閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針微創(chuàng)髓內(nèi)固定手術(shù)治療兒童橈骨遠(yuǎn)端干骺交界區(qū)骨折臨床療效及安全性研究

王林濤，董 震，李 偉，李 友，齊 鵬，呂 杰

骨干與干骺端交界區(qū)(以下簡(jiǎn)稱干骺交界區(qū))骨折為骨折線中點(diǎn)位于干骺交界線遠(yuǎn)、近各1cm范圍內(nèi)的骨折[1]。橈骨遠(yuǎn)端干骺交界區(qū)骨折是小兒常見的骨折類型，其治療方法在學(xué)術(shù)界一直存有較大爭(zhēng)議，非手術(shù)治療和手術(shù)治療是兒童橈骨遠(yuǎn)端骨折常用的治療方法，大部分尺橈骨遠(yuǎn)端骨折可通過(guò)單純外固定或閉合復(fù)位外固定達(dá)到良好治療效果，但是對(duì)于閉合復(fù)位治療失敗、開放性骨折、合并血管神經(jīng)損傷的骨折往往需要手術(shù)治療。手術(shù)治療兒童橈骨遠(yuǎn)端骨折的方法主要有閉合復(fù)位內(nèi)固定和切開復(fù)位外固定，閉合復(fù)位外固定手術(shù)操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小且遠(yuǎn)離骨折端[2-3]，但對(duì)缺乏韌帶附著骨折、粉碎性骨折、復(fù)雜骨折塊復(fù)位效果不佳，并可造成骨折不愈合、畸形愈合、腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)欠佳等并發(fā)癥[4]，兒童尺橈骨遠(yuǎn)端骨折閉合復(fù)位外固定后再移位發(fā)生率高達(dá)28.3%[5]。切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)雖然可直接復(fù)位骨折塊，提供穩(wěn)定生物力學(xué)支撐，利于術(shù)后早期功能鍛煉[6-7]，但術(shù)中對(duì)血供和軟組織破壞大，且易增加手術(shù)難度[8]。

近年來(lái)，隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的不斷提高，微創(chuàng)髓內(nèi)固定技術(shù)在骨折領(lǐng)域的應(yīng)用越來(lái)越廣。徐蘊(yùn)嵐等[9]采用彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療兒童長(zhǎng)骨干和干骺交界部位骨折，其中尺橈骨遠(yuǎn)端骨折23例，術(shù)后X線片示骨折愈合良好，平均愈合周期為3.9周，術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能達(dá)到滿幅活動(dòng)。莫賢躍等[10]應(yīng)用經(jīng)皮克氏針?biāo)鑳?nèi)固定技術(shù)治療69例兒童尺橈骨骨折患者，53例獲得解剖復(fù)位。但目前少有橈骨遠(yuǎn)端干骺交界區(qū)骨折應(yīng)用髓內(nèi)固定技術(shù)的報(bào)道，從理論上講橈骨干骺交界區(qū)骨折不是髓內(nèi)固定的適應(yīng)證，但鑒于微創(chuàng)髓內(nèi)固定技術(shù)在橈骨遠(yuǎn)端骨折的應(yīng)用效果可靠，筆者將其適應(yīng)證推廣至橈骨遠(yuǎn)端干骺交界區(qū)骨折的治療，術(shù)后輔以石膏固定增加其牢靠性，取得滿意臨床效果。

臨床資料

1 一般資料

本組共收治兒童橈骨遠(yuǎn)端干骺交界區(qū)骨折患者88例。根據(jù)治療方式不同將患者分為采用閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針微創(chuàng)髓內(nèi)固定治療44例(微創(chuàng)組)，采用切開復(fù)位外支架固定治療44例(外支架組)。本研究已經(jīng)獲得青島市婦女兒童醫(yī)院倫理會(huì)批準(zhǔn)(201304-007)。兩組患兒性別、年齡、患肢分布、致傷原因分類、術(shù)前住院時(shí)間、隨訪時(shí)間對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：明確外傷史；患肢腫脹伴壓痛或叩擊痛，腕關(guān)節(jié)活動(dòng)受限伴隨相應(yīng)癥狀和體征；X線片等影像資料示橈骨遠(yuǎn)端干骺交界區(qū)骨折。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)手法復(fù)位石膏外固定非手術(shù)治療失敗的橫形或小斜形橈骨遠(yuǎn)端干骺交界區(qū)骨折；伴有不同程度的前臂腫脹、疼痛、畸形；患兒家屬均簽署知情同意書，臨床資料完整；術(shù)前患肢X線片、CT檢查確診為橈骨遠(yuǎn)端干骺交界區(qū)骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：非手術(shù)治療復(fù)查骨折對(duì)位對(duì)線良好者；凝血功能異常者；合并惡病質(zhì)、心肺功能異常不耐受手術(shù)和麻醉；病理性橈骨遠(yuǎn)端干骺交界區(qū)骨折；既往患側(cè)外傷、手術(shù)史者； 開放性橈骨遠(yuǎn)端干骺交界區(qū)骨折者。

