經(jīng)鼻高流量氧療在社區(qū)獲得性肺炎患者中的應(yīng)用

曲忠慧，辛秋平，李曉彤，李 偉，王義圍

（1.承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院老年病科，河北承德 067000；2.美國(guó)芝加哥大學(xué)生物醫(yī)學(xué)信息專業(yè)）

社區(qū)獲得性肺炎（CAP）是威脅人類健康的常見(jiàn)感染性疾病之一，且由于近年來(lái)病原體變異及抗生素耐藥，使得CAP的診治迎來(lái)了新挑戰(zhàn)。氧療對(duì)于合并低氧血癥的呼吸道感染患者非常重要，臨床上通常采用面罩或鼻導(dǎo)管吸氧的方式進(jìn)行治療，但上述方式不能滿足合并中重度低氧血癥患者的治療需要。面罩或鼻導(dǎo)管吸氧最大只能供給10～15L/min的流量，而且還會(huì)因病人呼吸模式和氧氣的流動(dòng)發(fā)生變化，而合并中重度低氧血癥患者需要更高的吸氣流量（大于30L/min）[1]。經(jīng)鼻高流量氧療（HFNC）是一種新型氧療方式，能夠提供恒定的吸氧濃度(21%～100%)、最高達(dá)60L/min的流量和充分溫濕化(37℃，44mg/L)的氣體[2]，逐漸成為除傳統(tǒng)氧療外的另一種優(yōu)化選擇。本研究將HFNC用于CAP患者中，取得了較好療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2016年1月至2018年8月收治的CAP患者114例，所有患者均合并I型呼吸衰竭需要行氧療。患者隨機(jī)分為兩組：接受常規(guī)氧療的58例患者作為對(duì)照組，男38例、女20例，平均年齡79.93±7.96歲；接受HFNC的56例患者作為觀察組，男40例、女16例，平均年齡78.36±8.42歲。兩組納入病例相關(guān)基線資料（年齡、性別、CURB65評(píng)分）比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法 對(duì)照組予以普通面罩或鼻導(dǎo)管吸氧（3～10L/min），調(diào)節(jié)吸氧流量使血氧飽和度（SpO2）＞90%，同時(shí)確保患者的入液量，并應(yīng)用氨溴索等藥物保證排痰。觀察組行HFNC，起始溫度37.0℃，流速25～60L/min，吸氧濃度（FiO2）40～50%，其它相關(guān)治療措施和對(duì)照組一致。

1.3 觀察指標(biāo) ①兩組患者入院時(shí)的呼吸頻率、心率、呼吸困難程度、SpO2，以及治療后72小時(shí)的呼吸頻率、心率、呼吸困難程度、SPO2及舒適度。呼吸困難程度，采用視覺(jué)類比呼吸困難評(píng)分法[3]，一條長(zhǎng)10cm的垂直線，有關(guān)呼吸困難嚴(yán)重性的描述被排列在線的不同位置，從0～10分不等，分值越高，表明呼吸困難越嚴(yán)重。舒適度評(píng)價(jià)采用舒適度評(píng)分表[4]：0分，患者舒適度最好；5分，患者舒適度最差。②抗生素應(yīng)用時(shí)間：兩組患者經(jīng)正規(guī)抗感染治療，達(dá)到抗生素停用指征[5]，并記錄時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料且呈正態(tài)分布的用（±s）表示，方差齊采用t檢驗(yàn)、方差不齊采用t’檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后的比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后心率、呼吸頻率及SpO2比較 兩組入院時(shí)心率、呼吸頻率和SpO2比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。治療后72小時(shí)，與入院時(shí)比較，兩組的心率、呼吸頻率均明顯下降，SpO2明顯升高（P＜0.05）；并且，觀察組的心率、呼吸頻率明顯低于對(duì)照組，SpO2明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1：

表1 兩組治療前后心率、呼吸頻率、SpO2比較（±s）

表1 兩組治療前后心率、呼吸頻率、SpO2比較（±s）

與對(duì)照組治療72小時(shí)比較：aP＜0.05

組別 心率(次/分) 呼吸頻率(次/分) SpO2(%) 呼吸困難程度(分)觀察組（n=56）入院時(shí) 93.18±17.15 23.19±2.79 90.11±3.02 4.79±2.32治療 72小時(shí) 79.93±7.93a 19.43±1.62a 96.0±3.19a 1.21±0.92a P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05對(duì)照組（n=58）入院時(shí) 90.14±14.95 22.48±2.65 91.24±4.11 3.98±2.08治療 72小時(shí) 85.31±8.2 21.55±2.05 93.17±3.96 2.45±1.38 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組治療前后呼吸困難程度評(píng)分比較 兩組入院時(shí)呼吸困難程度評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。治療后72小時(shí)，與入院時(shí)比較，兩組的呼吸困難程度評(píng)分明顯下降（P＜0.05）；并且，觀察組的呼吸困難程度評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 兩組舒適度評(píng)分和抗生素應(yīng)用時(shí)間比較 觀察組患者舒適度評(píng)分明顯低于對(duì)照組，抗生素應(yīng)用時(shí)間明顯短于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2：

