帶血管蒂的髕韌帶修復陳舊性前交叉韌帶損傷的臨床療效及其影響因素分析

周祥興，黃肖華，李財云，江文勇

前交叉韌帶是維系膝關節活動度、穩定性和功能的重要結構，其損傷常見于下肢創傷中，是導致膝關節不穩定、引起膝關節功能障礙的主要原因[1]。近年來，前交叉韌帶損傷的發病率不斷攀升，在膝關節韌帶損傷中發病率最高，加強治療對于恢復膝關節活動度、穩定性和功能至關重要。對于陳舊性前交叉韌帶損傷的治療，既往臨床學者普遍采用髕韌帶修復治療，原因在于此種移植物的生物學特性與前交叉韌帶相似，具有良好的抗拉、抗張強度，容易獲取[2]。由于移植的髕韌帶需要經歷長時間的血管重建、細胞增殖和再韌帶化過程，不僅延長康復期，限制術后運動，還影響膝關節功能恢復?，F階段，國外學者逐漸采用帶血管蒂的髕韌帶修復治療，保留血運，移植后具有較強的抗退化能力和韌帶轉化能力，有望促進膝關節功能恢復[3-4]。目前國內應用帶血管蒂的髕韌帶修復陳舊性前交叉韌帶損傷的起步較晚，相關的研究報道較少，部分學者對此持懷疑態度，考慮陳舊性前交叉韌帶損傷往往合并半月板、副韌帶損傷，可能影響帶血管蒂的髕韌帶修復治療效果。對此，臨床亟需明確帶血管蒂的髕韌帶修復陳舊性前交叉韌帶損傷的臨床療效，分析合并半月板、副韌帶損傷是否影響臨床療效，旨在為指導手術治療提供證據支持。

臨床資料

1 一般資料

本組共收治陳舊性前交叉韌帶損傷患者137例，男性117例，女性20例；年齡18～40歲，平均26.2歲。本研究經廣西中醫藥大學第一附屬醫院倫理委員會批準(批號：廣-倫2013 016號)。

根據移植物不同分為帶血管蒂的髕韌帶修復74例(血管蒂組)，采用四股腘繩肌腱修復63例(四股腘繩肌腱組)。其中血管蒂組男性63例，女性11例；年齡18～40歲，平均25.7歲；致傷原因：運動傷61例，摔傷8例，道路交通傷5例；病程3～12個月，平均8.7個月；左膝39例，右膝35例；合并半月板損傷25例，副韌帶損傷21例。四股腘繩肌腱組男性54例，女性9例；年齡18～40歲，平均26.8歲；致傷原因：運動傷54例，摔傷5例，道路交通傷4例；病程3～13個月，平均8.6個月；合并半月板損傷23例，副韌帶損傷20例；左膝33例，右膝30例。兩組患者一般資料差異均無統計學意義(P>0.05)。

納入標準：(1)年齡18～40歲；病程超過3個月的前交叉韌帶損傷；(2)綜合受傷史、Pivotshift試驗、Lachman試驗、MRI和關節鏡檢查，確診為完全性、慢性損傷；(3)首次接受帶血管蒂的髕韌帶或四股腘繩肌腱修復；(4)臨床資料齊全，配合隨訪。排除標準：(1)合并對側膝關節損傷、后交叉韌帶損傷及重度關節軟骨損傷者；(2)經X線片和CT檢查膝關節內骨折及脫位者；(3)嚴重膝關節退變及骨質疏松者；(4)既往有膝關節手術史者。

2 手術方法

兩組患者術前均完善理化檢查，心肺功能和影像學等檢查，穩定內科疾病，預防感染，由同一組醫師完成麻醉及手術操作。具體如下：常規消毒鋪單，使用大腿氣囊止血帶充氣，經前外側入路置入關節鏡和相關器械，全面檢查，切除清除前交叉韌帶殘端，處理合并損傷，必要時進行髁間窩成形。

