jì)60年代先后建立了長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)。Glendinning[3]認(rèn)為長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)有四種籌資模式：即個(gè)人繳費(fèi)、政府稅收、社會(huì)保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)。Campbell[4]通過(guò)比較美國(guó)和德國(guó)的長(zhǎng)期照護(hù)制度，認(rèn)為美國(guó)依靠商業(yè)保險(xiǎn)形式的長(zhǎng)期照護(hù)制度最終將失敗。Rhee[5]等人通過(guò)比較韓國(guó)、日本和德國(guó)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)模式，認(rèn)為中等收入國(guó)家應(yīng)該在老齡化問(wèn)題嚴(yán)重之前建立長(zhǎng)期護(hù)理制度，通過(guò)費(fèi)用分?jǐn)偟姆绞椒乐狗?wù)過(guò)度利用，且可以對(duì)貧困人口提供適度補(bǔ)貼。

雖然國(guó)內(nèi)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度起步較晚，但是研究較豐富。早期的研究如荊濤[6]、湯文巍[7]主張我國(guó)應(yīng)該鼓勵(lì)發(fā)展商業(yè)性長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)。隨著研究的深入，建立政府主導(dǎo)的社會(huì)性長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)開(kāi)始成為學(xué)界的主流呼聲。戴衛(wèi)東[8]、呂國(guó)營(yíng)[9]、劉昌平[10]等認(rèn)為我國(guó)應(yīng)該建立社會(huì)性長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)，也有學(xué)者如張盈華[11]、呂學(xué)靜[12]等認(rèn)為我國(guó)應(yīng)該建立補(bǔ)缺模式即主要為困難群體提供政策性的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)。雖然在長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)發(fā)展過(guò)程中學(xué)術(shù)界關(guān)于建立何種模式的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)存在爭(zhēng)議，但目前建立社會(huì)性的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)已經(jīng)成為一種共識(shí)。關(guān)于長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的籌資研究，朱銘來(lái)[13]、陳曉安[14]等認(rèn)為我國(guó)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)籌資應(yīng)該主要依賴(lài)商業(yè)保險(xiǎn)，劉金濤、陳樹(shù)文[15]借鑒德國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的發(fā)展經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度籌資應(yīng)該采取“個(gè)人繳付 +企業(yè)繳付 + 政府財(cái)政補(bǔ)貼”的基本籌資框架。戴衛(wèi)東[16]則主張個(gè)人需要繳納長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)，此外企業(yè)需要為職工繳納長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)，國(guó)家則為城鄉(xiāng)居民承擔(dān)一定比例的繳費(fèi)任務(wù)。盛和泰[17]主張我國(guó)應(yīng)該充分利用醫(yī)保結(jié)余資金建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金，并在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)由地方政府為長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金提供補(bǔ)貼。鄧晶、鄧文燕[18]認(rèn)為當(dāng)前試點(diǎn)階段的籌資主要來(lái)源于醫(yī)?；鹣拗屏嘶I資水平的提高，而且會(huì)在未來(lái)面臨極大的收支風(fēng)險(xiǎn)，因而主張要完善財(cái)政補(bǔ)貼制度，建立個(gè)人和用人單位籌資激勵(lì)機(jī)制。

已有研究主要側(cè)重于長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)模式的選擇以及長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)籌資機(jī)制的選擇，且大多數(shù)研究主要借鑒德國(guó)日本韓國(guó)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)模式，關(guān)于依托醫(yī)保模式的少量研究?jī)H從理論層面對(duì)制度實(shí)施細(xì)則進(jìn)行有限的評(píng)價(jià)，因而本文相對(duì)于以往的研究主要有以下創(chuàng)新之處：一、以依托醫(yī)療保險(xiǎn)模式為基礎(chǔ)，分別計(jì)算依托城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的城鄉(xiāng)居民長(zhǎng)期護(hù)理需求以及依托城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)職工長(zhǎng)期護(hù)理需求；二、利用醫(yī)療保險(xiǎn)精算模型測(cè)算依托醫(yī)療保險(xiǎn)的城鄉(xiāng)居民和城鎮(zhèn)職工長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的建立對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金和城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支平衡的影響，從而驗(yàn)證制度的可持續(xù)性；三、對(duì)當(dāng)前的醫(yī)療保險(xiǎn)制度進(jìn)行優(yōu)化，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)和長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的協(xié)同發(fā)展。

二、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)模式選擇

目前世界已經(jīng)建立長(zhǎng)期護(hù)理制度的國(guó)家主要分為三類(lèi)，一類(lèi)以北歐、南歐國(guó)家為代表建立了全福利國(guó)家性質(zhì)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)，一類(lèi)以德國(guó)、日本、韓國(guó)為代表建立了強(qiáng)制性的社會(huì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)，一類(lèi)以美國(guó)為代表建立了商業(yè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)。表1列示了主要國(guó)家長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)模式的優(yōu)缺點(diǎn)。

