系統(tǒng)疼痛管理對(duì)老年髖部骨折手術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)及疼痛閾值的影響

張 理，蔣 濤，席小燕

髖部骨折(hip fracture,HF)為老年常見疾病，臨床多行手術(shù)治療[1]。資料顯示，手術(shù)治療盡管可促進(jìn)骨折愈合，恢復(fù)患者髖關(guān)節(jié)功能，但患者自骨折至術(shù)后常伴隨嚴(yán)重的疼痛[2]，且老年患者多合并多種內(nèi)科疾病，若疼痛控制不良，常易引發(fā)強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，降低疼痛閾值，不但給患者帶來較大的痛苦，對(duì)于患者術(shù)后康復(fù)也易產(chǎn)生較大的影響[3]。研究證明，有效的疼痛管理可減輕疼痛，緩解應(yīng)激反應(yīng)，提高疼痛閾值，利于患者康復(fù)[4]。

資料與方法

1 一般資料

本組HF患者182例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為行系統(tǒng)疼痛管理(system pain management,SPM)91例(SPM組)，行常規(guī)管理91例(常規(guī)組)。男性102例，女性80例；年齡63～87歲，平均72.4歲；體質(zhì)量63.26～68.76kg，平均66.6kg；致傷原因：道路交通傷72例，摔跌傷68例，高處墜落傷38例，其他4例；骨折位置：股骨粗隆106例，股骨頸76例；側(cè)別：左側(cè)96例，右側(cè)86例；術(shù)式：滑動(dòng)螺釘系統(tǒng)59例，全髖置換53例，動(dòng)力髖螺釘系統(tǒng)(dynamic hip screw，DHS)18例，經(jīng)皮加壓鋼板內(nèi)固定(percutaneous compression plating，PCCP)17例、Targon髖部鎖定加壓螺釘(targon hip locking compression screw，Targon HLCS)13例，股骨頭置換20例，外固定支架2例；麻醉方式：全麻9例，椎管內(nèi)麻醉173例；ASA分級(jí)：I級(jí)104例，II級(jí)78例。納入標(biāo)準(zhǔn)：HF并行手術(shù)治療患者；術(shù)前意識(shí)清醒患者；知情同意患者；依從性良好患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：慢性疼痛史患者；近期給予鎮(zhèn)痛藥物患者；行其他疼痛管理方式患者；術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥患者；合并其他部位創(chuàng)傷患者。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2 管理方法

2.1常規(guī)組 常規(guī)檢查；開展健康教育，讓患者了解HF發(fā)生的原因及手術(shù)療效；告知患者術(shù)后注意事項(xiàng)；使用基礎(chǔ)鎮(zhèn)痛藥物并進(jìn)行用藥指導(dǎo)；指導(dǎo)術(shù)后飲食及運(yùn)動(dòng)；術(shù)后常規(guī)更換藥物，預(yù)防感染；進(jìn)行病房巡視等。

2.2SPM組 (1)組建SPM管理小組，在臨床經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上認(rèn)真分析患者實(shí)際情況，制定符合老年HF患者術(shù)后SPM方案。(2)健康教育：術(shù)前向患者發(fā)放SPM相關(guān)資料，通過音頻、視頻、PPT等手段講解疼痛發(fā)生的原因、機(jī)制及SPM目的、作用及方法，加深患者對(duì)SPM的理解。(3)疼痛評(píng)估：每天早、午、晚使用VAS評(píng)分評(píng)估患者疼痛情況，評(píng)估內(nèi)容包括疼痛部位、性質(zhì)及程度。若患者疼痛嚴(yán)重時(shí)需及時(shí)進(jìn)行評(píng)估，全面準(zhǔn)確掌握疼痛情況。(4)個(gè)性化鎮(zhèn)痛：根據(jù)患者對(duì)疼痛的耐受性，制定個(gè)性化鎮(zhèn)痛方案。在實(shí)施過程中，按照患者實(shí)際情況及時(shí)調(diào)整個(gè)性化鎮(zhèn)痛方案內(nèi)容，使其完全符合患者疼痛特征。(5)心理干預(yù)：加強(qiáng)與患者的溝通、交流，掌握其心理特征及情緒變化情況，若其出現(xiàn)不良心理及情緒，需及時(shí)進(jìn)行心理疏導(dǎo)，如有必要需請(qǐng)心理醫(yī)師治療。(6)藥物干預(yù)：超前鎮(zhèn)痛：術(shù)前1d及術(shù)后按照疼痛評(píng)估結(jié)果口服給予塞來昔布等鎮(zhèn)痛藥物，并評(píng)估鎮(zhèn)痛效果，按照鎮(zhèn)痛效果適時(shí)調(diào)整藥物及劑量。多模式鎮(zhèn)痛：以多種方法鎮(zhèn)痛，避免出現(xiàn)藥物耐受及不良反應(yīng)；(7)生活干預(yù)：保持病房清潔衛(wèi)生，向患者播放輕松的音樂，囑其通過移動(dòng)終端欣賞輕松愉悅的影視作品，保持愉快的心情。創(chuàng)造條件，使患者充分休息，有效提高其睡眠質(zhì)量，若患者難以入眠，可適當(dāng)使用鎮(zhèn)定安神藥物。

