橈骨遠端骨折合并尺骨頭頸部骨折的診療進展

張永鐸,潘德悅

橈骨遠端骨折為臨床常見的損傷之一，約占急診骨折的1/6[1]。當橈骨遠端骨折發生時，通常伴有腕關節尺側柱骨性或軟組織損傷。臨床常見尺骨莖突骨折、下尺橈關節脫位、三角纖維軟骨復合體(triangular fibrocartilage complex，TFCC)損傷，尺骨頭頸部骨折并不常見[2]。有文獻報道[3-6]，合并尺骨莖突骨折的發病率較高，占所有橈骨遠端骨折的50%～65%。同時合并尺骨頭頸部骨折的患者，占所有橈骨遠端骨折的2.9%～6.6%[7-9]，而孤立的尺骨頭頸部骨折較罕見。該骨折多因直接暴力所致，也稱"警棍骨折"。因下尺橈關節(distal radioulnar joint,DRUJ)與TFCC相互作用的復雜性，使治療尺骨頭頸骨折具有很大的挑戰性，同時也極具爭議性。近年來，因人們對于腕關節功能的要求逐漸提高，使臨床工作者對尺骨頭頸部骨折的重視程度不斷加深。但因錯綜復雜的骨折分型、模糊的手術指征及多樣化的內固定方式，使得人們對于該類型骨折的治療仍未達成共識。

1 DRUJ的解剖及生物力學特性

橈骨及尺骨的遠端構成DRUJ的骨性結構，而TFCC維持該結構的穩定性。同時，尺側腕伸肌、旋前方肌、骨間膜也參與DRUJ的穩定。前臂旋轉時，橈骨遠端乙狀切跡圍繞尺骨頭旋轉，可旋前80°～90°，旋后90°。橈骨乙狀切跡角度為60°～80°，尺骨頭關節面軟骨角度約230°，兩者曲率半徑的差異導致DRUJ容易掌側或背側脫位[10]。Rikli和Regazzoni[11]于1996年提出橈骨遠端的三柱理論，舟狀窩和橈骨莖突組成橈側柱；月狀窩和橈骨乙狀切跡組成中間柱；尺骨莖突、TFCC和腕尺側韌帶等組成尺側柱。腕部的生物力學表現出橫跨腕尺關節的可變載荷，這取決于腕部的旋轉位置和握力。腕關節在維持中立位時，腕尺關節承受了近20%的腕部負荷，隨著前臂旋前，腕尺側關節所承受的負荷也隨之增加。尺橈骨遠端骨折的損傷機制大多是由于跌倒時手臂伸出，腕關節背伸，以手掌撐地，由手掌向前臂傳導的垂直暴力所致。當橈骨遠端骨折合并尺骨頭頸骨折時，會破壞DRUJ穩定性。

2 分型

尺骨遠端骨折的分型是根據骨折的位置和類型來劃分，常用分型是AO Muller分型[12]。該分型將尺骨遠端骨折分為6型，其中Q1型為單純尺骨莖突骨折；Q2型為單純尺骨頸骨折；Q3型為尺骨頸粉碎性骨折；Q4型為尺骨頭骨折；Q5型為尺骨頭頸部骨折；Q6型為單純尺骨干骨折。見圖1。

除此分型外，另一較廣泛應用的分型為Biyani[9]分型，其中A型為單純尺骨頸骨折，為關節外骨折；B型為倒T型或Y型骨折；C型為尺骨莖突基底部骨折合并尺骨頸骨折；D型為尺骨莖突基底部骨折合并尺骨干骺端粉碎性骨折。該分型方式主要強調尺骨干骺端的粉碎程度和骨折線的走行，而尺骨干骨折不包括在內。見圖2。

圖1 AO Muller分型[12]

Frykman[6]于1967年根據骨折位于關節外或關節內，是否涉及橈腕關節，是否涉及DRUJ，有無尺骨莖突骨折將尺橈骨遠端骨折分為8個類型，其中II型、IV型、VI型以及VIII型合并有尺骨莖突骨折。

Paksima等[7]在對其病例分析時發現，應用Biyani分型無法對所有骨折進行分類，因此，他們提出了一種新的分型方式對其病例進行分類，其中A型為靠近尺骨頭的單純尺骨頸橫行骨折或斜形骨折；B型為尺骨頸部骨折合并莖突尖部骨折；C型為單純尺骨頭骨折；D型為粉碎性尺骨頭骨折。他們認為此種分型方式能夠更好指導尺骨頭頸部骨折的治療。見圖3。