表1 主要國(guó)家長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)模式

資料來(lái)源：根據(jù)已有文獻(xiàn)整理獲得

中國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理制度的建設(shè)中借鑒了德國(guó)、日韓的模式。從人社部的指導(dǎo)意見(jiàn)以及各試點(diǎn)城市的實(shí)施細(xì)則來(lái)看，中國(guó)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)采用的是強(qiáng)制性的社會(huì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)模式，由于中國(guó)目前的社會(huì)保險(xiǎn)繳費(fèi)率已經(jīng)居高不下，特別是企業(yè)的繳費(fèi)負(fù)擔(dān)較重，在當(dāng)前經(jīng)濟(jì)下行的背景下為減輕企業(yè)的繳費(fèi)負(fù)擔(dān)，各試點(diǎn)城市沒(méi)有將企業(yè)繳費(fèi)納入籌資主體，而是采用醫(yī)?；饎潛艿姆绞絹?lái)籌資，建立個(gè)人繳費(fèi)、醫(yī)?；饎潛?、政府補(bǔ)助三方負(fù)擔(dān)模式，這種“依托醫(yī)?！钡拈L(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)模式是對(duì)德國(guó)、日韓模式在當(dāng)前國(guó)情下的一種改良。這種改良是成功的嗎？改良后的籌資模式是否能夠?qū)崿F(xiàn)可持續(xù)？是本文主要探討的問(wèn)題。

三、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)需求測(cè)算

我國(guó)當(dāng)前依托醫(yī)保的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度主要有兩種，即依托城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的城鄉(xiāng)居民長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度和依托城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)職工長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，本文將分別測(cè)算2018-2060年城鄉(xiāng)居民長(zhǎng)期護(hù)理需求和城鎮(zhèn)職工長(zhǎng)期護(hù)理需求。

i年的長(zhǎng)期護(hù)理需求=i年老年人口數(shù)×i年老年人口各等級(jí)失能比例×i年各等級(jí)的失能老人選擇不同護(hù)理方式的比例×i年各等級(jí)不同護(hù)理方式的使用成本×使用成本的年增長(zhǎng)率，具體參數(shù)設(shè)置如下：

(一)城鄉(xiāng)老年人口數(shù)

本文主要采用隊(duì)列組元法對(duì)2018—2060年我國(guó)城鄉(xiāng)人口進(jìn)行預(yù)測(cè)，人口預(yù)測(cè)以第六次人口普查數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，并考慮全面二孩政策的影響，鑒于篇幅有限，人口預(yù)測(cè)過(guò)程省略。考慮到本文主要使用數(shù)據(jù)的限制以及失能人群的特點(diǎn)，本文將65歲確定為享受長(zhǎng)期護(hù)理待遇的年齡，因而本文主要預(yù)測(cè)65歲及以上的城鄉(xiāng)老年人口數(shù)，其具體的預(yù)測(cè)結(jié)果如表2。

(二)各失能等級(jí)老年人口的比例

目前國(guó)內(nèi)外主要采用日常生活活動(dòng)能力評(píng)定量表來(lái)對(duì)老年人的健康狀況進(jìn)行評(píng)級(jí)，本文利用全國(guó)老年人口健康狀況調(diào)查(CLHLS2011)①[注]①胡宏偉等(2017)利用馬爾科夫多狀態(tài)轉(zhuǎn)移方法計(jì)算2005-2008、2008-2011年間老年人健康轉(zhuǎn)移概率，發(fā)現(xiàn)老年人的健康狀況保持穩(wěn)定，因而本文可以使用2011年的老年健康狀態(tài)調(diào)查數(shù)據(jù)來(lái)代表當(dāng)前老年健康狀況。的問(wèn)卷并結(jié)合日?；顒?dòng)能力量表設(shè)計(jì)了老年人健康等級(jí)評(píng)定量表，量表評(píng)定指標(biāo)如表3。

表3 日常活動(dòng)能力測(cè)量項(xiàng)目及失能等級(jí)劃分

資料來(lái)源：根據(jù)CLHLS2011問(wèn)卷整理獲得。

在確定失能等級(jí)評(píng)定量表后，利用全國(guó)老年人口健康狀況調(diào)查(CLHLS2011)的數(shù)據(jù)確定各失能等級(jí)的人口比例，按照表3的得分標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算每個(gè)樣本的日?；顒?dòng)能力得分并按照失能等級(jí)劃分標(biāo)準(zhǔn)確定各失能等級(jí)的人口比例，具體數(shù)據(jù)如表4。

表4 各失能等級(jí)下老年人的比例 單位：%

資料來(lái)源：根據(jù)CLHLS2011數(shù)據(jù)分析獲得。

(三)不同失能等級(jí)的老人選擇不同護(hù)理方式的比例

目前主要的護(hù)理方式分為居家護(hù)理和機(jī)構(gòu)護(hù)理，由于當(dāng)前我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理制度尚處于試點(diǎn)階段，對(duì)于不同等級(jí)的失能老人選擇不同護(hù)理方式尚缺乏相關(guān)數(shù)據(jù)，本文主要以德國(guó)失能老人的數(shù)據(jù)作為替代①[注]①德國(guó)護(hù)理方式選擇數(shù)據(jù)符合當(dāng)前世界大多數(shù)建立長(zhǎng)期照護(hù)制度國(guó)家的情況，而且當(dāng)前我國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)制度也鼓勵(lì)居家護(hù)理，通過(guò)對(duì)居家護(hù)理和機(jī)構(gòu)護(hù)理采取不同補(bǔ)貼方式來(lái)引導(dǎo)失能老人的選擇，因而德國(guó)的數(shù)據(jù)具有代表性。，選取了德國(guó)2013年不同護(hù)理等級(jí)的老人選擇居家護(hù)理和機(jī)構(gòu)護(hù)理的數(shù)據(jù)，具體數(shù)據(jù)如表5。