表1 橈骨遠(yuǎn)端干骺交界區(qū)骨折患者基線資料

2 手術(shù)方法

微創(chuàng)組：采用閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針微創(chuàng)髓內(nèi)固定治療，靜脈吸入復(fù)合全麻+臂叢阻滯，患兒仰臥，患肢外展體位，C型臂X線機(jī)透視下手法復(fù)位橈骨遠(yuǎn)端干骺交界區(qū)骨折，必要時(shí)應(yīng)用經(jīng)皮撬撥技術(shù)，復(fù)位滿意后，維持復(fù)位位置取2枚1.6/2.0mm克氏針(規(guī)格1.6～2.0mm，康世醫(yī)療器械有限公司)于橈骨遠(yuǎn)端內(nèi)外側(cè)垂直骺板逆行置入骨髓腔，穿過(guò)骨折線直至骨折近端骨髓腔內(nèi)固定橈骨遠(yuǎn)端骨折處。C型臂X線機(jī)透視下被動(dòng)應(yīng)力測(cè)試橈骨遠(yuǎn)端干骺交界區(qū)骨折閉合復(fù)位內(nèi)固定后穩(wěn)定性，滿意后折彎剪斷2枚克氏針，針尾留于皮下，無(wú)菌敷料覆蓋。石膏托外固定肘關(guān)節(jié)屈曲70°，前臂中立位，腕關(guān)節(jié)功能位固定4周，以對(duì)抗旋轉(zhuǎn)力。4周后去除外固定開始功能鍛煉，術(shù)后8～12周取出內(nèi)固定。

外支架組：采用切開復(fù)位外支架固定治療，靜脈吸入復(fù)合全麻+臂叢阻滯，患兒仰臥，常規(guī)術(shù)野消毒鋪巾，自橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)作一長(zhǎng)2.0～3.0cm 縱行切口，逐層分離軟組織、肌肉，清除嵌頓軟組織和血塊，C型臂X線機(jī)透視下手法復(fù)位橈骨遠(yuǎn)端干骺交界區(qū)骨折，必要時(shí)應(yīng)用經(jīng)皮撬撥技術(shù)，復(fù)位滿意后，克氏針固定，于第二掌骨、橈骨骨折斷端近端分別置入2 枚固定針，注意避開掌骨兩端骨骺，并與手掌面成約45°且垂直于掌骨，橈骨骨折端固定針距骨折斷端約4.0cm處垂直于橈骨背側(cè)。根據(jù)患兒骨骼發(fā)育不同，選擇合適外固定針及外固定架，于外固定針上方固定外支架固定，保持皮膚與支架距離在2.0～3.0cm，安裝外支架固定后，C型臂X線機(jī)透視下微調(diào)骨折位置，骨折對(duì)位對(duì)線滿意旋緊各螺釘鎖定支架。術(shù)后處理：術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素3～5d預(yù)防釘?shù)揽诟腥荆g(shù)后24h內(nèi)乙醇紗布包繞固定針以防釘?shù)栏腥竞统鲅?4h后無(wú)出血后取下乙醇紗布，每日行乙醇滴釘?shù)雷o(hù)理2次。術(shù)后2～4周復(fù)查X線片示骨痂形成后即可松動(dòng)螺釘進(jìn)行腕關(guān)節(jié)功能鍛煉，骨折愈合后拆除克氏針及外固定支架。

3 觀察指標(biāo)

(1)分別于術(shù)后2、4、6、8周采用Gartland-Werley 腕關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)[11]評(píng)價(jià)腕關(guān)節(jié)功能，該評(píng)分系統(tǒng)從主觀感受、腕關(guān)節(jié)各方向活動(dòng)度、殘余畸形、術(shù)后并發(fā)癥4個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估，總分0～19分，分值越低表示腕關(guān)節(jié)活動(dòng)功能越好，0～2分為優(yōu)，3～8分為良，9～14分為可，≥15分為差。計(jì)算Gartland-要Werley評(píng)分優(yōu)良率，優(yōu)良率=(Gartland-Werley評(píng)分優(yōu)例數(shù)+良例數(shù))/總例數(shù)×100.00%。

