床旁超聲引導中心靜脈置管在低血容量性休克患者中的應用*

夏嘉鼎，段立娟，王春超，唐文斌，徐志新，梁海靜

（1.承德醫學院附屬醫院，河北承德 067000；2.寬城滿族自治縣中醫院重癥醫學科）

中心靜脈置管技術是搶救低血容量性休克患者常用的急救手段，用于進行液體復蘇、應用血管活性藥物、監測血流動力學指標等。床旁超聲引導中心靜脈置管正逐步應用于臨床，在危重患者的救治中發揮著重要作用[1]。本研究旨在探討低血容量性休克患者應用床旁超聲引導進行中心靜脈置管的臨床價值，為床旁超聲在危重癥領域的應用及推廣提供科學數據和理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月至2018年1月我院重癥醫學科（ICU）收治的136例低血容量性休克患者。納入標準：由于各種原因導致的低血容量性休克患者，有中心靜脈置管的明確指征。排除標準：穿刺部位有感染、外傷或嚴重解剖畸形無法穿刺者，有難以糾正的嚴重出血傾向者。

根據置管方式的不同將患者分為床旁超聲引導下中心靜脈置管組（實驗組，n=70）和Seldinger穿刺法置管組（對照組，n=66）。兩組患者性別、年齡、體質指數（BMI）、心率、平均動脈壓、需要液體復蘇量比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），說明兩組患者基線資料均衡、具有可比性（見表1）。本研究程序符合醫學倫理學標準，并經本院醫學倫理委員會批準，患者家屬知情同意。

表1 兩組患者基線資料比較

1.2 操作方法

1.2.1 實驗組：采用床旁便攜式超聲設備（索諾聲，Sonosite，美國)，在線陣探頭（探頭頻率10Hz，深度4.0cm）引導下進行中心靜脈穿刺，超聲操作者均經過系統培訓并具有獨立完成床旁超聲的資質。本研究選擇股靜脈和頸內靜脈，根據患者具體情況確定穿刺的靜脈。參照2013年急診超聲標準操作規范[2]，采取血管短軸定位法預穿刺血管，取得血管橫截面圖后進行體表標記；再經血管長軸標記血管縱向走形，通過頻譜分辨動靜脈；規范消毒，局部麻醉后根據靜脈和相鄰動脈的實時二維超聲圖像在超聲引導下進行穿刺，術后通過超聲掃描確認穿刺位置。

1.2.2 對照組：無超聲輔助，通過傳統體表標志定位采用Seldinger穿刺法[3]進行中心靜脈穿刺置管。

1.3 觀察指標 比較兩組患者置管時間（指第一次局部麻醉至置管成功時間）和中心靜脈置管成功率，成功率包括一次穿刺成功率、二次穿刺成功率、三次穿刺成功率，三次穿刺未成功為失敗[4]；穿刺置管并發癥情況，主要為機械性損傷，包括局部血腫形成、誤穿動脈、導管堵塞、氣胸、血胸等，以及導管相關性感染發生率。

1.4 統計分析 采用SPSS 19.0統計軟件進行分析處理。計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗；計數資料采用百分數(%)表示，采用卡方檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 穿刺置管操作評價指標比較 實驗組的置管時間為（7.2±1.8）分，明顯短于對照組的（10.6±2.1）分，組間比較差異有統計學意義（P＜0.05）；實驗組一次、二次及三次穿刺成功率分別為94.3%、98.6%、100.0%，均明顯高于對照組，組間比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2：

表2 兩組患者置管時間和穿刺成功率比較

2.2 置管相關并發癥比較 實驗組出現機械性損傷4例，對照組出現機械性損傷19例。兩組患者導管阻塞、氣胸/血胸、導管相關感染發生率比較差異均無統計學意義（P＞0.05）；實驗組局部血腫形成、誤穿動脈的發生率明顯低于對照組，組間比較差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表3：

表3 兩組患者置管相關并發癥發生情況比較[n/%]

3 討論

中心靜脈置管對于治療危重患者具有重要價值，能迅速建立有效的靜脈通路進行液體復蘇和血流動力學監測，是保證成功救治低血容量性休克患者的關鍵措施[5]。既往臨床常用Seldinger穿刺法，通過體表解剖標志定位進行穿刺置管，根據回血顏色和壓力判斷置管是否成功，但該方法具有穿刺成功率低、誤穿動脈率高等缺點。特別是對于低血容量性休克患者，受血流動力學不穩定等因素的影響，患者血管壁塌陷，股靜脈或頸內靜脈常充盈不良，難以快速確定穿刺部位并一次穿刺成功；加之部分患者自身血管條件較差，進一步增加了操作難度，即使是有經驗的臨床醫師采用Seldinger穿刺法一次成功率也相對偏低，且并發癥較多[6-7]。隨著超聲儀器的便攜化和分辨率的提高，床旁超聲引導中心靜脈置管正逐步在臨床推廣。通過超聲可預先判斷中心靜脈的管腔內徑、體表深度、管腔內回聲，以及中心靜脈與周圍組織結構的解剖關系，從而選擇最佳穿刺點，提高穿刺成功率[8]。

本研究對比分析了低血容量休克患者分別應用床旁超聲引導中心靜脈置管和傳統Seldinger穿刺法的置管效果。結果發現，無論是頸內靜脈還是股靜脈，實驗組（床旁超聲引導中心靜脈置管）一次、二次及三次穿刺成功率均明顯高于對照組，且在置管時間上更具優勢，與國內外關于超聲引導中心靜脈置管能縮短置管操作時間、提高成功率的報道結果類似[9-10]。

中心靜脈置管常伴隨一定的風險，反復穿刺探查失敗、操作時間延長可顯著增加并發癥的發生率，給患者帶來不利影響。有研究指出，如果患者接受3次以上的穿刺，機械性損傷的發生率將增加6倍[11]。本研究結果顯示，實驗組局部血腫形成(1.4%vs9.1%)、誤穿動脈(0.0%vs12.1%)的發生率均較對照組明顯降低，與國內外學者的研究結果相近[12-13]。此外，本研究中兩組患者導管相關感染的發生率無明顯差異，說明床旁超聲穿刺不會增加患者感染的風險，可安全應用于危重患者。

綜上，與傳統Seldinger穿刺法比較，低血容量性休克患者應用床旁超聲引導中心靜脈置管具有操作時間短、置管成功率高、并發癥發生風險低的優點，有利于低血容量性休克患者的救治，在臨床上具有良好的應用價值。