血管蒂組：標記髕骨和脛骨結節的體表位置，于髕腱內緣取旁正中切口，逐層切開髕腱腱膜，直至暴露髕韌帶，取髕腱1/3，順著纖維走向分開至脛骨結節和髕尖，截骨獲取游離帶血管蒂的髕韌帶修復體，預計髕骨骨塊和脛骨結節大小均為20mm×9mm×9mm，可適當調整大小，放置在牽引板上采用60N拉力對髕韌帶修復體進行預牽張5min，降低髕韌帶的黏彈性，然后在修復體兩端分別引線固定，分別制備股骨和脛骨隧道；確保脛骨隧道出口位于脛骨前后徑46%的位置，在正位像上隧道與關節水平的夾角為70°，隧道中心與股骨外踝后院之間的距離為股骨外踝前后徑的25%。見圖1。借助C型臂X線機獲取膝關節的正、側位像，采用美國美敦力Medtronic Stealth Station TRIA TM Plus計算機捕獲導航系統進行隧道定位、調整，使得正位像中導向器與脛骨的夾角為70°，側位像中位于脛骨前后徑46%的位置。見圖2。將修整好的髕韌帶修復體拉入隧道，并使用螺釘固定。

四股腘繩肌腱組：在鵝足處作長度為3cm的斜形切口，分別暴露半腱肌腱和股薄肌腱，分離至肌腱肌腹交界處后切開上述肌腱，計算骨隧道內肌腱的長度，將牽引線、翻轉線貫穿骨隧道，分別將微型鋼板及肌腱拉入股骨隧道，將微型鋼板轉為橫向，使用螺釘將韌帶股骨端固定。

兩組患者術后 48h內撤出引流管，指導患者開展康復訓練，早期以股四頭肌及腘繩肌等長收縮訓練為主，術后3d以支具輔助下床活動，逐漸恢復日常行走。

圖1脛骨和股骨隧道術前規劃圖，其中正位像顯示脛骨隧道與關節水平成70°夾角，進行“四格法”定位，在膝關節側位向平行方向，隧道中心與股骨外踝后的距離為股骨外踝前后徑的25%

圖2 計算機導航輔助關節鏡進行隧道制備

3 隨訪及觀察指標

以電話聯系及門診復查的形式，隨訪12個月，每隔1個月隨訪1次；記錄兩組患者手術時間、術后住院時間、恢復運動時間，在術后6、24h，3、7d時采用雙功彩色多普勒超聲儀檢測膝下動脈血流速度，術后3個月使用關節量角器測量膝關節活動度，以膝關節伸直受限<3°及屈曲受限<5°評定關節活動度；以患側與健側大腿周徑差值評定大腿肌力恢復程度；在術前、術后3、12個月，以Pivotshift試驗和Lachman試驗評定膝關節穩定性，以Lysholm評分評定膝關節功能。

4 評定標準

在Pivotshift試驗中，若患側膝關節在髂脛束向下壓迫時出現復位現象為陽性[5]；在Lachman試驗中，若有超過健側的向前或向后移動為陽性(+)，以患側與健側對比脛骨前移距離量化膝關節穩定性程度，其中1+：0mm<脛骨前移<5mm，有時有終止點；2+：5mm<脛骨前移<10mm，無終止點；3+：脛骨前移>10mm，無終止點[6]。以Lysholm評分評定膝關節功能，內容包括疼痛(25分)、腫脹(10分)、不穩定(25分)、下蹲(5分)、交鎖(15分)、爬樓梯(10分)、支撐(5分)、跛行(5分)，評分越高，說明膝關節功能越好，評定標準：優85～100分，良70～84分，可60～69分，差0～60分[7]。

5 統計學分析

結 果

1 兩組患者手術時間、術后住院時間、恢復運動時間比較

兩組患者均順利完成手術，隨訪期間均無重度膝關節疼痛和骨隧道擴大，未見下肢深靜脈血栓、神經血管損傷、膝關節感染、粘連和髕骨骨折等嚴重并發癥，其中血管蒂組手術時間、術后住院時間差異均無統計學意義(P>0.05)，血管蒂組恢復運動時間顯著短于四股腘繩肌腱組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2 兩組患者術后不同時間點膝下動脈血流速度比較

血管蒂組術后6、24h,3、7d膝下動脈血流速度均顯著大于四股腘繩肌腱組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

3 兩組患者術后3個月的膝關節活動度比較

兩組患者術后3個月的膝關節伸直受限<3°及屈曲受限<5°比例，患側與健側大腿周徑差值比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表3。