(四)不同護(hù)理方式的使用成本

1.居家護(hù)理使用成本。本文的居家護(hù)理成本主要指專(zhuān)業(yè)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)人員提供的護(hù)理醫(yī)療保健服務(wù)，專(zhuān)業(yè)性的居家護(hù)理主要由家庭所在的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供，以劉錦丹等(2010)[19]在上海市殷行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對(duì)9個(gè)全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)所做的調(diào)查資料與數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)來(lái)測(cè)算居家護(hù)理成本。該調(diào)查所確立的成本核算的五大模塊，即人力成本、材料成本、設(shè)備成本、管理成本和教育成本②[注]②具體的成本核算方法可參考劉錦丹等人(2010)的文獻(xiàn)，本文不再一一列出。。

表6 社區(qū)家庭護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目成本核算結(jié)果 單位：元

數(shù)據(jù)來(lái)源:上海殷行社區(qū)服務(wù)中心調(diào)查數(shù)據(jù)。

由表6可知，家庭護(hù)理總成本是家庭護(hù)理人力成本的1.89倍，在五大成本模塊中，人力成本所占的比重最大，且人力成本的地區(qū)差異最大，因而可以通過(guò)調(diào)整人力成本來(lái)確定全國(guó)家庭護(hù)理平均成本。

人力成本=單項(xiàng)護(hù)理操作耗用工時(shí)×單位時(shí)間人力成本×項(xiàng)目操作人數(shù)，本文關(guān)于單項(xiàng)護(hù)理操作工時(shí)的數(shù)據(jù)主要采用英國(guó)家庭護(hù)理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，將初級(jí)護(hù)理、中級(jí)護(hù)理和高級(jí)護(hù)理的服務(wù)時(shí)間分別定為5小時(shí)、7.5小時(shí)以及10小時(shí)。[20]單位時(shí)間人力成本=月平均工資/月平均工時(shí)，通過(guò)查詢(xún)《中國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒2017》可以計(jì)算獲得2016年我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中心人員的月平均工資為4177元；月平均工時(shí)=8小時(shí)×(365天-雙休日104天-公共假日10天-公休假5天)÷12=164小時(shí)，則家庭護(hù)理人員的單位時(shí)間人力成本為25.47元，則月單位人力成本=(5小時(shí),7.5小時(shí),10小時(shí))×4周×25.47元=(509元，764元，1019元)，家庭護(hù)理成本等于1.89倍的人力成本，則初級(jí)護(hù)理、中級(jí)護(hù)理、高級(jí)護(hù)理的月家庭護(hù)理成本分別為962元、1444元、1926元。

2.機(jī)構(gòu)護(hù)理使用成本。本文主要以醫(yī)院護(hù)理為代表來(lái)計(jì)算機(jī)構(gòu)護(hù)理成本，醫(yī)院護(hù)理主要使用彭雅君等人[21]在深圳市第二人民醫(yī)院所做的護(hù)理成本調(diào)查測(cè)算數(shù)據(jù)，通過(guò)采用成本核算模塊對(duì)各護(hù)理項(xiàng)目進(jìn)行成本核算，具體的成本核算結(jié)果如表7。由表7可知，一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理、三級(jí)護(hù)理的總成本分別是人力成本的1.78倍、1.89倍、2.14倍，與家庭護(hù)理成本一樣可以通過(guò)調(diào)整人力成本來(lái)計(jì)算全國(guó)機(jī)構(gòu)護(hù)理的平均成本。

表7 不同護(hù)理等級(jí)下各成本模塊占總成本的比例 單位：%

數(shù)據(jù)來(lái)源：彭雅君等人在深圳市第二人民醫(yī)院所做的調(diào)查數(shù)據(jù)。

醫(yī)院護(hù)理的人力成本=(月平均工資/月平均工時(shí))×每次耗用工時(shí)×人數(shù)，通過(guò)查詢(xún)2016年《中國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》可以計(jì)算獲得2016年全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的月平均工資是7877元，月平均工時(shí)=8小時(shí)×(365天-雙休日104天-公共假日10天-公休假5天)÷12=164小時(shí)。根據(jù)史承明等[22]的調(diào)查，機(jī)構(gòu)護(hù)理中一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理、三級(jí)護(hù)理的護(hù)理時(shí)長(zhǎng)分別為376分鐘、339分鐘、92分鐘。根據(jù)我國(guó)醫(yī)院分級(jí)管理規(guī)定，普通病房床位與護(hù)理人員的比例應(yīng)不低于1:0.4，則本文假定每一床位對(duì)應(yīng)0.4名護(hù)理人員。則初級(jí)護(hù)理的月均人力成本=(7877÷164)÷60×92×30×0.4=884元，中級(jí)護(hù)理的月均人力成本=(7877÷164)÷60×339×30×0.4=3256元，高級(jí)護(hù)理的月均人力成本=(7877÷164)÷376×92× 30×0.4=3612元。則初級(jí)護(hù)理的月均總成本=884×2.14=1892元，中級(jí)護(hù)理的月均總成本=3256×1.89=6154元，高級(jí)護(hù)理的月均總成本=3612×1.78=6429元。

在獲得各個(gè)護(hù)理等級(jí)的家庭護(hù)理和機(jī)構(gòu)護(hù)理成本后，本文假定預(yù)測(cè)期內(nèi)各項(xiàng)護(hù)理成本的增長(zhǎng)率與GDP增長(zhǎng)率保持同步。對(duì)于GDP增長(zhǎng)率的預(yù)測(cè)本文采用高盛首席經(jīng)濟(jì)學(xué)家吉姆·奧尼爾的預(yù)測(cè)并進(jìn)行調(diào)整：2018-2020年GDP增長(zhǎng)率為6.5%，2021-2030為5.5%，2031-2040年為4.3%，2041-2050年為3.5%，2051-2060年為2%。然后將各個(gè)參數(shù)帶入長(zhǎng)期護(hù)理需求模型，從而獲得2018-2060年我國(guó)城鄉(xiāng)失能人口長(zhǎng)期護(hù)理支出如表8所示。

