兒童支原體肺炎越來越多

王立波

生活實例

6歲男孩墨墨因發熱l周伴咳嗽，曾在外院按普通呼吸道感染治療，包括止咳、祛痰，以及使用頭孢類抗生素抗感染，體溫詩續不降，維持在38—39.5℃，且咳嗽加劇，來我院就診。查體發現，患兒無明顯氣促及肺部濕噦音;胸片檢查顯示，患兒右下肺有大片炎癥;血液檢查發現，患兒外周血白細胞為12.4 xl0⁹/升，中性粒細胞占92%，C反應蛋白>160毫克/升，血沉34毫米/小時，支原體抗體> 1：1280。由此，診斷明確——支原體肺炎。

經靜脈滴注阿奇霉素抗支原體感染、甲潑尼龍抑制機體炎癥反應等治療2天后，患兒體溫下降，咳嗽逐漸好轉;l周后，外周血象基本恢復正常，血支原體抗體>1：5120。但胸部CT顯示，患兒右下肺炎癥尚未明顯吸收，遂進行纖維支氣管鏡檢查。檢查過程中發現，患兒支氣管炎癥、腫脹明顯，痰液引流不暢，即進行支氣管鏡下反復灌洗治療。1周后復查胸片，提示炎癥基本吸收。

支原體是目前發現的最小、最簡單，也是唯一一種沒有細胞壁的原核細胞。其大小介于細菌和病毒之間，體積僅為細菌的十分之一。支原體有很多種類，其中能引起兒童肺炎的主要是肺炎支原體（MP），溶脲支原體、人型支原體、生殖器支原體能引起人類泌尿生殖道感染。

肺炎支原體是兒童急性呼吸道感染的重要病原體，通過飛沫和直接接觸傳播，潛伏期為1～3周，容易在幼兒園、學校等人員密集的環境出現局部流行，每3～7年出現地區周期性流行。肺炎支原體感染可發生在任何季節，不同地區的流行季節有差異，我國北方地區秋冬季多見，南方地區夏秋季高發。

肺炎支原體肺炎好發于學齡前兒童。近年來，5歲以下兒童肺炎支原體肺炎的報道呈增多趨勢，是兒童社區獲得性肺炎（CAP）的重要類型之一，占住院兒童CAP的10%—40%。

支原體肺炎癥狀重、體征輕，易漏診

在我科住院的5歲以上社區獲得性肺炎患兒（主要為重癥）中，60%—70%為肺炎支原體肺炎。這些患兒多有持續咳嗽伴發熱（癥狀重），但醫生聽診多未聞及明顯濕啰音（體征不明顯），外周血象類似細菌感染（白細胞高，以中性粒細胞為主，C反應蛋白增高等），多需要胸部X線檢查確認，因而容易漏診。患兒X線胸片或胸部CT多表現為節段或肺葉肺實變，部分為彌漫性斑片狀滲出影，支氣管鏡下還可以看到明顯的支氣管炎癥和腫脹。

確診：須行抗體檢測

如果需要明確肺炎由肺炎支原體感染所致，還需要測定血MP-lgM抗體。陽性結果為：抗體滴度>1：160，或恢復期和急性期抗體滴度呈4倍或4倍以上增高。MP-lgM抗體一般在感染肺炎支原體后4～5天出現，持續1～3個月，甚至更長時間。嬰幼兒由于免疫功能不完善、產生抗體的能力較低，抗體檢測結果可能出現假陰性;而以前患過支原體感染的孩子可仍然存在抗體，會導致假陽性結果。因此，評價抗體檢測結果時，需要結合患兒的病程、年齡及以往支原體抗體滴度，綜合考慮。現在，臨床上通過RT-PCR技術可以定量檢測咽部分泌物MP核酸拷貝數量。研究顯示，聯合應用MP核酸檢測和血清學抗體檢測兩種方法，可以提高診斷準確率。

治療：抗感染、控炎癥并重

支原體肺炎的治療主要包括以下幾方面。

首先，是抗肺炎支原體感染。由于青霉素類、頭孢菌素類這兩類臨床最常用的抗生素是通過破壞細菌的細胞壁殺滅細菌的，而支原體沒有細胞壁，故這兩類抗生素“無能為力”。紅霉素、阿奇霉素等大環內酯類抗生素，可以有效殺滅支原體。近幾年研究發現，一些支原體對大環內酯類抗生素耐藥，可選用喹諾酮類（如環丙沙星和左氧氟沙星）和半合成類四環素類（如多西環素和米諾環素）。但給兒童使用這兩類抗生素時，醫生應考慮不良反應，并告知患兒家長，以取得知情同意。

其次，肺炎支原體感染后，患兒肺部炎癥反應強烈，大量炎性因子會通過血液循環釋放到全身各臟器，引起多臟器功能異常。尤其是血管炎癥會導致靜脈閉塞，甚至腦梗死，需要特別留意。因此，除了盡快控制肺炎支原體感染外，多需要靜脈使用糖皮質激素和丙種球蛋白控制炎癥反應，以免病情急劇加重。

此外，由于支氣管炎癥、腫脹，阻礙肺部炎性分泌物引流，痰液堵塞在肺內，因此必要時還需要進行支氣管反復沖洗，以促進肺內炎性物質及時排出，恢復肺功能。

預后：多數良好

多數支原體肺炎患兒預后良好，重癥及難治性患兒可遺留肺結構或功能損害，如閉塞性細支氣管炎、單側透明肺、支氣管擴張等，需要進行長期隨訪。改善預后的關鍵是及時診斷，早期進行有效治療。

預防：增強體質，注意衛生

肺炎支原體感染后的免疫保護還不是很明確，也沒有有效的肺炎支原體疫苗可用，預防主要通過增強自身體質、注意個人衛生來實現。兒童若出現持續高熱伴劇烈咳嗽超過3～5天，且沒有任何緩解跡象，需要及時攝X線胸片、測定MP-lgM抗體，以明確診斷。

專家提醒

目前，支原體肺炎在診斷和治療上還存在一些問題：很多基層醫院只能檢測血支原體抗體，且一般只能報告陽性或陰性結果，不能報告抗體滴度;有些患兒發生支原體感染后抗體滴度很高，恢復到陰性需要很長時間，容易導致反復使用紅霉素或阿奇霉素。此外，不少家長對支原體感染比較恐懼，認為多用幾個療程阿奇霉素才比較放心，其實機體免疫機制也能清除支原體，過多使用阿奇霉素并不可取。