圖3 Paksima分型[7]

Fernández[13]根據尺橈骨遠端骨折后DRUJ的穩定與否，將尺橈骨遠端骨折分為3型，其中I型為穩定骨折(橈骨復位后DRUJ穩定)，包括IA型：尺骨莖突尖部的撕脫骨折，IB型：尺骨頸穩定性骨折；II型為不穩定骨折(尺骨頭半脫位或脫位)，包括IIA型：關節韌帶撕裂伴或不伴TFCC損傷，IIB型：尺骨莖突基底部骨折；III型為潛在不穩定骨折(可能出現脫位或半脫位)，其中IIIA型：乙狀切跡的關節內骨折，IIIB型：尺骨頭關節內骨折。該分型方法主要強調DRUJ的穩定性，針對尺骨遠端骨折，除I型骨折外，其余尺橈骨遠端骨折均有發生遠期DRUJ不穩定，影響關節功能，導致創傷性關節炎的風險。見圖4。

3 尺骨遠端骨折診斷

可疑的尺骨頭頸部骨折的影像學檢查應集中于最疼痛以及壓痛的位置。但是需要同時考慮橈骨頭脫位或與之相關的骨折部位遠近端損傷的情況，標準的腕關節正側位X線片是必須的，然而，一些隱匿骨折或可疑的TFCC及韌帶損傷無法在X線片上很好地顯示，因此，CT及MRI在某種程度上具有更大意義。

圖4 尺骨遠端骨折的Fernandez分型[14]

李中泉等[15]回顧性分析20例DRUJ脫位病例的放射影像學資料，發現DRUJ脫位在X線片上分為四種類型，即橫向、縱向、掌側及背側脫位。但由于臨床癥狀及體征無特異性，X線片診斷往往因腕痛或外固定干擾等因素，難以得到腕部標準的正側位象而容易漏診，此時CT便可作為一種決定性的診斷方式，其優點在于可以顯示DRUJ的橫斷面，從而應用Epicenter法、Mino法或整合性法來判斷有無DRUJ脫位[16]。除此之外，MRI可以清楚顯示隱匿骨折(骨挫傷)范圍，同時可判斷DRUJ周圍韌帶及TFCC的損傷情況，對于發現DRUJ損傷比X線片和CT更加敏感[17]，但在臨床中較少應用。

4 合并橈骨遠端骨折的尺骨頭頸部骨折的治療

4.1非手術治療 以往的多項研究表明，大多數與橈骨遠端骨折相關的尺骨遠端骨折，在橈骨遠端進行良好固定后，均能得到復位并且穩定，在此情況下針對尺骨頭頸部骨折行非手術治療可取得滿意的療效，其中最常見的是單純的、無移位的尺骨莖突骨折[18-21]。Paksima等[7]也認為對于單純性尺骨頭頸部骨折等關節外骨折，通常穩定性可，不需要手術固定。針對尺橈骨遠端骨折的非手術治療方式，可行手法復位后過腕石膏固定，固定后應每周復查腕關節正側位X線片，以確保骨折端的穩定，6周后拆除石膏，開始進行腕關節的功能鍛煉，大多數病例均能獲得良好的療效[20]。Cha等[22]通過對61例65歲以上不穩定尺骨頭頸部骨折合并橈骨遠端骨折的患者進行研究，發現手術與非手術治療的影像學結果及臨床結果均無顯著差異，因此，他們認為對于老年人的尺骨頭頸部骨折，無論穩定與否，均可采取非手術治療。Namba等[23]也指出，對于老年患者來說，骨折塊骨質疏松并且遠端骨折塊固定區域較小，使用鋼板螺釘固定相當困難，其通過研究也得出相似的結論。梁善校[24]最新研究也表明,無論尺骨莖突骨折是I型或II型，無論尺骨脛骨遠期是否愈合，其對患者術后腕關節的恢復均無顯著影響。

然而，Buijze等[25]和Kim等[26]研究指出，在尺骨莖突骨折行非手術治療后，有55%～70%的患者發生尺骨莖突骨折不愈合。劉遵勇等[27]也通過對120例尺骨莖突骨折患者進行手術和非手術的對比，發現對于II型尺骨莖突骨折，非手術治療相對于積極的手術治療，其遠期預后顯著變差。

