ICU危重患者氣管切開周圍皮膚預見性護理效果觀察*

張如蘋，李金娣，楊 華，楊 樂，張菁栩，劉金艷

（大廠回族自治縣人民醫院，河北大廠 065300）

氣管切開術是臨床搶救危重患者的應急和必要手段，在ICU危重患者的急救中應用較為普遍。由于氣管切開破壞了頸部皮膚的完整性，氣管套管留置一段時間后常見切口周圍皮膚出現浸漬、紅腫、濕疹樣小水泡甚至破潰的現象，且氣管切開病人多病情危重、免疫功能低下，若繼發氣管深部感染，不僅延長病程，增加患者的經濟負擔和軀體痛苦，也會給護理工作帶來諸多不便[1]。目前，人工氣道的管理在ICU護理工作中備受關注，但對氣管切開周圍皮膚的護理重視程度不夠。為此，我院ICU對氣管切開患者切口周圍皮膚應用了3M皮膚保護膜、改良氣管套管固定方法等預見性護理措施，取得了明顯效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年1月-2016年5月我院ICU收治行氣管切開的212例患者作為研究對象，隨機分成兩組。觀察組106例患者，男73例、女33例，年齡18～93（62.25±15.57）歲；疾病種類：急性腦血管病昏迷36例，重度顱腦損傷術后32例，重度胸腹部擠壓傷7例，頸髓損傷高位截癱2例，心肺復蘇術后2例，其它疾病27例。對照組106例患者，男72例、女34例，年齡20～9（164.42±15.78）歲；疾病種類：急性腦血管病昏迷34例，重度顱腦損傷術后30例，重度胸腹部擠壓傷7例，頸髓損傷高位截癱2例，心肺復蘇術后1例，其它疾病32例。兩組患者年齡、性別、疾病種類等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。納入標準：⑴各種急危重癥入住ICU后行氣管切開術的患者，均符合氣管切開的指征；⑵患者氣管切開前氣管切口周圍皮膚完好，無皮膚浸漬等并發癥；⑶患者年齡18～93歲；⑷入選患者均在我院ICU由同一組醫生完成氣管切開術，氣管套管選用浙江蘇嘉醫療器械有限公司生產的一次性使用氣管切開插管；⑸本研究由我院醫學倫理委員會批準同意，患者家屬知情同意。

1.2 護理方法

1.2.1 切口換藥：兩組患者每天晨晚間護理時換藥，換藥前吸凈痰液，評估患者氣管切開處周圍及頸部皮膚的情況，觀察有無浸漬、紅腫等皮膚不良反應。患者切口換藥敷料使用6層10cm×10cm無菌紗布，紗布一端邊緣“一”字型剪開6cm。如患者氣管切開傷口處滲血、滲液或分泌物較多，浸漬超過敷料的一半時應及時更換，以保持氣管切開部位的清潔干燥。換藥時需注意氣管套管不要脫出。⑴對照組：采用常規方法換藥。清洗雙手后戴無菌手套，將沾污敷料取下放于彎盤內，用無菌鑷子夾取生理鹽水棉球自切口向外環形清潔氣管切口周圍皮膚，再用0.5%無菌碘伏棉球由內向外消毒切口及周圍皮膚2次，兩次消毒間皮膚待干，消毒范圍為切口周圍5cm。待消毒液自然干燥后自小包裝無菌敷料包中取出“一”字型剪口紗布覆蓋于切口處，紗布開口錯合拉緊，隔離切口皮膚與氣管套管，防止皮膚受摩擦。⑵觀察組：清潔消毒方法同對照組。待消毒液自然干燥后，均勻噴灑或涂抹3M皮膚保護膜，范圍為切口周圍5～6cm。待膜干燥后，再覆蓋獨立包裝的“一”字型無菌剪口紗布，紗布開口向上錯合拉緊。

1.2.2 妥善固定氣管套管：兩組患者每天更換固定寸帶2次，與氣管切口換藥同時進行。我院ICU使用純棉材料、無彈性的自制固定寸帶，與頸部的間隙以伸入一橫指為宜，每班護士均應檢查固定寸帶的松緊度，如有污染及時更換。氣管切開后前三天可適當增加固定寸帶的緊度，但應隨時檢查頸部皮膚的血運情況，若患者皮膚出現壓力傷應及時處理。使用呼吸機機械通氣的患者應調整好固定架的位置，管道不宜固定過牢，給患者頭部留出足夠的活動范圍，避免牽拉導管刺激切口周圍皮膚，導致不適或發生意外。⑴對照組：采用常規方法妥善固定，固定寸帶與氣管切開套管系2～3個死結并系緊。⑵觀察組：每次換藥前將寸帶剪成長短適宜、長度不等的兩段，每條寸帶與氣管套管連接處不打死結，距寸帶一頭邊緣1cm剪一縱口，另一頭反穿過套管口與縱口進行連接，兩條寸帶在頸部側面系扣。寸帶接觸部位的皮膚噴灑3M皮膚保護膜，以減少或避免寸帶對皮膚的摩擦和壓迫；另外，固定時在頸后墊一塊大紗布，兩旁墊兩塊小紗布。