3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者手術(shù)當(dāng)日、術(shù)后24、72h及出院當(dāng)日VAS評(píng)分；術(shù)前及術(shù)后12、24、48h機(jī)械痛閾值；術(shù)前及術(shù)后2h血清晚期氧化蛋白(advanced oxidation protein products，AOPP)、丙二醛(malondialdehyde，MDA)、超氧化物歧化酶(superoxide dismutase，SOD)、谷胱甘肽過氧化物酶(glutathione peroxidase，GSH-PX)等氧化應(yīng)激因子水平；血清腎上腺素(epinephrine，E)、去甲腎上腺素(norepinephrine，NE)、醛固酮(aldosterone，ALD)、皮質(zhì)醇(cortisol，Cor)等創(chuàng)傷應(yīng)激因子水平；術(shù)前及術(shù)后7d白細(xì)胞介素-6(interleukin-6，IL-6)、白細(xì)胞介素-17(interleukin-17，IL-17)及C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)等炎性因子水平。VAS評(píng)分；機(jī)械痛閾值以觸覺測(cè)量套件進(jìn)行檢測(cè)，檢測(cè)部位為切口周圍2cm范圍內(nèi)皮膚。機(jī)械痛閾值=強(qiáng)度間距 × 最大似然估計(jì)值×Xf。Xf為可引發(fā)患者刺痛感的最低刺激強(qiáng)度值；氧化應(yīng)激因子以化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)；創(chuàng)傷應(yīng)激因子以全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)；炎性因子以ELISA法檢測(cè)。各項(xiàng)檢測(cè)均嚴(yán)格依據(jù)相關(guān)規(guī)范操作。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

1 兩組患者VAS評(píng)分比較

兩組患者手術(shù)當(dāng)日VAS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；SPM組術(shù)后24、72h及出院當(dāng)日VAS評(píng)分均小于常規(guī)組(P<0.05)。見表2。

2 兩組患者術(shù)前及術(shù)后12、24、48h機(jī)械痛閾值比較

術(shù)前及術(shù)后12、24、48h，SPM組機(jī)械痛閾值均大于常規(guī)組(P<0.05)。見表3。

3 兩組患者氧化應(yīng)激因子比較

術(shù)前SPM組血清AOPP、MDA、GSH-PX水平均低于常規(guī)組，SOD水平高于常規(guī)組(P<0.05)；術(shù)后2h兩組患者血清AOPP、MDA水平均高，SOD、GSH-PX較術(shù)前水平均低(P<0.05)。見表4。

4 兩組患者創(chuàng)傷應(yīng)激因子比較

術(shù)前及術(shù)后2h，SPM組血清E、NE、ALD、Cor水平均低于常規(guī)組(P<0.05)；術(shù)后2h，兩組血清E、NE、ALD、Cor水平均高于術(shù)前(P<0.05)。見表5。

5 兩組患者炎性因子比較

術(shù)前及術(shù)后7d，SPM組血清IL-6、IL-17、CRP水平均低于常規(guī)組(P<0.05)；術(shù)后7d，兩組血清IL-6、IL-17、CRP水平均低于術(shù)前(P<0.05)。見表6。

表2 兩組患者VAS評(píng)分比較分)