除尺骨莖突骨折外，對于其他類型的尺骨遠端骨折的非手術治療，目前暫未見報道。因此目前階段可以認為，若橈骨遠端骨折合并除尺骨莖突以外的尺骨頭頸部骨折，手術治療仍是首選。而對于尺骨莖突骨折，較小的、無移位的骨折塊，可行非手術治療，但對于發生較大移位的尺骨莖突骨折，目前是否行手術治療仍存有爭議，應在保證腕關節功能的情況下選擇合適的治療方式。

4.2手術治療 橈骨遠端關節內不穩定骨折與尺骨頭頸部骨折相關時，會導致DRUJ的正常結構發生改變，從而產生更不穩定的骨折形態[28]，對于移位的或不穩定的尺骨骨折，非手術治療后效果不佳。尺骨頭頸部骨折塊移位會影響DRUJ功能。此外，這些骨折通常與下尺橈韌帶損傷有關，并導致慢性尺側疼痛和不穩定。另外，尺骨橈骨遠端雙骨折，就已不再是腕關節骨折而是前臂骨折，只是碰巧發生于接近腕關節部位。其治療原則均為切開復位內固定。此外，關節內尺骨頭頸部骨折與尺橈骨韌帶斷裂有關，導致TFCC的結構支撐喪失[18，29-30]。基于這些原因，在橈骨遠端骨折固定后，如果尺骨移位明顯，或仍留有尺骨不穩定以及懷疑有DRUJ損傷的患者，建議行手術治療。

4.2.1手術入路及手術技巧 針對尺骨遠端骨折，通常采用長6～8cm腕尺側縱形切口，從尺骨莖突向近端延伸，切開皮下及筋膜，注意仔細分離并保護尺神經位于前臂背側的感覺分支，該分支主要支配手背皮膚的感覺，平均位于尺骨頭近端6.4cm處[31]，注意不能損傷該神經，因其可在斷端形成神經瘤，該處神經瘤的形成經常是腕部顯著臨床癥狀的來源。接著在尺側腕屈肌和尺側腕伸肌之間進行銳性解剖，顯露尺骨。尤其要注意的是，不應完全剝離尺骨頭周圍的軟組織，因為該處的軟組織對TFCC的穩定性起重要作用。在尺側腕屈肌和伸肌的肌腱之間有一處裸露區域，該區域為內固定物放置的最佳位置[30]。對骨折端進行復位時，必要時可應用克氏針進行臨時固定，對于點狀復位鉗的使用，應尤其謹慎，因為尺骨頭通常較脆弱，過度使用點狀復位鉗可加重骨折端的碎裂程度。

也有學者采用尺骨遠端背側入路來處理尺骨頭頸部骨折，取得了良好的效果[28]，但此入路方式可能會對指伸肌腱造成損傷。

4.2.2固定方式

4.2.2.1尺骨莖突骨折的固定 尺骨莖突為掌背側橈尺韌帶的附著點，尺骨莖突基底部骨折可對TFCC的穩定性造成明顯影響，通常認為當尺骨莖突基底部骨折移位>2mm時，需要對其進行固定[32]。但其復位及固定的難度常很大，原因在于：(1)發生尺骨莖突骨折的患者中，骨質疏松發生率較高；(2)骨折線靠近關節面，且有掌背側橈尺韌帶牽拉；(3)缺乏適當的內固定物來治療這種損傷。

以往用來固定尺骨莖突骨折的方式有單純克氏針固定、螺釘固定及張力帶固定，這些固定方式均需要將內固定物從尺骨莖突頂端穿入，從而將莖突和尺骨遠端連接，但因尺骨莖突體積較小，在鉆入克氏針及螺釘時難度較大，且由于骨質疏松等原因，有使莖突骨折塊碎裂程度加重等風險。同時，單純克氏針及螺釘固定的抗旋轉能力較差，因此，急需一種新的固定方式來處理尺骨莖突骨折。鉤鋼板的應用使得尺骨莖突骨折的固定有了新的選擇。它提供了足夠的固定強度以及良好的角穩定性，該種鋼板具有較低的外部輪廓和平滑、圓潤的邊緣，在鋼板的遠端具有兩個尖鉤，設計用于牢固地固定莖突，若固定仍不牢固，可于兩間鉤中間的縫隙內應用1枚加壓螺釘進行加固。Lee等[18]通過對25例患者應用鉤鋼板治療尺骨莖突骨折及尺骨不穩定骨折，均取得了良好的療效。因為尺骨遠端的皮下組織較薄，所以在嚴重的開放性骨折伴大面積缺損時，嚴禁使用鉤鋼板[26]。