4 兩組患者不同時間點膝關節穩定性比較

兩組患者術后3個月Pivotshift試驗陽性率差異無統計學意義(P>0.05)；血管蒂組術后12個月的Pivotshift試驗陽性率及術后3、12個月的Lachman>3mm比例均顯著大于四股腘繩肌腱組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表4。

5 兩組患者不同時間點膝關節功能比較

兩組患者術后3、12個月Lysholm評分均較術前顯著升高，組間差異均無統計學意義(P>0.05)。見表5。

6 血管蒂組膝關節功能影響因素的單因素Logistic回歸分析

經單因素Logistic回歸分析，合并半月板、副韌帶損傷對血管蒂組患者術后12個月Lysholm評分均無顯著影響(P>0.05)。見表6。

表1 兩組患者手術時間、術后住院時間、恢復運動時間比較

表2 兩組患者術后不同時間點的膝下動脈血流速度比較

表3 兩組患者術后3個月的膝關節活動度比較

表4 兩組患者不同時間點的膝關節穩定性比較[n(%)]

表5 兩組患者不同時間點的膝關節功能比較(分，

表6 血管蒂組膝關節功能影響因素的單因素Logistic回歸分析

討 論

陳舊性前交叉韌帶損傷常見于運動損傷，被公認為影響膝關節穩定性的主要原因之一，甚至可繼發膝關節內重要穩定結構損傷，導致膝關節功能障礙。目前用于修復陳舊性前交叉韌帶損傷的人工韌帶遠期效果不甚理想，同種或異種移植物存在加工處理復雜、免疫排斥反應和延遲愈合的缺陷。近年來，四股腘繩肌腱和髕韌帶均廣泛用于修復陳舊性前交叉韌帶損傷，盡管具有良好的抗張、抗拉強度，但術后血運重建和膠原纖維成熟塑形時間較長，難以避免萎縮變細和缺乏彈性的病理改變[8]。國外研究亦印證，認為不管采用何種移植物修復陳舊性前交叉韌帶損傷，均需經歷壞死-再血管化過程，伴隨著力學強度下降[9]。王守安等[10]研究指出，髕韌帶修復后再血管化過程中生物力學和組織形態均高度接近于正常的前交叉韌帶。由此認為，采用帶血管蒂的髕韌帶修復，保留移植物的血供，使移植物的生物力學和組織塑形更加優良，有望縮短術后膝關節制動時間，加快膝關節功能恢復。

在本研究中，血管蒂組74例患者采用帶血管蒂的髕韌帶修復，均順利完成手術，隨訪期間均無嚴重并發癥發生。Rappa等[11]研究報告，帶血管蒂的髕韌帶取材操作復雜，不可避免地影響膝關節的正常動力和穩定結構，容易引起髕骨軟化、骸韌帶縮短和髕股關節疼痛等并發癥；與本研究結果存在顯著差異，考慮原因在于本研究樣本量較少，隨訪時間不長有關。盡管如此，但不可否認帶血管蒂的髕韌帶修復陳舊性前交叉韌帶損傷具有四股腘繩肌腱難以媲美的優勢，主要體現在此種移植物具有較強的抗退化能力，歸功于再血管化過程中血供豐富，營養充足。雖然本研究采取回顧性研究，但嚴格掌握病例的納入和排除標準，在一般資料上兩組差異均無統計學意義，具有可比性。與此同時，進一步發現血管蒂組并未因取材操作復雜而較四股腘繩肌腱組顯著延長手術時間，反而在恢復運動時間上顯著優于四股腘繩肌腱組，對于避免長期運動受限具有積極作用。Takahashi等[12]研究結果亦與上述結果相類似，究其原因，可能與帶血管蒂的髕韌帶能夠解決或縮短修復后壞死與再血管化過程，具有不易變性、粘連，愈合速度快、拉力強和塑形好的優勢，較四股腘繩肌腱更接近解剖意義上的修復有關。受限于樣本量較少，本研究未分析帶血管蒂的髕韌帶能否較不血管蒂的髕韌帶顯著減小移植物壞死導致修復失敗的風險，有待對此作深入研究。

