RPLU和USHLL治療輸尿管上段結石的臨床療效比較

劉建華，黃隨富，任選義

輸尿管結石中約有60%～80%結石能夠自然排出，而8 mm以上的結石難以自然排出，尤其是輸尿管上段結石，由于輸尿管上段的解剖關系，加之結石被周圍組織和菌斑包裹，使其排出難度更大[1]。當前，在此疾病的臨床治療中主要采用體外沖擊波碎石與輸尿管鏡碎石手術等。近年來隨著腔鏡技術的飛速發展，使得腹腔鏡取石術和輸尿管鏡碎石術在輸尿管結石治療中得到廣泛應用，其效果較好，受到一線臨床醫生的青睞[2]。本研究采用后腹腔鏡輸尿管切開取石術(retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy,RPLU)和輸尿管鏡鈥激光碎石術(ureterascop holmium laser lithotripsy,USHLL)治療168例輸尿管上段結石患者，獲得較滿意的臨床療效。現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取我院泌尿外科2016年1月至2017年5月收治的168例輸尿管上段結石患者，均符合輸尿管結石的臨床診斷標準，經超聲、靜脈腎盂造影或CT等檢查證實為單側輸尿管上段結石。排除雙側輸尿管上段結石、伴發腎結石、輸尿管下段結石、輸尿管畸形、精神疾病或不能配合治療者、嚴重心肺肝腎功能不全、存在惡性腫瘤或嚴重感染性疾病、凝血功能障礙、手術禁忌者。按手術意愿將患者分成兩組：輸尿管鏡組96例，其中男53例，女43例，年齡(52.4±3.6)歲，病程(12.3±5.1)個月，左側結石57例，右側結石39例，結石直徑(1.51±0.92) cm；后腹腔鏡組72例，其中男41例，女31例，年齡(51.7±4.2)歲，病程(12.7±5.4)個月，左側結石46例，右側結石26例，結石直徑(1.43±1.07) cm。兩組患者性別、年齡、病程、結石位置和直徑等資料無明顯差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法兩組患者均行全麻處理。輸尿管鏡組患者給予USHLL：體位截石位，將8/9.8F Olympus輸尿管硬鏡置入尿道，由4F輸尿管外支架管引導至輸尿管中，在硬鏡進入跨過髂血管位置后，控制沖水速度，嚴密觀察并確定結石的位置，經由結石附近的縫隙將支架管逆行向上插入其中，并不斷進行注水，在結石上方形成自上而下的人工水流。選擇使用由60/100 W鈥激光發生器(LUMENIS,美國)，將鈥激光400 μm光纖置入輸尿管結石的位置，采用“蠶食”樣擊碎結石邊緣，形成小于2 mm的碎塊，并將1支4.2F雙J管逆行留置其中，完成后退出輸尿管鏡[3]。后腹腔鏡組患者接受RPLU：體位健側臥位，在患者腋中線髂棘上方2 cm處位置取一長度約為1.5 cm的切口，用長彎鉗將肌層與腰背筋膜撐開，手術醫師用食指將腹膜向前內方推開，擴大腹膜后腔，將一自制氣囊置入其中，分別用5 mm與10 mm的Troca置入到腋前線與腋后線的第12肋下；然后，置入Olympus腹腔鏡，順腰大肌以及腎周筋膜的外側切開椎筋膜，仔細觀察內部結構，準確找到已擴張的輸尿管，并游離到輸尿管結石段的位置，借助于分離鉗夾住輸尿管以防止上滑，利用電凝鉤將輸尿管切開，取出結石；最后置入4.5F雙J管，縫合切口并留置腹膜后引流管[4]。

1.3后期處理兩組患者行手術治療后，進行抗生素常規治療，術后1～2 d行腹部泌尿系平片復查以掌握患者雙J管的位置和結石殘留情況。輸尿管鏡組患者術后1～2 d拔除尿管，后腹腔鏡組患者術后2～3 d，腹膜后引流管引流量<20 mL時可拔除。兩組患者均于術后4～6周回院復查，局麻下膀胱鏡拔除雙J管。