一些研究指出，尺骨莖突骨折術后不愈合率26%～63%，該處骨折不愈合可能會對患者的腕關節功能造成影響，主要表現為：(1)腕關節疼痛；(2)橈尺韌帶功能障礙；(3)刺激尺側腕伸肌；(4)骨折塊撞擊腕骨；(5)神經易激惹。因此，對于尺骨莖突骨折手術與否以及采取何種固定方式，應因人而異，充分考慮患者功能要求及個人狀況。

4.2.2.2尺骨頭頸部骨折的固定 在治療橈骨遠端骨折合并尺骨頭頸部骨折患者時，軟組織覆蓋少和靠近DRUJ特殊挑戰，目前的共識是使用較小的內固定物，以減小內固定物對DRUJ功能的影響。評估哪種內固定物最理想，需要進行生物力學特性的探索。

(1)單純克氏針固定：單純克氏針固定的優點在于經皮固定、對周圍軟組織影響較小等。Kasis等[33]報道了1例兒童Salter-Harris IV型的尺骨頭頸部骨折，應用數枚克氏針固定成功的案例，但這種固定往往不穩定，需增加外固定的保護。因兒童骨骺未閉合，應用其他內固定方式會影響骨骺的生長發育，尺骨遠端骨骺的過早閉合可能導致DRUJ的改變，尺骨縮短導致腕關節尺側偏移，尺偏角增大，影響腕關節功能。單純克氏針內固定可以很好避免這一點，但應注意克氏針不能穿過骺線，并在術后應密切隨診，盡快拆除內固定，防止骨骺過早閉合。

(2)鋼板固定：盡管Collins等[34]認為在尺骨頭頸部骨折中，使用鎖定鋼板在生物力學上相比普通鋼板并沒有優勢。但鎖定鋼板為大多數骨科醫師認可并使用。許多研究表明，鎖定鋼板具有明顯的生物力學優勢，尤其是在骨質疏松骨折和干骺端骨折中。相對于普通鋼板，鎖定鋼板抗扭轉疲勞的能力更優，在抗剪切力方面也表現更好。同時，鎖定鋼板因其減少了對骨膜的壓迫，使得骨折端血運破壞更小，骨折不愈合的發生率更低。然而因尺骨頭頸部骨折的特殊位置，遠端通常只有2枚螺釘固定，這容易導致內固定失敗。筆者曾報道2例尺骨頸骨折術后出現骨吸收的病例，考慮與術后活動過早有關[35]。

(3)鉤鋼板固定：雖然傳統的鎖定加壓鋼板對于尺骨頭頸部骨折可以取得良好的療效，但是這種方式仍有一定的局限性，即當骨折線延伸到關節內時，因為固定區域較小，復位和固定困難。鉤鋼板可以有效克服這一局限，這種鋼板被設計成緊貼尺骨遠端的輪廓，一直可以延伸至尺骨莖突，并且可以進行有效預彎，無論骨折質量如何，均可實現骨折塊角穩性固定，且早期或后期骨折復位丟失的風險較低[18]。這些優點減少操作時間，使鋼板在技術上更容易應用，而不考慮骨折特性。Han等[30]報道這一鋼板的良好治療效果，并在術后應用CT對DRUJ的對位進行評價，結果均在正常范圍內。在治療尺骨頸的骨不連，骨缺損>2cm時，需要植骨以避免尺骨不適當縮短，在這種情況下，骨不連間隙太大，使用鉤鋼板可能會限制螺釘的擰入，導致結構不穩定。這種潛在的不穩定性應該被認為是相對禁忌證，應在個案基礎上進行評估[29]。

(4)針鋼板固定：Foster和Bindra[31]設計了針鋼板裝置，這種針鋼板提供了遠端鎖定技術與彎曲的髓內近端鎖定技術，由1枚S形鋼針和上部的1個鎖定的一孔或二孔板組成，其中S型鋼針部分提供髓內固定，鎖定板部分提供髓外固定。因鋼針的S形設計，使其在髓內有多個支撐點，獲得良好的角穩定效果，通過用鎖定螺釘將鎖定板固定到干骺端，可進一步固定以防止遠端骨折塊下沉及骨折端的旋轉。該種固定方式只需于尺骨遠端行1～2cm的小切口即可完成手術，達到了微創治療的目的，同時又可以提供良好的穩定性。隨后Nemeth和Bindra[36]又通過臨床研究證實了針鋼板的臨床優勢，值得推廣。在放置針鋼板時需注意：(1)因為較小的手術切口限制了術野，要確保伸肌腱不會被卡在鋼板下；(2)避免遠端鎖定螺釘的雙皮質放置，以防止穿透DRUJ；(3)如果尺骨頭頸部過度粉碎，該裝置可能無法成功穩定骨折，造成內固定失效。見圖5。

