李瑞霞，崔冠一，魏 菁

2.河南科技大學醫(yī)院，河南洛陽 471023

3.河南科技大學第一附屬醫(yī)院，河南洛陽 471003

飛秒激光微小切口基質透鏡取出術(small incision lenticule extraction，SMILE)是利用飛秒激光在角膜基質內精確切割并制作一個透鏡, 然后機械分離透鏡的上下層，再通過大約2～4 mm的小切口取出透鏡，從而減小角膜屈光力，達到矯正屈光不正的目的。因其微創(chuàng)的特點，避免了角膜瓣的并發(fā)癥，并可取得良好的視覺效果[1-3]，目前在臨床已廣泛應用。近年來相繼有報道其術后出現不同程度的屈光回退[4]，但對于屈光回退如何處理，未有報道。我院嘗試應用經上皮準分子激光角膜切削術(transepithelial photorefractive keratectomy，T-PRK)矯治SMILE術后屈光回退12眼。本文分析其安全性和有效性，為臨床治療做指導及參考。

1 資料和方法

1.1一般資料2016年3月至2017年3月在我院行SMILE手術的近視患者共450例(878眼)。術后先后共有7例(12眼)出現視力下降，屈光回退。SMILE術前球鏡度平均為(9.21±0.95) D，柱鏡度平均為(0.98±0.45) D；回退后球鏡度平均為(1.32±0.36) D，柱鏡度平均為(0.45± 0.25) D，見表1。

表1 SMILE術后屈光回退7例(12只眼)的術前基本情況

1.2方法屈光回退的7例(12只眼)，行T-PRK術前確定距SMILE術0.5 a以上，且患者回退的屈光度穩(wěn)定。行以下檢查：視力、眼壓、綜合驗光、角膜地形圖、眼前節(jié)OCT測角膜上皮厚度、歐寶。綜合評估后可行T-PRK術，根據患者屈光回退的度數設計手術參數。使用德國阿瑪仕準分子激光系統(tǒng)進行T-PRK手術。術眼表麻，開瞼器開瞼，拭干角膜表面，在角膜表面按輸入數據進行激光切削，切削直徑6.0～6.5 mm，用BSS液沖洗基質切削面，配戴角膜接觸鏡，術后第4天角膜上皮修復后去除角膜接觸鏡。術后應用0.1%氟米龍滴眼液，每日4次。囑患者每2周復診1次，觀察角膜愈合情況及并發(fā)癥。對患者術后1周、1個月、3個月及6個月行視力、屈光度、眼壓檢查，并通過眼前節(jié)OCT測量角膜上皮厚度的變化。

2 結果

SMILE術后復查先后出現7例(12眼，1.3%)屈光回退，見表1。SMILE術后1周、3個月、6個月行前節(jié)OCT掃描測角膜中央上皮厚度，可見術前(53.58±1.83) μm，術后1周增長至(55.91±1.88) μm，術后3個月增長至(58.83±2.17) μm，術后6個月增長至(59.91±2.27) μm。T-PRK矯正SMILE術后屈光回退，術后1周、1個月、3個月及6個月可見裸眼視力均達到1.0及以上，僅1眼出現角膜haze0.5級，未見其他并發(fā)癥，見表2。

表2 T-PRK矯正SMILE術后屈光回退情況

3 討論

SMILE術作為目前應用于臨床矯正屈光不正的主流手術方式，其高度的安全性穩(wěn)定性已得到廣泛認可。但臨床上仍見少數患者出現術后屈光回退，尤其是高度近視患者，近年來已有文獻報道[4]。本研究中出現屈光回退的12眼也均為高度近視。本研究中有部分患者的屈光度超過了SMILE手術要求的-10 D以下，原因為患者工作需求，不允許做半飛秒手術，術前已經和患者充分溝通會殘留近視，患者表示同意。分析其回退原因有以下幾點：①患者術前屈光穩(wěn)定性欠佳。②SMILE術組織切削量與患者術前屈光度有關聯，屈光度越高，切削直徑越小，則組織切削量就越深，術后出現創(chuàng)面修復反應越強[5-6]。而超強的創(chuàng)面修復反應可導致角膜中央厚度顯著增厚，引起角膜中央區(qū)域陡峭，從而引起屈光回退[7-8]。Luft等[9]也曾研究報道高度近視SMILE術后角膜中央上皮增生顯著，從而導致角膜中央區(qū)陡峭及屈光回退。本研究中的屈光回退者在SMILE術后1周、3個月及6個月檢查時角膜中央區(qū)的上皮厚度較術前均有所增加，與Luft等研究一致。③高度近視患者術前角膜厚度偏薄，術后剩余的角膜基質床過薄，眼內壓的變化可能引起角膜逐漸膨隆，從而引起屈光回退[10-11]。④高度近視患者SMILE術后大量角膜組織被切削，導致角膜生物力學的降低[12-13]。

目前，臨床上針對不同術式后的屈光回退采用不同的二次增效術，普遍共識二次增效術應距第一次手術間隔0.5 a以上，屈光狀態(tài)穩(wěn)定時進行。SMILE手術患者大多對術后安全性要求高，第一次選擇SMILE手術大多是考慮到SMILE手術微創(chuàng)小切口，不存在角膜瓣的并發(fā)癥，若二次增效術時采用在角膜帽上做一個角膜瓣，再進行切削，患者接受度低，且可能導致層間隙，故不采用。T-PRK作為表層切削術的代表，它無須制作角膜瓣，若回退度數較低(<-4.00 D)僅在厚度120 μm的角膜帽上切削即可矯治，不必改變SMILE術后剩余的角膜基質床厚度，對角膜生物力學的影響較小。因此，本研究采用的病例SMILE術時角膜帽的厚度都是120 μm，<-4.00 D的近視是打不穿角膜帽的，在角膜帽上即可進行矯正。T-PRK增效術后l周12眼的裸眼視力均達到1.0以上，且術后6個月內復查視力未再下降。僅可見1只眼出現角膜haze 0.5級，其他并發(fā)癥，如皮質類固醇性高眼壓或角膜擴張等并未發(fā)現。本研究SMILE術后輕度屈光回退采用T-PRK增效術治療是安全有效的。

但是，本研究因為病例較少且均為屈光回退度數低的患者，隨訪時間相對較短，因此，有以下幾點需要注意：①如果屈光回退度數較高，T-PRK二次增效術時可能切削深度超過角膜帽厚度較多時，創(chuàng)面修復反應較重，細胞增生過度活躍，可能導致角膜上皮下混濁的產生，且角膜生物力學的進一步降低甚至出現再次屈光回退。此時，一定要慎重決定是否行增效手術。②在進行T-PRK二次增效術前一定要進行詳細的術前檢查和準確的術前評估，確保增效術后剩余的角膜基質床厚度>300 μm。避免角膜膨隆擴張，再次屈光回退。③術后按照T-PRK術后常規(guī)要求，應用皮質類固醇和降眼壓藥物3個月以上，預防術后細胞增生活躍產生角膜上皮下混濁。

綜上所述，T-PRK對于SMILE術后的輕度屈光回退的治療是安全有效的，但對于屈光回退度數高的患者應慎重決定是否進行治療。