表2 兩組舒適度評(píng)分和抗生素應(yīng)用時(shí)間比較（±s）

表2 兩組舒適度評(píng)分和抗生素應(yīng)用時(shí)間比較（±s）

組別 例數(shù) 舒適度評(píng)分(分) 抗生素應(yīng)用時(shí)間(天)觀察組 56 1.86±0.65 10.75±3.33對(duì)照組 58 2.90±0.90 14.03±4.36 P＜0.05 ＜0.05

3 討論

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過(guò)72小時(shí)的氧療，觀察組患者呼吸頻率、心率較對(duì)照組明顯下降，SpO2較對(duì)照組明顯升高。很多研究證實(shí)應(yīng)用HFNC可以降低呼吸頻率和心率，并且能使SpO2、動(dòng)脈血氧分壓和死亡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分發(fā)生有利的變化[6-8]，而呼吸頻率和心率的變化甚至可以在使用HFNC15分鐘后發(fā)生[9]。考慮HFNC改善患者氧合、改善呼吸節(jié)律和心率與HFNC的作用特點(diǎn)有關(guān)：①加溫、加濕的高濃度氧氣，最高可達(dá)60L/min的氧流量，能保證氧濃度的恒定[10]；②持續(xù)輸出的高流量氣體，在呼氣周期沖刷殘留在鼻腔、口腔及咽部的呼出氣，使解剖死腔濃度較低的呼出氣被HFNC輸出的新鮮混合氣替換，間接提高了FiO2，提高了氧合[11]。同時(shí)二氧化碳重吸入的減少，在每分通氣量相同的情況下，增加了肺泡通氣量所占比例，提高了肺換氣效率，改善了患者呼吸窘迫癥狀，降低了呼吸頻率[12]；③產(chǎn)生持續(xù)低水平的氣道正壓，從而擴(kuò)張鼻咽部，降低吸氣阻力，減少呼吸做功和氧耗[2]。

本研究還顯示，治療后觀察組較對(duì)照組呼吸困難程度更低、舒適度更高。Lenglet等[13]在探討急性呼吸衰竭患者應(yīng)用高流量鼻導(dǎo)管吸氧的療效時(shí)也發(fā)現(xiàn)，高流量氧療可明顯降低呼吸困難評(píng)分。HFNC治療時(shí)可對(duì)外界干冷氣體進(jìn)行有效加溫加濕，達(dá)到人體最適溫度和濕度，從而減輕干冷空氣對(duì)呼吸道的刺激及減少誘發(fā)支氣管痙攣的幾率，減少咳嗽；同時(shí)，加溫加濕后的氣體可以稀釋痰液、活躍纖毛的運(yùn)動(dòng)，使得氣道分泌物更易排出[14]；而應(yīng)用HFNC治療不影響患者的睡眠、飲食、交流及一般活動(dòng)等。因此，HFNC治療能減輕患者呼吸困難的程度，同時(shí)能增加患者的舒適度。

本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組患者抗生素應(yīng)用時(shí)間明顯短于對(duì)照組。CAP的發(fā)生是由于病原體進(jìn)入下呼吸道并滋生繁殖，引起肺泡毛細(xì)血管充血、水腫，肺泡內(nèi)纖維蛋白滲出及炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。HFNC治療時(shí)加溫加濕的氣體可以保護(hù)支氣管黏液-纖毛運(yùn)載系統(tǒng)的功能，提高氣道清除能力，維持氣道通暢[11]；同時(shí)，HFNC治療時(shí)加溫加濕的氣體還可以濕化痰液，使痰液更易咳出，從而減少支氣管沉積物[15]；還有研究表明[16]，持續(xù)加溫加濕的氧療不但有利于排出氣道分泌物，還可以減少分泌物中的細(xì)菌繁殖。因此，HFNC治療時(shí)能明顯縮短CAP患者抗生素應(yīng)用時(shí)間。

綜上所述，HFNC作為一種新型氧療方式，用于治療CAP患者，在改善患者臨床癥狀、改善氧合的同時(shí)，亦能明顯增加患者的舒適度、縮短抗生素應(yīng)用時(shí)間，對(duì)于需要氧療的患者是一種更好的選擇，值得臨床推廣應(yīng)用。