1.3 觀察指標

1.3.1 氣管切口周圍皮膚不良反應發生率：觀察兩組患者氣管切口周圍皮膚出現浸漬發紅、皮疹、水皰糜爛、破潰出血等不良反應的發生率。

1.3.2 氣管切口周圍皮膚不良反應發生時間：觀察兩組患者入住ICU行氣管切開至切口周圍皮膚出現上述不良反應的時間。

1.4 統計分析 使用SPSS 22.0統計軟件分析數據，計量資料的比較使用獨立樣本t檢驗，計數資料的比較使用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

觀察組患者氣管切開周圍皮膚出現浸漬發紅、皮疹、水皰糜爛、破潰出血等不良反應發生率為1.89%，明顯低于對照組，組間比較差異具有統計學意義（P＜0.05）；觀察組患者發生不良反應的時間明顯遲于對照組，組間比較差異具有統計學意義（P＜0.05）。見附表：

附表 兩組患者不良反應情況和不良反應發生時間比較（n=106）

3 討論

氣管切開是ICU搶救危重患者、保持呼吸道通暢、維持有效通氣的必要措施，但同時也破壞了頸部皮膚的完整性及呼吸道的正常解剖和防御功能，加上局部異物刺激、長期臥床、食物返流等因素，導致氣道分泌物增多從氣管切口處溢出可刺激周圍皮膚，導致氣管切口周圍皮膚出現發紅、糜爛，甚至潰瘍等情況[2]。氣管切口處溢出分泌物被敷料吸收后，可為細菌的滋生提供微環境；加之患者病情危重、免疫力低下，以及氣管套管固定寸帶死結對頸部皮膚的物理壓迫、摩擦等，可誘發甚至加重切口周圍皮膚不良反應。

氣管切口常規護理中，切口換藥時消毒后用紗布敷料直接覆蓋切口，紗布容易被分泌物浸漬，潮濕所造成的微環境改變，可降低皮膚角質層的屏障作用，使有害物質利于通過且利于細菌繁殖[3]。皮膚護理在ICU護理工作中占有重要地位，臨床上對皮膚浸漬等不良反應的處理及預防措施較多。有研究報道，將皮膚保護膜用于失禁患者皮膚保護和PICC相關性皮膚過敏的治療中，效果顯著[4-5]；皮膚保護膜可降低經口氣管插管患者面部皮膚損傷的發生率，并能降低氣管切開周圍皮膚浸漬、發紅、皮疹的發生率，以及能減輕不良反應的程度[2，6]。

本研究中ICU護士對觀察組患者氣管切口周圍皮膚實施了預見性護理措施，所使用的3M皮膚保護膜主要成份為聚乙烯甲基丙烯酸丁酯和異丙醇，異丙醇既能防水又可脫水，將其涂抹或噴灑于氣管切口周圍皮膚可在30秒的時間迅速干燥，在皮膚表面快速形成一層薄膜狀無色透明保護層，如同人體的第二層皮膚[7]。3M皮膚保護膜配方不含乙醇，無刺激性，噴涂后患者無緊繃、疼痛、灼燒等不適感，透氣性好，可避免紗布直接接觸切口周圍皮膚，從而減輕紗布浸漬，減輕分泌物等對切口周圍皮膚的損害[7]。同時，本研究中觀察組患者的預見性護理措施對氣管套管的固定方法亦進行了改進，氣管套管妥善固定寸帶不打死結，頸部側面系扣，且寸帶系扣處與皮膚之間亦噴涂3M皮膚保護膜，同時頸后墊紗布，減輕了對皮膚的壓迫、摩擦，加之皮膚保護膜具有防水、防摩擦的作用，可減少固定寸帶對頸部皮膚的物理性刺激。本研究結果顯示，實施預見性護理措施的觀察組患者氣管切開周圍皮膚出現浸漬發紅、皮疹、水皰糜爛、破潰出血等不良反應的發生率明顯低于對照組（1.89%vs15.09%），并且觀察組患者發生不良反應的時間明顯遲于對照組（5.57±0.91dvs4.03±0.74d），因此提高了患者的舒適度。

總之，本研究中所采用的噴涂3M皮膚保護膜、改良氣管套管的固定方法等預見性護理措施，能降低ICU危重患者氣管切口周圍皮膚不良反應發生率、推遲不良反應發生時間，且操作簡便、易于掌握，值得臨床推廣使用。