1.4觀察指標及評價標準對比兩組患者的手術時間、術中出血量、住院時間、手術成功率、一次性結石清除率以及術后并發癥發生情況。手術成功定義為復查腹部泌尿系平片或CT顯示無殘留結石或結石碎片≤3 mm，且無臨床癥狀。結石清除定義為復查腹部泌尿系平片或CT顯示無結石影。

2 結果

2.1兩組手術指標對比與輸尿管鏡組相比，后腹腔鏡組手術時間和術后住院時間較長，術中出血量較多(均P<0.05)，見表1。

表1 兩組手術指標比較

2.2兩組手術成功率與結石清除情況比較治療后，后腹腔鏡組手術成功率和一次性結石清除率均達到100.00%，明顯高于輸尿管鏡組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組手術成功率、一次性結石清除率對比例(%)

2.3兩組術后并發癥比較后腹腔鏡組22.22%(16/72)患者出現術后并發癥：一過性低熱13例，發熱2例，經抗感染治療后好轉；漏尿1例，行抗感染、持續導尿管引流等至漏尿停止。輸尿管鏡組47.92%(46/96)患者出現術后并發癥，其中一過性低熱31例，發熱4例，尿路感染2例，經抗生素、退熱治療后好轉；輸尿管穿孔2例，輸尿管假道1例，經輸尿管鏡修補后好轉；結石殘留6例，行經皮腎鏡碎石取石治療后好轉。兩組術后并發癥比較差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討論

當前，輸尿管上段結石的臨床治療主要采用后腹腔鏡手術法以及輸尿管鏡手術法。采用輸尿管鏡治療此疾病具有術中出血量少、手術時間較少、對患者的傷害較小等優勢，可以促進患者身體的更快康復。但此手術方式的治療中，由于結石的位置與腎盂非常近，因此在結石周圍的輸尿管會擴張積水，在進行碎石操作時，極易出現結石上移到達腎盂，因而大大降低結石的清除率，極易導致結石殘留，致使必須要行二次手術治療[5]。另外，對于一些患者而言，由于其結石較大，輸尿管發生扭曲引起局部狹窄，導致輸尿管鏡無法順利到達結石位置；更有甚者還會損傷輸尿管，從而影響治療效果，預后較差。不僅如此，在首次手術過程中還極有可能引發術中感染，引起術后并發癥。而后腹腔鏡手術屬于微創腔內手術，其有著并發癥發生率較低、創傷小等優勢，治療效果顯著優于傳統手術，比較適合應用在輸尿管上段結石的臨床治療中，且與輸尿管鏡手術相比，對結石的清除率更高，臨床療效更為顯著，預后更加理想[6]。

本研究發現，與輸尿管鏡組相比，后腹腔鏡組手術時間和術后住院時間較長，術中出血量較多(P<0.05)。這與周家權等[7]的Meta分析結果一致：腹腔鏡手術的手術時間及術后出院時間明顯長于輸尿管鏡碎石術。治療后，后腹腔鏡組手術成功率和一次性結石清除率均達到100.00%，明顯高于輸尿管鏡組(P<0.05)。陳景琳等[8]也發現，腹腔鏡下輸尿管切開取石術治療輸尿管上段結石的手術成功率為96.7%，一次結石清除率為100%，這與作者的結果一致。另外，作者還發現后腹腔鏡組術后并發癥發生率為22.22%，明顯低于輸尿管鏡組的47.92%(P<0.05)，且輸尿管鏡組一過性低熱發生率較高。這可能與術中輸尿管鏡引起腎臟集合系統內壓力的升高以及集合系統內尿液的反流有關，而后腹腔鏡取石對腎臟集合系統內壓力的影響相對較小。因此，其尿源性感染的發生率較低[9]。說明后腹腔鏡輸尿管切開取石術在控制術后感染方面具有一定的優勢。

總之，后腹腔鏡與輸尿管鏡手術治療輸尿管上段結石均可取得較為顯著的臨床療效。但后腹腔鏡手術的手術成功率較高，一次結石清除更徹底，術后并發癥發生率較低，輸尿管鏡手術的手術時間和術后住院時間較短，術中出血量較少。因此，兩種術式各有優勢，臨床醫生應根據患者的實際情況選擇合適的術式，以達到理想的治療效果。