表8 2018—2060中國(guó)城鄉(xiāng)失能人口長(zhǎng)期護(hù)理支出 單位：億元

數(shù)據(jù)來(lái)源：本文測(cè)算獲得。

四、模型建立與假設(shè)

(一)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)收支模型

城鄉(xiāng)居民長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)主要依托城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，如果城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)用，則城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸬氖罩胶鈱?huì)發(fā)生變化，本文將通過(guò)構(gòu)建醫(yī)?；鹁隳Ｐ蛠?lái)測(cè)算長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)建立前后城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸬氖罩ё兓?/p>

1.城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)收入模型。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)收入主要包括個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助，觀(guān)察新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)過(guò)去數(shù)年的籌資標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)個(gè)人繳費(fèi)與政府補(bǔ)助基本保持同步增長(zhǎng)，則本文將個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助加總作為人均籌資額。i年城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)收入=i年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人均籌資額×i年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人數(shù)，設(shè)i年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人均籌資額為Ii，人均籌資額增長(zhǎng)率為g，i年城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)為Ni，則i年城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)收入Ai的計(jì)算公式為：

Ai=Ii-1×(1+g)×Ni(1)

2.城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)支出模型。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)支出主要包括門(mén)診支出、住院支出以及長(zhǎng)期護(hù)理支出，設(shè)i年城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人口的人均門(mén)診費(fèi)用為Hi，人均門(mén)診費(fèi)用增長(zhǎng)率為α，i年城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診費(fèi)用補(bǔ)償比為θ；設(shè)i年城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)人均住院費(fèi)用為Ki，i年人均住院費(fèi)用增長(zhǎng)率為β，i年城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用補(bǔ)償比為μ；設(shè)城鄉(xiāng)居民長(zhǎng)期護(hù)理支出為Fi，長(zhǎng)期護(hù)理支出補(bǔ)償比為η，醫(yī)療保險(xiǎn)基金分擔(dān)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)籌資額的占比為x1，則i年城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出Bi的計(jì)算公式為：

Bi=[Hi-1(1+α)×θ+Ki-1(1+β)×μ]×Ni+Fi×η×x1(2)

則i年城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)當(dāng)期結(jié)余Ci的計(jì)算公式為：

Ci=Ai-Bi(3)

本文城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸬挠?jì)息方法采取職工醫(yī)?；鸬挠?jì)息方法：當(dāng)年基金結(jié)余部分按照活期存款利率計(jì)息，上年度結(jié)轉(zhuǎn)的部分按照3個(gè)月整存整取的利率計(jì)息。設(shè)當(dāng)年收支結(jié)余部分利息為r1，上年度結(jié)轉(zhuǎn)部分的利息為r2，則i年城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金累積結(jié)余Ti的計(jì)算公式為：

(二)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支模型

城鎮(zhèn)職工長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)主要依托城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)建立，是目前所有試點(diǎn)城市均采取的模式，目前職工醫(yī)保基金已經(jīng)存在收支風(fēng)險(xiǎn)，現(xiàn)在需要再支出長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)用，是否會(huì)加劇職工醫(yī)?；鸬氖詹坏种?，本文將通過(guò)醫(yī)保精算模型進(jìn)行驗(yàn)證。

1.職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入模型。由于當(dāng)前生育保險(xiǎn)已經(jīng)與職工醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施，因而職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入包括單位繳費(fèi)、個(gè)人繳費(fèi)以及生育保險(xiǎn)繳費(fèi)收入。設(shè)i年參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的在崗職工人數(shù)是Pi，i年在崗職工社會(huì)平均工資為Wi，i年在崗職工社會(huì)平均工資增長(zhǎng)率為s，職工醫(yī)療保險(xiǎn)固定繳費(fèi)率為C1，生育保險(xiǎn)固定繳費(fèi)率為C2，總籌資額劃入統(tǒng)籌基金的比例為f，則i年城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)收入Di的計(jì)算公式為：

Di=Pi×Wi-1(1+s)×c1×f+Pi×Wi-1(1+s)×c2(5)

2.職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出模型。由于當(dāng)前試點(diǎn)城市的主流做法是從職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金中支出長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)用，且職工醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)不用考慮收支平衡問(wèn)題，本文主要考慮職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金的收支平衡問(wèn)題。職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出主要包括住院費(fèi)用支出、生育保險(xiǎn)補(bǔ)償支出以及長(zhǎng)期護(hù)理支出。設(shè)職工醫(yī)保參保者的人均住院費(fèi)用為Ji，人均住院費(fèi)用增長(zhǎng)率為γ，參保退休職工人數(shù)為Mi，住院費(fèi)用補(bǔ)償比為π；生育保險(xiǎn)享受人次為Oi，生育保險(xiǎn)人均補(bǔ)償額為Ri，生育保險(xiǎn)人均補(bǔ)償額增長(zhǎng)率為λ；i年職工長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)支出為Zi，職工長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)補(bǔ)償比為ω，職工醫(yī)?；鹫奸L(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)籌資額的比例為Xi，則i年職工醫(yī)?；鹬С鲱~Ei的計(jì)算公式為：

Ei=(Pi+Mi)×Ji-1×(1+γ)×π+Oi×Ri-1×(1+λ)+Zi×ω×x2(6)

則i年職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金短期結(jié)余Li的計(jì)算公式為：

Li=Di-Ei(7)

(三)參數(shù)假設(shè)

