經皮椎體成形術后骨水泥彌散類型不同與相鄰椎體再骨折的關系

李業成，張 巍，張成亮，朱寶林

經皮椎體成形術(percutaneous vertebroplasty，PVP)已廣泛應用于胸腰椎骨質疏松性骨折的治療，并取得良好的臨床療效。骨水泥注入椎體后會出現不同的彌散類型，以往研究根據骨水泥彌散方式的不同分為團塊型、混合型和彌散型3種類型，但是該種分型方法缺乏精細化，分型誤差大[1]。筆者前期的研究顯示PVP術后發生相鄰椎體骨折的獨立危險因素為骨質疏松[2]，同時骨水泥滲漏方向不同也與相鄰椎體再骨折存在相關性[3]。目前臨床上尚無一種簡單、可操作性強、可用于評價PVP術后骨水泥彌散分布的方法。張大鵬等[3]研究認為目前對骨水泥彌散類型的研究主要停留在骨水泥成形后形狀的研究，根據椎體的解剖學形態將其分化為四區、五型，并進行了初步研究，證實此方法的可行性。筆者在此研究的基礎上，將此分型方法應用于臨床，觀察與相鄰椎體再骨折的關系，并進一步驗證該分型方法的可行性及可信度。

臨床資料

1 一般資料

本組共收治骨質疏松性椎體壓縮骨折PVP術后患者200例,男性94例，女性106例；年齡63～85歲，平均74.5歲。首次骨折所處節段：T10以上25例、T11～L2節段160例、L3～5節段15例。根據椎體的解剖學形態的不同在脊柱正位片將椎體進行解剖學分型，以雙側椎弓根內緣連線，脊柱中央垂線，將椎體分為四區，根據分區的不同將術后骨水泥在正位片上的彌散類型分為五型，I型為1～4區，II型為2～3區，III型為1區和4區，IV型為1區和2區或3區和4區，V型為1區或4區。骨水泥彌散類型I型者為I組、II型者為II組、III型者為III組、IV型者為IV組、V型者為V組。分型說明大部分骨水泥而非全部骨水泥，椎管內滲漏者及大部分骨水泥椎體外滲漏者視為手術失敗，未納入研究。少量骨水泥椎體外緣、椎間盤及無癥狀靜脈叢滲漏者未引起臨床癥狀，也應排除在外，避免骨水泥滲漏對相鄰椎體再骨折的影響，為此本研究未在側位片上進行分型。分型方法見圖1。I組90例，男性44例，女性46例;年齡66～81歲，平均75.6歲。II組40例，男性19例，女性21例；年齡63～85歲，平均72.3歲。III組34例，男性15例，女性19例；年齡65～83歲，平均74.4歲。IV組25例，男性11例，女性14例；年齡68～85歲，平均74.5歲。V組11例，男性5例，女性6例；年齡65～82歲，平均71.4歲。 納入標準：(1)經查體及MRI、CT、X線片、骨密度檢查明確診斷為單一椎體骨質疏松性骨折；(2)經臨床查體及MRI檢查后明確診斷為相鄰椎體再骨折。排除標準：(1)住院及隨訪期間影像學資料不完整；(2)骨水泥椎管內及大部分椎體外滲漏者；(3)既往有其他脊柱疾病手術史；(4)脊柱腫瘤導致的病理骨折；(5)合并嚴重基礎疾病不能耐受手術者；(6)PVP術后在X線正位片上脊柱側彎及旋轉畸形的患者；(7)PVP術后后凸畸形>20°的患者。

圖1椎體分型方法。a.椎體解剖學分區及分型；b.I型；c.II型；d.III型；e.IV型；f.V型

2 手術方法及術后處理

手術均由同一組醫師主刀完成。手術在數字減影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)透視下采用單邊或雙邊穿刺，術中傷椎注入骨水泥4～6mL，平均3.5mL。術后1d患者可帶腰圍下地活動。出院后門診隨訪，隨訪時間為術后1、2、3、6、12、24個月。指導患者進行正規抗骨質疏松藥物治療[口服碳酸鈣D3片(惠氏制藥有限公司600mg*60粒)1 200mg，1次/d；阿法骨化醇軟膠囊(上海信誼延安藥業有限公司0.5μg*20s)0.5μg，1次/d；唑來膦酸注射液(寶芝林100mL*5mg*1瓶)靜脈滴注5mg 1次/年，至少應用3年]，每半年復查骨密度。

3 觀察指標

統計PVP術后相鄰椎體再次骨折時骨水泥彌散類型、再次骨折發生節段，并驗證該分型方法的可行性及可信度，記錄術前、術后3d及末次隨訪時VAS評分及Cobb角。見表1～2。

4 骨水泥彌散分型的一致性及可信度分析

(1)選取筆者醫院骨科2位醫師(甲、乙)進行分型方法的培訓，并用X線正位片進行測試；(2)利用隨機數字表法從200例患者中隨機抽取50例患者X線正位片，由2位醫師進行分型；(3)采用一致性檢驗，驗證兩次分型結果的可重復性見表3，Kappa值0.798，具有高度一致性。

5 統計學分析

結 果

200例患者均獲隨訪12～24個月，平均15.0個月。200例中術后相鄰椎體新發骨折17例，發生率為8.5%。I組發生相鄰椎體骨折1例， II組1例， III組3例， IV組4例， V組8例。相鄰椎體新發骨折位置：T10水平以上2例，T11～L212例，L3～53例。首次骨折術后骨水泥分型與相鄰椎體再骨折的關系見表1。統計學結果分析顯示，各組之間術前、術后3d及末次隨訪時VAS評分差異無統計學意義(P>0.05)，而末次隨訪Cobb角中IV、V組與I、II及III組之間差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。 各分型的可行性及可信度分析結果見表3。