表3 兩組患者機(jī)械痛閾值比較

表4 兩組患者氧化應(yīng)激因子比較

與術(shù)前比較：*P<0.05

表5 兩組患者創(chuàng)傷應(yīng)激因子比較

與術(shù)前比較：*P<0.05

表6 兩組患者炎性因子比較

與術(shù)前比較：*P<0.05

討 論

HF多為暴力所致的嚴(yán)重傷害，手術(shù)治療也會(huì)增加神經(jīng)、組織損傷，引發(fā)神經(jīng)內(nèi)分泌變化，致使機(jī)體發(fā)生顯著應(yīng)激反應(yīng)及疼痛[5]。疼痛不但增加老年HF患者的痛苦，延長(zhǎng)術(shù)后臥床時(shí)間，引發(fā)多種并發(fā)癥，還降低其進(jìn)行康復(fù)鍛煉的積極性，影響術(shù)后康復(fù)[6]。研究證明，HF及手術(shù)創(chuàng)傷可激活機(jī)體應(yīng)激因子，經(jīng)多種病理過程導(dǎo)致機(jī)體損傷[7]。HF及手術(shù)創(chuàng)傷可直接刺激機(jī)體釋放大量炎性因子或經(jīng)分泌前列環(huán)素路徑激活大量炎性因子，甚至引發(fā)炎性因子的級(jí)聯(lián)反應(yīng)，從而打破促炎性因子與抗炎性因子間的平衡，引發(fā)強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)分泌應(yīng)激因子，導(dǎo)致惡性循環(huán)，引發(fā)外周感受器敏化，引發(fā)疼痛[8]。炎性因子可刺激海馬組織，促進(jìn)釋放抗利尿激素及促腎上腺皮質(zhì)激素，引發(fā)微循環(huán)障礙及局部低灌注，致使組織缺血低氧，促進(jìn)生成炎性因子，增加患者疼痛體驗(yàn)[9]。機(jī)械痛閾值可準(zhǔn)確反映機(jī)體疼痛程度，其值越大，機(jī)體對(duì)疼痛的承受能力越強(qiáng)[10]。增加機(jī)械痛閾值可降低機(jī)體敏感性，減少疼痛刺激，緩解疼痛[11]。掌握機(jī)械痛閾值對(duì)于了解老年HF患者術(shù)后疼痛程度，選擇合理康復(fù)方案具有積極意義。

SPM是建立在臨床經(jīng)驗(yàn)之上，按照老年HF患者實(shí)際制定方案，并按照方案進(jìn)行疼痛管理，以緩解機(jī)體應(yīng)激，減輕患者疼痛的管理方法。研究證明，疼痛相關(guān)中樞與情緒管理中樞結(jié)構(gòu)上互相交叉，負(fù)性情緒常易刺激情緒管理中樞中與疼痛相關(guān)的部位引發(fā)疼痛[12]。此外，負(fù)性情緒可于脊髓水平易化傳導(dǎo)疼痛信號(hào)，增加疼痛體驗(yàn)[13]。負(fù)性情緒還可促進(jìn)生成炎性因子，影響疼痛閾值[14]。SPM首先開展健康教育，使患者全面了解SPM，取得患者的理解和支持，提高患者的依從性，使患者輕松愉悅的接受管理。心理干預(yù)可緩解心理壓力，避免心理波動(dòng)，減少不必要的負(fù)性情緒。生活干預(yù)可為患者創(chuàng)造良好的康復(fù)環(huán)境，使患者充分休息并保持愉快的心情。疼痛評(píng)估可對(duì)患者疼痛進(jìn)行全面評(píng)估，掌握患者疼痛情況，有助于及時(shí)調(diào)整疼痛管理方案及管理方法。個(gè)性化鎮(zhèn)痛針對(duì)患者的疼痛特征進(jìn)行干預(yù)，可快速有效緩解患者疼痛。超前鎮(zhèn)痛于脊髓痛覺敏化前給予鎮(zhèn)痛，以抑制外周疼痛信號(hào)傳遞至中樞，使其低于中樞敏化閾值[15]。多模式鎮(zhèn)痛通過多種鎮(zhèn)痛方法及藥物聯(lián)合，在減少藥物用量的同時(shí)協(xié)同或疊加鎮(zhèn)痛作用，以達(dá)到鎮(zhèn)痛效應(yīng)最大、不良反應(yīng)最少的目的[16]。

E、NE、ALD、Cor均為創(chuàng)傷應(yīng)激因子，機(jī)體發(fā)生創(chuàng)傷后交感神經(jīng)興奮，創(chuàng)傷應(yīng)激因子大量分泌，評(píng)價(jià)血清創(chuàng)傷應(yīng)激因子水平，有助于掌握患者機(jī)體創(chuàng)傷應(yīng)激水平[17]。氧化應(yīng)激為應(yīng)激反應(yīng)的重要組成[18]。SOD、GSH-PX為抗氧化物，可作用于細(xì)胞膜，促進(jìn)其破裂，并對(duì)組織、器官功能造成一定影響[19]。AOPP為機(jī)體氧化應(yīng)激的敏感指標(biāo)，可準(zhǔn)確表達(dá)機(jī)體氧化損傷[20]。MDA為脂質(zhì)過氧化生成物，可直接導(dǎo)致細(xì)胞氧化應(yīng)激損傷[21]。在本研究中，術(shù)前及術(shù)后2h，SPM組血清創(chuàng)傷應(yīng)激因子、氧化應(yīng)激因子、炎性因子水平均優(yōu)于常規(guī)組，SPM組術(shù)后24、72h及出院當(dāng)日疼痛評(píng)分均小于常規(guī)組，提示SPM應(yīng)用于老年HF手術(shù)患者較常規(guī)疼痛管理更具優(yōu)勢(shì)。

總之，SPM可有效清除老年HF手術(shù)患者血清炎性因子，緩解機(jī)體創(chuàng)傷應(yīng)激、氧化應(yīng)激，提高疼痛閾值，緩解患者疼痛，有助于患者康復(fù)。