1.2017年我國(guó)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人均籌資額達(dá)630元，人均籌資額占農(nóng)村居民人均可支配收入的4.69%，而職工醫(yī)保的總繳費(fèi)率則高達(dá)8%，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)人均籌資水平目前相對(duì)較低。結(jié)合近年來(lái)我國(guó)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人均籌資水平增長(zhǎng)率以及農(nóng)村居民人均可支配收入增長(zhǎng)率，同時(shí)參考張心潔(2017)[23]等人的研究，假定未來(lái)我國(guó)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人均籌資額增長(zhǎng)率在當(dāng)前10%的基礎(chǔ)上每5年下降0.5%，當(dāng)人均籌資額占農(nóng)村居民人均可支配收入的比例接近8%時(shí)，則人均籌資額的增長(zhǎng)率與農(nóng)村居民人均可支配收入的增長(zhǎng)率持平。由于當(dāng)前農(nóng)村居民人均可支配收入的增長(zhǎng)率已經(jīng)基本與GDP的增長(zhǎng)率持平，本文假定未來(lái)農(nóng)村居民人均可支配收入增長(zhǎng)率與GDP增長(zhǎng)率同步。

由于參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的人群均需繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，且目前我國(guó)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了全覆蓋，因而城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人口主要包括農(nóng)村居民人口以及城鎮(zhèn)居民中除參加職工醫(yī)保外的所有人口。本文首先測(cè)算參加職工醫(yī)保的人口，包括在職和退休職工，且職工醫(yī)保主要覆蓋就業(yè)人口。2017年我國(guó)城鎮(zhèn)調(diào)查失業(yè)率為5%，根據(jù)魏謹(jǐn)瑞[24]等人的研究，假定經(jīng)濟(jì)增速每下降1%，失業(yè)率上升0.5%。設(shè)定職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人群的初始就業(yè)年齡為21歲，考慮到未來(lái)我國(guó)的延遲退休政策，制定了以下延遲退休方案：女性每2年延遲1歲，直至60歲與男性同齡退休，然后男性與女性都實(shí)行每2年延遲1歲，直至65歲退休。當(dāng)前我國(guó)職工醫(yī)保參保率為50.08%，假定未來(lái)職工醫(yī)保參保率保持每年1%的增長(zhǎng)，即可計(jì)算預(yù)測(cè)期內(nèi)職工醫(yī)保參保人口，然后用城鎮(zhèn)人口減去職工醫(yī)保參保人口就是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人口。

2.人均門(mén)診費(fèi)用等于次均門(mén)診費(fèi)用乘以住院率，通過(guò)查詢(xún)《第四次全國(guó)衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查》的數(shù)據(jù)可知，2008年新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、職工醫(yī)保參保人群的人均門(mén)診費(fèi)用分別為419元、236元、624元，假定人均門(mén)診費(fèi)用增長(zhǎng)率與次均門(mén)診費(fèi)用增長(zhǎng)率持平，次均門(mén)診費(fèi)用增長(zhǎng)率可以查閱歷年《中國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》獲得，從而可得2017年三種醫(yī)保參保人群的人均門(mén)診費(fèi)用。通過(guò)查詢(xún)《第五次全國(guó)衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查的數(shù)據(jù)》可以計(jì)算獲得，2013年我國(guó)新農(nóng)合參保居民、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人員以及職工醫(yī)保參保人員的人均住院費(fèi)用分別為711元、597元、1396元。通過(guò)查詢(xún)歷年我國(guó)人均住院費(fèi)用增長(zhǎng)率，可以獲得2017年三種醫(yī)療保險(xiǎn)參保者的人均住院費(fèi)用。根據(jù)何文炯[25]等人的研究，人均住院費(fèi)用增長(zhǎng)率一般比實(shí)際工資增長(zhǎng)率高1%左右，本文假定人均住院費(fèi)用和人均門(mén)診費(fèi)用增長(zhǎng)率未來(lái)均保持比城鄉(xiāng)居民人均可支配收入高1%的增速。

3.通過(guò)查詢(xún)《中國(guó)衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查的數(shù)據(jù)》可知，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合、職工醫(yī)保的住院醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償比分別為53.6%、50.1%、68.8%，根據(jù)2014年全國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員醫(yī)療服務(wù)利用抽樣調(diào)查數(shù)據(jù)，我國(guó)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和職工醫(yī)保門(mén)診費(fèi)用的實(shí)際補(bǔ)償比分別為44.91%和67.86%[26]，由于新農(nóng)合門(mén)診費(fèi)用補(bǔ)償比缺乏數(shù)據(jù)，且當(dāng)前新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保已經(jīng)合并實(shí)施，因而假定城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際補(bǔ)償比保持44.91%的報(bào)銷(xiāo)比例，且當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)制度已經(jīng)基本成型，假定未來(lái)三種醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際補(bǔ)償比不發(fā)生變化。根據(jù)當(dāng)前政策，我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)補(bǔ)償比不應(yīng)超過(guò)70%，則本文將城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的實(shí)際補(bǔ)償比都定為70%。由于當(dāng)前長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)尚處于試點(diǎn)階段，并沒(méi)有明確規(guī)定個(gè)人繳費(fèi)、醫(yī)保基金補(bǔ)助以及財(cái)政補(bǔ)助在長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)籌資中的比例，本文設(shè)定醫(yī)?；鹬С稣奸L(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)籌資額的比例為0、20%、40%、60%、80%、100%。