(2)通過(guò)術(shù)后定期門診復(fù)查觀察術(shù)后并發(fā)癥，主要包括骨骺損傷、骨不連、旋轉(zhuǎn)畸形、骨折力線改變和復(fù)位丟失、螺釘斷裂、復(fù)位不全、骨折塊再移位、腕管綜合征等。

(3)記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中透視次數(shù)、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間(X線片示骨折斷端骨皮質(zhì)出現(xiàn)3個(gè)方向橋接骨痂)、拔除固定物周期。

(4)分別于術(shù)后2、4、6、8周采用腕關(guān)節(jié)患者自行評(píng)估量表(patient-rated wrist evaluation，PRWE) 評(píng)分評(píng)價(jià)術(shù)后腕關(guān)節(jié)疼痛和活動(dòng)程度[12]，該量表從疼痛、特殊活動(dòng)、日常活動(dòng)3個(gè)方面共15個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)價(jià)，總分100分，分值越高表示疼痛、功能障礙越嚴(yán)重。

(5)于末次隨訪時(shí)測(cè)量腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度(range of motion，ROM)：使用量角器測(cè)量患側(cè)腕關(guān)節(jié)掌屈、背伸、尺側(cè)傾斜、橈側(cè)傾斜活動(dòng)角度，以及前臂旋前的活動(dòng)度。

(6)分別于術(shù)后1、2、3個(gè)月應(yīng)用溫哥華瘢痕量表(vancouver scar scale，VSS)[13]評(píng)估術(shù)后瘢痕情況，該量表從色澤、血管、柔軟性、厚度、疼痛、瘙癢6個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，滿分18分，分?jǐn)?shù)越高表示瘢痕越嚴(yán)重。患者均通過(guò)電話、信函、登門拜訪、門診定期復(fù)查等形式進(jìn)行隨訪，隨訪內(nèi)容為腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)、并發(fā)癥發(fā)生情況。為控制失訪偏倚，現(xiàn)場(chǎng)隨訪前提前1周電話預(yù)約，整理資料時(shí)對(duì)于漏項(xiàng)者電話追蹤隨訪，資料分析時(shí)進(jìn)行缺失值分析。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

1 兩組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

患者均隨訪至2018年9月，術(shù)后隨訪11～59個(gè)月，平均23.4個(gè)月，無(wú)病例脫落現(xiàn)象。微創(chuàng)組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、拔除固定物周期短于外支架組(P<0.05)，術(shù)中出血量少于外支架組(P<0.05)，術(shù)中透視次數(shù)多于外支架組(P<0.05)。見表2。

2 兩組患者腕關(guān)節(jié)功能對(duì)比

微創(chuàng)組術(shù)后腕關(guān)節(jié)Gartland-Werley評(píng)分優(yōu)25例，良15例，可2例，差2例，優(yōu)良率為90.91%，外支架組術(shù)后腕關(guān)節(jié)Gartland-Werley評(píng)分優(yōu)21例，良18例，可4例，差1例，優(yōu)良率為88.64%，兩組腕關(guān)節(jié)Gartland-Werley評(píng)分優(yōu)良率對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.124，P>0.05)。兩組術(shù)后Gartland-Werley評(píng)分逐漸降低(P<0.05)，各個(gè)時(shí)間點(diǎn)對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

3 兩組患者術(shù)后PRWE評(píng)分對(duì)比

兩組術(shù)后PRWE評(píng)分逐漸降低(P<0.05)，微創(chuàng)組各個(gè)時(shí)間點(diǎn)PRWE評(píng)分低于外支架組(P<0.05)。見表4。

4 兩組患者腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度對(duì)比

末次隨訪時(shí)測(cè)量?jī)山M患者患側(cè)掌屈、背伸、橈側(cè)傾斜、旋前角度均小于健側(cè)(P<0.05)，尺側(cè)傾斜角度均與健側(cè)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，微創(chuàng)組患側(cè)掌屈、背伸、尺側(cè)傾斜、橈側(cè)傾斜、旋前角度大于外支架組(P<0.05)。見表5。

5 兩組患者術(shù)后瘢痕情況對(duì)比

兩組患者術(shù)后VSS評(píng)分逐漸下降(P<0.05)，提示兩組術(shù)后瘢痕逐漸愈合，微創(chuàng)組術(shù)后各個(gè)時(shí)間點(diǎn)VSS評(píng)分低于外支架組(P<0.05)。見表6。