表1 PVP術后骨水泥分型與所處骨折節段的關系(n)

表2 各組間Cobb角及VAS評分比較

表3 各分型的可行性及可信度分析結果(n)

討 論

1 目前臨床上骨水泥彌散分型的不足

PVP能有效緩解骨質疏松壓縮性骨折引起的疼痛，研究認為術后不同骨水泥彌散類型引起的療效不盡相同。Rho等[4]將骨水泥彌散類型分為致密型和彌散型，且彌散型易發生骨水泥滲漏，Tanigawa等[5]將骨水泥彌散形狀分為團塊狀和海綿狀，其中團塊狀組中新發椎體骨折發生率高。趙永生等[6]將骨水泥彌散類型分為團塊型、混合型及彌散型3種類型，并研究不同類型對骨折術后的療效，團塊型與混合型較彌散型能更好地恢復壓縮椎體的高度；江曉兵等[7]研究認為骨水泥在椎體骨折線內彌散不佳會影響近期療效，也是骨折椎體 PVP 術后發生進展性后凸畸形的危險因素。骨水泥彌散類型的不同與穿刺角度、骨質疏松程度、骨水泥注入量、單雙邊穿刺不同等因素有關。目前臨床上尚無一種簡單、可操作性強，可用于評估骨水泥彌散分布的方法。根據椎體在X線正位片上的解剖將其進行分區，并根據術后骨水泥彌散類型的不同將其分型，通過一致性檢驗，驗證兩次分型結果的可重復性見表3，Kappa值0.798，根據Kappa檢驗結果0.61～0.80，具有高度一致性，對兩次收集的結果進行可重復性分析，驗證分型方法的可重復性及可操作性。 此分型方法更加精細化、準確化、規范化，解決僅僅依靠彌散形狀分型帶來的不足。另外本文主要觀察了患者術后X線正位片上的骨水泥彌散，屬于初步研究，具有一定的臨床指導意義。為進一步改善該分型的不足，筆者后期將研究術后骨水泥在CT軸位像的分布進行分型研究，探討其臨床指導意義。

2 骨水泥彌散類型不同對臨床療效影響的可能機制

骨水泥注入椎體后會在X線正位片上呈現出不同的彌散類型，不同類型之間出現療效的差異。筆者研究顯示術中盡量將骨水泥彌散類型維持在I～III型，可減少術后鄰近椎體再骨折發生率。Chevalier等[8]研究認為，骨水泥在椎體上下終板內充分彌散，可降低術后椎體再塌陷或骨折的發生率，但未在術后正位片上進行分析。通過對病例資料的回顧性分析，筆者認為術后骨水泥彌散類型的不同與骨折椎體所處的節段、骨質疏松程度、穿刺角度及傷椎壓縮程度等有關系。由于傷椎所處節段的不同，越靠近上中胸椎椎體體積越小，往往采用單邊椎弓根旁入路穿刺，骨水泥注入量相對較少，IV或V型相對較多，這就要求術中應加大穿刺角度。而下胸椎及腰椎往往采用雙邊椎弓根內穿刺入路，骨水泥注入量相對較多，I～III型常見。對于IV、V型患者術中應加大穿刺角度，盡量采用雙側穿刺方法糾正彌散不足。對于壓縮程度超過50%的椎體，術中應準確穿刺至骨折線內，確保骨水泥彌散。在本研究中，各組之間術前、術后3d及末次隨訪時VAS評分差異無統計學意義(P>0.05)，說明PVP在治療骨質疏松性骨折中療效確切。

3 不同分型對鄰近椎體受力平衡及再骨折的影響

Baroud等[9]研究認為椎體骨水泥強化可導致鄰近椎體的應力改變，增加相鄰椎體再發骨折的發生率。骨水泥注入椎體內呈現出不同分型、分區，其中I型骨水泥彌散至1～4區，傷椎強度恢復最佳，傷椎與相鄰椎體受力平衡最穩定。II型分區為2區和3區，骨水泥大部分彌散在椎體中央區未達到椎弓根內緣，傷椎與相鄰椎體力學仍平衡。III型為分區為1區和4區，大部分骨水泥分布在雙側椎弓根區，未分布在中央區，傷椎與相鄰椎體受力仍平衡。IV型分區為1區和2區或3區和4區，大部分骨水泥彌散在單側椎弓根及中央區，未達到對側，相鄰椎體會出現受力不平衡。V型為骨水泥彌散在1區或4區，大部分骨水泥彌散在椎體一側，傷椎與相鄰椎體處于受力不平衡狀態，容易導致相鄰椎體再骨折。在本研究中I組發生相鄰椎體骨折1例， II組發生相鄰椎體骨折1例， III組發生相鄰椎體骨折3例， IV組發生相鄰椎體骨折4例，V組發生相鄰椎體骨折8例。PVP術后再次骨折主要發生于IV及V型患者。本研究中末次隨訪Cobb角中IV、V組與I、II及III組之間差異有統計學意義(P<0.05)，每型之間術后的后凸角度出現差異性，主要為力學穩定性的不同。但以上結論只是臨床回顧性研究，尚未進行相關體外生物力學的研究。另外本研究的樣本量稍小，只是初步探討該分型方法的可行性，后期隨著隨訪樣本量的加大，筆者認為其骨水泥彌散類型不同與相鄰椎體再骨折的關系的關聯性會得到進一步的證實。