4.在崗職工平均工資、在崗職工平均工資增長(zhǎng)率、生育保險(xiǎn)享受人次、人均生育保險(xiǎn)補(bǔ)償額、人均生育保險(xiǎn)補(bǔ)償額增長(zhǎng)率。2016年城鎮(zhèn)在崗職工平均工資為68993元，假定城鎮(zhèn)在崗職工平均工資增長(zhǎng)率與GDP增長(zhǎng)率持平，GDP增長(zhǎng)率預(yù)測(cè)見(jiàn)前文。生育保險(xiǎn)補(bǔ)償主要發(fā)生在生育行為前后，因而以當(dāng)年新生人口作為生育保險(xiǎn)享受人次，生育保險(xiǎn)人均補(bǔ)償額主要通過(guò)當(dāng)年度生育保險(xiǎn)支出額除以生育保險(xiǎn)享受人次計(jì)算獲得，通過(guò)計(jì)算過(guò)去8年人均生育保險(xiǎn)補(bǔ)償額獲得人均生育保險(xiǎn)補(bǔ)償額的年均增長(zhǎng)率為2.7%，則假定未來(lái)人均生育保險(xiǎn)補(bǔ)償額保持2.7%的增長(zhǎng)率。

5.按照現(xiàn)行政策，職工醫(yī)保單位需要繳納職工工資總額的6%，個(gè)人需要繳納本人工資的2%，因而本文將職工醫(yī)保固定繳費(fèi)率定為8%，由于單位繳費(fèi)的30%以及個(gè)人繳費(fèi)需要?jiǎng)澣肼毠めt(yī)保個(gè)人賬戶(hù)，則總籌資額劃入統(tǒng)籌基金的比例就為52.5%(6%×70%÷8%)。本文主要根據(jù)中國(guó)人民銀行公布的歷年存款利率數(shù)據(jù)，通過(guò)選取2008年以來(lái)的歷年存款利率數(shù)據(jù)并進(jìn)行加權(quán)處理從而得到我國(guó)活期存款利率為0.38%，三個(gè)月整存整取的定期存款利率為2.38%。

五、測(cè)算結(jié)果與分析

(一)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的建立對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支平衡的影響

將相關(guān)參數(shù)帶入公式即可獲得城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬С稣奸L(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)籌資額的比例為0%(即現(xiàn)有情形)、20%、40%、60%、80%以及100%六種情形下城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹄塾?jì)結(jié)余變化情況。由圖1可知，在城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸩恢Ц堕L(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)情形下，城鄉(xiāng)居民長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金累計(jì)結(jié)余呈現(xiàn)緩慢增長(zhǎng)的趨勢(shì)，至2060年累計(jì)余額達(dá)182020億元，因而需要對(duì)這一部分資金進(jìn)行合理有效利用，即可以部分支付長(zhǎng)期護(hù)理費(fèi)用。本文通過(guò)逐步上調(diào)醫(yī)?；鹬Ц堕L(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)籌資額的比例來(lái)觀(guān)察城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸬睦塾?jì)余額變化情況，當(dāng)這一比例上調(diào)到20%時(shí)，醫(yī)?；鹄塾?jì)余額顯著下降，但是仍然存在正向累計(jì)，累計(jì)余額呈現(xiàn)先上升后下降趨勢(shì)，累計(jì)余額在2050年達(dá)21511億元，截止2060年累計(jì)余額仍有7943億元，累計(jì)余額量相對(duì)較小，說(shuō)明醫(yī)?；鹄塾?jì)余額得到有效利用。而當(dāng)這一比例上調(diào)到40%時(shí)，醫(yī)?；鹄塾?jì)余額將出現(xiàn)長(zhǎng)期赤字，且隨著上調(diào)比例越來(lái)越大，赤字規(guī)模也越來(lái)越大，由此可知城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹫汲青l(xiāng)居民長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)籌資額的比例不應(yīng)該超過(guò)20%，在20%這一水平上，預(yù)測(cè)期內(nèi)既能夠保證城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸬氖罩胶?，也能夠充分利用醫(yī)保累計(jì)結(jié)余資金。

圖1 不同情形下城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)累計(jì)結(jié)余變化情況 圖2 不同情形下城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金累計(jì)余額變化情況

由于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保收入主要依賴(lài)財(cái)政補(bǔ)貼，因而本文將測(cè)算城鄉(xiāng)居民長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的建立對(duì)財(cái)政負(fù)擔(dān)的影響。財(cái)政補(bǔ)貼不僅表現(xiàn)在城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)收入方面，還表現(xiàn)在當(dāng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金出現(xiàn)赤字時(shí)，財(cái)政需要兜底。從表9可以看出，當(dāng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金不支付長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)時(shí)(0%)，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政補(bǔ)助占國(guó)家總的財(cái)政支出的比例在預(yù)測(cè)期內(nèi)最高達(dá)2.99%，當(dāng)醫(yī)?；鹬С稣奸L(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)籌資額的比例逐步提高到20%、40%、60%、80%時(shí)，預(yù)測(cè)期內(nèi)的財(cái)政負(fù)擔(dān)比最高分別為2.99%、3.22%、3.70%、4.18%，即使城鄉(xiāng)居民長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)全部由城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬Ц?100%)，其財(cái)政負(fù)擔(dān)比最高只有4.67%，表明依托城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的城鄉(xiāng)居民長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度能夠得到財(cái)政的有力支持，財(cái)政有能力維持依托醫(yī)保模式的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的可持續(xù)運(yùn)行。

表9 不同情形下城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的財(cái)政負(fù)擔(dān) 單位：億元，%

資料來(lái)源：本文計(jì)算獲得。

(二)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的建立對(duì)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支平衡的影響