對于陳舊性前交叉韌帶損傷患者而言，采取移植物修復的目的在于穩定膝關節，增強大腿肌力，改善膝關節活動度，最終恢復膝關節功能。盡管有研究認為，帶血管蒂的髕韌帶修復陳舊性前交叉韌帶損傷，使患者獲得的強度差于四股腘繩肌腱，進而影響前者的廣泛應用，不符合治療原則[13]。但國內外眾多臨床應用與基礎研究表明，帶血管蒂的髕韌帶修復陳舊性前交叉韌帶損傷的臨床療效及安全性是可靠的，其抗張、抗拉強度大于斷裂強度，良好的生物力學特性能滿足患者膝關節功能恢復的需要[14-16]。筆者認同上述觀點，且比較兩組患者術后膝關節活動度、穩定性、功能和大腿肌力恢復程度，從本研究結果顯示，兩組患者術后膝關節活動度、穩定性、功能和大腿肌力均較術前顯著改善，在整體療效上組間并無顯著差異，但血管蒂組術后12個月的Pivotshift試驗陽性率及術后3、12個月的Lachman>3mm比例均顯著大于四股腘繩肌腱組。Calapodopulos等[17]對比研究發現帶血管蒂的髕韌帶修復陳舊性前交叉韌帶損傷的關節穩定性趨勢優于四股腘繩肌腱，與本研究結果相符(表3)。關于上述結果的原因，仍不十分明確，臨床學者普遍認為血管蒂的髕韌帶保留自身血供，在修復后壞死-再血管化過程中強度丟失較少，具有較強的抗退化能力，進而穩定膝關節。鑒于髕韌帶的血供主要來源于膝下動脈，本研究比較了兩組患者術后不同時間點的膝下動脈血流速度，發現血管蒂組術后6、24h，3、7d的膝下動脈血流速度均顯著大于四股腘繩肌腱組，進一步說明血管蒂的髕韌帶血供較好。除此之外，筆者認為帶血管蒂的髕韌帶兩端帶有骨塊，能精準且牢固地固定在骨隧道內，有效對抗不穩定膝關節的各種活動，而遠期穩定性如何，有待后續隨訪觀察。

前交叉韌帶的止點位于膝關節運動軸上，其損傷后可引起膝關節旋轉不穩定，隨著病程延長，合并半月板損傷率和副韌帶損傷率均顯著增加，尤其在陳舊性前交叉韌帶損傷患者中較為常見[18]。本組統計結果顯示，血管蒂組合并半月板損傷率33.78%，副韌帶損傷率28.38%，均略低于既往文獻報道結果[19]，這可能與本研究樣本量較少有關。李文輝等[20]研究發現，合并半月板、副韌帶損傷對前交叉韌帶損傷患者術后Lysholm評分無顯著影響。在本研究中，經單因素Logistic回歸分析，合并半月板損傷、副韌帶損傷對血管帶組患者術后12個月Lysholm評分均無顯著影響(P>0.05)；與上述研究結果相似，由此說明合理處理半月板損傷、副韌帶損傷，在短期內不會對膝關節功能造成顯著負面影響，長期結果尚需進一步觀察。根據以上情況，筆者認為，合理處理陳舊性前交叉韌帶損傷合并的損傷，盡早采用帶血管蒂的髕韌帶修復，以保護關節軟骨，重建膝關節的活動度和穩定性，恢復其功能。通過本研究結果，結合臨床實踐，筆者體會到采用帶血管蒂的髕韌帶能維持其修復后血液供應的完整性，前提是在手術操作時要熟練、輕柔，尤其在顛倒髕韌帶時不可扭曲髕下脂肪墊，防止其血管閉塞，注重保護滑膜和脂肪墊等關節內軟組織。同時，隧道內口必須與原始的前交叉韌帶止點的解剖中心保持一定偏離，以5mm為佳，有助于髕韌帶功能中心與原始韌帶的解剖中心相吻合，從而獲得最佳的臨床療效。

綜上所述，帶血管蒂的髕韌帶修復陳舊性前交叉韌帶損傷的臨床療效確切，有效恢復膝關節功能，不受合并半月板、副韌帶損傷的影響，是一種安全可靠的前交叉韌帶重建術。當然，本研究為回顧性研究，仍停留在初級階段，不足之處為樣本量不多，隨訪時間不長，未對患者術后膝關節退變情況進行隨訪研究，這可能會影響患者遠期膝關節功能，需要日后擴大研究規模，采取多中心前瞻性對照研究，增加樣本量，延長隨訪時間，深入分析該移植物修復陳舊性前交叉韌帶損傷的有效性和安全性。