圖5 針鋼板固定骨折示意圖[31]

(5)尺骨頭切除：對于嚴重骨質疏松或尺骨頭頸部粉碎極其嚴重的患者，在保持DRUJ匹配的同時實現尺骨骨折塊的穩定固定很困難，若上述任何一種手術固定方式均無法達到穩定的固定效果時，尺骨頭切除術便是另外一種可選擇的治療方式。這種治療方式的優點在于操作簡單、手術時間短，且該類患者行尺骨頭切除術后，可于早期在不進行石膏固定的情況下進行功能鍛煉[37]。Yoneda和Watanade[38]對23例70歲以上橈骨遠端合并尺骨嚴重粉碎性骨折的患者進行了尺骨頭切除治療，通過隨訪發現患者均在短時間內恢復了日常活動，而無需接受任何額外的外科治療。但是，此種治療方式也帶來了一系列難以解決的問題，如握力下降等，雖未影響患者的正常生活，但對于一些對握力有特殊要求的人群來說不是最好的選擇。因此，該手術只適用于年齡較大，且對手腕功能要求不高的患者。Seitz和Raikin[28]認為，在行尺骨頭切除術的同時，對DRUJ周圍的軟組織重建，尤其是TFCC的修復是必要的，這種治療可以提高患者術后DRUJ的穩定性，從而促進患者腕關節功能的恢復。在對于患者握力恢復這一指標上，他的研究結果要優于Yoneda的單純行尺骨頭切除術所得的結果。

(6)尺骨頭置換：近年來，人們對DRUJ的解剖學和生物力學意義有了越來越多的認識。與此同時，大家也逐漸認識到，所有形式的“尺骨頭切除術”均是以犧牲前臂的部分穩定性為代價，以早期恢復前臂的旋轉功能，反之又引起人們對尺骨頭置換術的興趣。目前國內對該項技術鮮有報道，而國外在1990年便開始應用尺骨頭假體置換術來治療嚴重的尺骨頭頸部粉碎性骨折。Herbert和Van[39]認為，對于嚴重的橈骨畸形患者，嚴禁行尺骨頭置換術，即在行尺骨頭置換術之前，必須糾正橈骨遠端畸形。此外，當出現嚴重骨質疏松癥或囊性骨病時，尤其是繼發于部分滑膜炎時，均禁止進行尺骨頭置換術。同時，他們認為在手術過程中一個重要原則是保持TFCC的完整性，因為它既可以作為假體與橈骨遠端之間的緩沖，又可以作為尺側穩定結構的重要組成部分。其通過對患者進行10年的隨訪，發現行尺骨頭置換術的患者均恢復了良好的腕關節功能，且未出現假體松動及磨損。雖然缺少更遠期的隨訪，但這一研究也充分證明了尺骨頭置換手術的良好臨床效果。

5 展望

綜上所述，橈骨遠端骨折合并的尺骨頭頸部骨折個體差異較大，目前還沒有一種分型可以囊括所有類型的尺骨遠端骨折。對于該類型骨折，還應繼續加強對其生物力學分析的研究，抽絲剝繭，徹底明確其致傷機制是精準治療的前提，其治療方法從非手術治療到手術治療眾說紛紜。就目前來看，相比橈骨遠端骨折，尚無所謂的“金標準”。但無論何種治療方式，均應以保證DRUJ穩定性及恢復腕關節功能為前提。

隨著社會的進步，科技的發展，生活水平的提升，手的作用不僅僅在于吃飯、勞作，更主要是參與了日常生活的各個動作。因此，患者對于創傷后腕部功能恢復要求越來越高。近些年來骨科醫師逐漸注意到尺骨遠端骨性及軟組織損傷的重要性，雖然目前尚沒有共識性的診療方案，但相信在不久的將來，尺骨遠端損傷的治療，也會象橈骨遠端骨折的治療一樣規范化、細致化。并且，隨著科學技術的發展，會有更多的固定材料供骨科醫師選擇，以提供個性化的治療。