將相關(guān)參數(shù)帶入公式即可獲得城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鹫汲擎?zhèn)職工長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)籌資額的比例為0%(即現(xiàn)有情況)、20%、40%、60%、80%、100%的情況下職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計(jì)余額的變化情況。由圖2可知，在現(xiàn)有情形下(0%比例)，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計(jì)余額將會(huì)在2059年出現(xiàn)赤字；當(dāng)將職工醫(yī)?；鹫悸毠らL(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)籌資額的比例調(diào)高到20%時(shí)，統(tǒng)籌基金累計(jì)余額赤字出現(xiàn)的時(shí)間將會(huì)提前到2052年，當(dāng)這一比例逐步提高到40%、60%、80%以及100%時(shí)，統(tǒng)籌基金累計(jì)余額赤字出現(xiàn)的時(shí)間分別為2044年、2039年、2036年、2033年。由此可知，由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)用是不可持續(xù)的，會(huì)加劇職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金的赤字風(fēng)險(xiǎn)，因而在當(dāng)前的職工醫(yī)保制度下實(shí)行依托醫(yī)保的長(zhǎng)期護(hù)理制度是不可持續(xù)的，應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎采用。

由圖3可知，在對(duì)職工醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)進(jìn)行改革后，即取消醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)，單位繳費(fèi)和個(gè)人繳費(fèi)都納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金，則職工醫(yī)?；鸬氖罩顩r得到顯著改善。在不支出長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)用的情形下，職工醫(yī)?；鹄塾?jì)余額逐步增加，至2060年累計(jì)余額高達(dá)873865億元；當(dāng)職工醫(yī)保基金占長(zhǎng)期護(hù)理籌資額的比例逐步提升至20%、40%、60%、80%時(shí)，職工醫(yī)?；鹄塾?jì)余額在預(yù)測(cè)期內(nèi)皆不會(huì)出現(xiàn)赤字，且在2060年時(shí)點(diǎn)累計(jì)余額達(dá)651574億元、457746億元、273547億元、91405億元，即使將這一比例提高到100%，累計(jì)余額赤字在2058年才出現(xiàn)。由此可知，當(dāng)前實(shí)施的依托職工醫(yī)療保險(xiǎn)的長(zhǎng)期護(hù)理模式并不是不能實(shí)行，如果能夠?qū)Ξ?dāng)前職工醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)進(jìn)行改革，則這一模式也是可持續(xù)的。

圖3 個(gè)人賬戶(hù)改革后不同情形下城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金累計(jì)余額變化情況

注：圖例中的百分比表示城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出占城鎮(zhèn)職工長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)籌資額的比例

資料來(lái)源：本文計(jì)算獲得。

六、敏感性分析

(一)人均籌資額的敏感性分析

由表10可以看出，如果在當(dāng)前人均籌資額增長(zhǎng)率的基礎(chǔ)上上調(diào)1%，則累計(jì)赤字出現(xiàn)的時(shí)間在20%、40%、60%的比例下會(huì)縮短，財(cái)政負(fù)擔(dān)主要呈現(xiàn)降低趨勢(shì)(0%比例除外)，由此可知上調(diào)人均籌資額可以相應(yīng)降低城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金的赤字并且一定程度上減小財(cái)政負(fù)擔(dān)；如果人均籌資額的增長(zhǎng)率在當(dāng)前的基礎(chǔ)上下調(diào)1%，則醫(yī)?；鸪嘧殖霈F(xiàn)的時(shí)間段在0%和20%的比例下會(huì)增加，總的財(cái)政負(fù)擔(dān)也主要呈現(xiàn)增加的趨勢(shì)，由此可知下調(diào)人均籌資額則會(huì)增加醫(yī)?；鸬某嘧诛L(fēng)險(xiǎn)并且會(huì)增加財(cái)政負(fù)擔(dān)，但是人均籌資額的增加或減少并不會(huì)改變前文的基本結(jié)論。

表10 人均籌資額的敏感性分析

資料來(lái)源：本文計(jì)算獲得。

(二)住院費(fèi)用和門(mén)診費(fèi)用增長(zhǎng)率的敏感性分析

從表11中可知，當(dāng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用和門(mén)診費(fèi)用增長(zhǎng)率上調(diào)1%時(shí)，在醫(yī)?；鹫奸L(zhǎng)期護(hù)理籌資額的比例為0%和20%時(shí)，累計(jì)赤字出現(xiàn)的時(shí)間將會(huì)延長(zhǎng)，幾乎在所有情形下財(cái)政負(fù)擔(dān)比都將增加，由此可知住院費(fèi)用和門(mén)診費(fèi)用的上調(diào)會(huì)導(dǎo)致醫(yī)保基金赤字的增加以及財(cái)政負(fù)擔(dān)的增加。當(dāng)住院費(fèi)用和門(mén)診費(fèi)用增長(zhǎng)率下調(diào)1%時(shí)，累計(jì)赤字出現(xiàn)的時(shí)間段則會(huì)縮短或者維持不變，在大部分情形下財(cái)政負(fù)擔(dān)比也會(huì)下降。由此可知，住院費(fèi)用和門(mén)診費(fèi)用增長(zhǎng)率的上調(diào)會(huì)增加醫(yī)保基金赤字和財(cái)政負(fù)擔(dān)，費(fèi)用增長(zhǎng)率的下調(diào)則會(huì)減少醫(yī)?；鸪嘧忠约敖档拓?cái)政負(fù)擔(dān)，并不會(huì)改變前文已有結(jié)論。

表11 城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用和門(mén)診費(fèi)用增長(zhǎng)率的敏感性分析

資料來(lái)源：本文計(jì)算獲得。

從表12可以看出，在個(gè)人賬戶(hù)不改革時(shí)，當(dāng)住院費(fèi)用增長(zhǎng)率上調(diào)1%，則職工醫(yī)?；鹄塾?jì)余額赤字出現(xiàn)的時(shí)間會(huì)提前；當(dāng)住院費(fèi)用增長(zhǎng)率下調(diào)1%時(shí)，則醫(yī)?；鹄塾?jì)余額赤字出現(xiàn)的時(shí)間會(huì)延后，由此可知增加住院費(fèi)用增長(zhǎng)率會(huì)加重醫(yī)?；鹬Ц敦?fù)擔(dān)，降低住院費(fèi)用增長(zhǎng)率會(huì)減輕醫(yī)?；鹬Ц敦?fù)擔(dān)，但在不改革醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)的條件下，無(wú)論是上調(diào)住院費(fèi)用增長(zhǎng)率還是下調(diào)住院費(fèi)用增長(zhǎng)率，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的支出都會(huì)危及醫(yī)?；鸬闹Ц栋踩Ｈ绻麑?duì)個(gè)人賬戶(hù)進(jìn)行改革，當(dāng)住院費(fèi)用、門(mén)診費(fèi)用的增長(zhǎng)率上調(diào)1%時(shí)，原來(lái)在預(yù)測(cè)期內(nèi)不會(huì)出現(xiàn)累計(jì)赤字則將開(kāi)始出現(xiàn)赤字，這表明當(dāng)住院費(fèi)用和門(mén)診費(fèi)用增幅過(guò)快時(shí)，即使改革醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)，依托職工醫(yī)保的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的建立也會(huì)危及職工醫(yī)保的支付安全，從而使得制度不可持續(xù)。當(dāng)住院費(fèi)用和門(mén)診費(fèi)用的增長(zhǎng)率在本文設(shè)定的基礎(chǔ)上下調(diào)1%，則在預(yù)測(cè)期內(nèi)不會(huì)出現(xiàn)累計(jì)赤字，即依托醫(yī)保的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度能夠?qū)崿F(xiàn)可持續(xù)。由此可知，改革醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)并不能完全保證依托醫(yī)保的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)模式的可持續(xù)運(yùn)行，還必須控制醫(yī)療費(fèi)用支出的過(guò)快增長(zhǎng)，即需要保證醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)速度不高于GDP的增長(zhǎng)速度1%。

表12 城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用和門(mén)診費(fèi)用增長(zhǎng)率的敏感性分析

資料來(lái)源：本文計(jì)算獲得。

七、結(jié)論和建議

綜上所述，得出以下結(jié)論：(1)依托城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的城鄉(xiāng)居民長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的建立會(huì)加重城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的支出負(fù)擔(dān)，增加醫(yī)?；鸬某嘧诛L(fēng)險(xiǎn)，為保證城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支平衡，醫(yī)?；鹬С稣汲青l(xiāng)居民長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)籌資額的比例不應(yīng)超過(guò)20%；但由于城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金主要依賴(lài)于財(cái)政補(bǔ)貼，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)支出長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)用的最高財(cái)政負(fù)擔(dān)比不超過(guò)4.67%，且財(cái)政負(fù)擔(dān)比在2039年達(dá)到頂峰后逐步下降，財(cái)政負(fù)擔(dān)相對(duì)較小，財(cái)政有能力保證依托城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)模式的可持續(xù)運(yùn)行；(2)在當(dāng)前的醫(yī)療保險(xiǎn)制度下，依托城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的建立會(huì)惡化城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金的財(cái)務(wù)狀況，整個(gè)制度模式不可持續(xù)，應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎采用這種模式；但是可以通過(guò)取消醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)，將單位繳費(fèi)和個(gè)人繳費(fèi)都納入統(tǒng)籌基金，建立門(mén)診統(tǒng)籌，在此背景下職工醫(yī)?；鹬Ц堕L(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)用在預(yù)測(cè)期內(nèi)不會(huì)造成職工醫(yī)?；鹄塾?jì)額出現(xiàn)赤字；(3)醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)也會(huì)嚴(yán)重影響依托醫(yī)保的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)模式的可持續(xù)性，當(dāng)住院費(fèi)用和門(mén)診費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快時(shí)，會(huì)加重城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的財(cái)政負(fù)擔(dān)，但是總體負(fù)擔(dān)仍然較小，在財(cái)政補(bǔ)貼下依托城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)模式仍可持續(xù)；但住院費(fèi)用和門(mén)診費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)則會(huì)導(dǎo)致依托職工醫(yī)療保險(xiǎn)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)模式的不可持續(xù)，因而要保證依托醫(yī)保的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)模式的可持續(xù)，住院費(fèi)用和門(mén)診費(fèi)用的增長(zhǎng)率應(yīng)不高于GDP增長(zhǎng)率1個(gè)百分點(diǎn)。

當(dāng)前我國(guó)農(nóng)村地區(qū)的老齡化以及照護(hù)需求其實(shí)要高于城鎮(zhèn)，通過(guò)財(cái)政補(bǔ)貼的方式依托城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)盡快建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，在財(cái)力上是可持續(xù)的。當(dāng)前我國(guó)正在試點(diǎn)的依托城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)模式需要謹(jǐn)慎考慮，這種模式的運(yùn)行可能會(huì)威脅職工醫(yī)?；鸬陌踩?，如果繼續(xù)推行，則需要對(duì)醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)進(jìn)行改革，同時(shí)嚴(yán)控醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)快增長(zhǎng)。