表2 兩組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

表3 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間Gartland-Werley評(píng)分

時(shí)間微創(chuàng)組(n=44)外支架組(n=44)t值P值術(shù)后2周76.58±10.0482.31±12.552.3650.020術(shù)后4周60.03±10.0765.02±11.362.1800.032術(shù)后6周52.45±7.3957.21±9.812.5700.011術(shù)后8周38.11±8.5442.93±8.722.6200.010F值42.32535.154P值0.0000.001

表5 兩組患者腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度的差異

與外支架組比:*P<0.05

表6 兩組患者不同術(shù)后時(shí)間VSS評(píng)分對(duì)比

6 術(shù)后并發(fā)癥對(duì)比

隨訪過(guò)程中兩組患者術(shù)后均未出現(xiàn)骨骺損傷、骨不連和旋轉(zhuǎn)畸形等嚴(yán)重并發(fā)癥，未出現(xiàn)骨折力線改變和復(fù)位丟失，亦無(wú)內(nèi)固定螺釘斷裂。外支架組出現(xiàn)2例釘?shù)栏腥荆o予抗感染處理好轉(zhuǎn)，3例腕管綜合征，給予支具制動(dòng)緩解，2例復(fù)位不全，分別殘留8°、9°成角， 未做特殊處理，3例出現(xiàn)骨折愈合延遲，給予支具保護(hù)促進(jìn)骨折愈合，術(shù)后8個(gè)月完全愈合，并發(fā)癥發(fā)生率22.73%。微創(chuàng)組出現(xiàn)1例骨折塊再移位，給予鋼針撬撥成功復(fù)位，隨訪期間未再次移位，出現(xiàn)1例釘尾激惹，給予局部處理后癥狀緩解，并發(fā)癥率4.55%，兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.175，P<0.05)。

典型病例見圖1。

圖1患者男性，6歲，摔倒致右側(cè)尺橈骨遠(yuǎn)端骨折,采用閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針橈骨遠(yuǎn)端髓內(nèi)固定。a、b.術(shù)前正位X線片示尺橈骨遠(yuǎn)端干骺交界區(qū)骨折;c、d.術(shù)后X線片示解剖骨折復(fù)位，骨折愈合良好;e～h.術(shù)后功能大體圖片，可見腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較好

討 論

橈骨遠(yuǎn)端處于前臂和腕部匯集處，是發(fā)揮前臂和腕部功能的關(guān)鍵部位，該部位骨折情況復(fù)雜，有著特殊性。兒童處于生長(zhǎng)發(fā)育期，具有強(qiáng)大骨骼塑形能力，傳統(tǒng)觀念認(rèn)為兒童橈骨遠(yuǎn)端骨折無(wú)需解剖復(fù)位，臨床對(duì)兒童橈骨遠(yuǎn)端骨折多采用非手術(shù)治療，通過(guò)閉合復(fù)位石膏固定6～8周和術(shù)后合理功能康復(fù)訓(xùn)練，多數(shù)都可達(dá)到理想關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果[14-15]。但橈骨遠(yuǎn)端骨折復(fù)位容易，維持復(fù)位狀態(tài)困難，經(jīng)非手術(shù)治療失敗病例也不在少數(shù)，對(duì)于經(jīng)非手術(shù)治療失敗患者手術(shù)治療是主要補(bǔ)救措施。近年來(lái)，隨著對(duì)橈骨遠(yuǎn)端骨折生物力學(xué)、成像技術(shù)等研究的不斷深入，患者及其家屬對(duì)功能、生活質(zhì)量要求不斷提高，臨床醫(yī)師更傾向于手術(shù)治療獲得良好復(fù)位、穩(wěn)定力學(xué)固定以及術(shù)后早期康復(fù)效果，手術(shù)被認(rèn)為是治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折的共識(shí)[16]。

由于橈骨遠(yuǎn)端骨折分類目前尚沒(méi)有客觀、公認(rèn)的分類方法，加之患兒年齡差異、股骨發(fā)育情況、個(gè)體差異大，因此橈骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)治療選擇是難點(diǎn)，學(xué)術(shù)界至今沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于兒童橈骨遠(yuǎn)端干骺交界區(qū)骨折，外支架固定治療是傳統(tǒng)手術(shù)治療方法之一，外支架固定具有對(duì)骨折局部血運(yùn)影響小，可避開骨折部位置釘?shù)膬?yōu)點(diǎn)[17-20]，阮默等[18]指出外支架固定技術(shù)用于長(zhǎng)骨開放性骨折可獲得89.5%的骨折愈合優(yōu)良率和96.1%的關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率，但其在研究中承認(rèn)該術(shù)式操作復(fù)雜，且釘?shù)栏腥尽⒐钦垩舆t愈合等并發(fā)癥率較高。本研究外支架組患者腕關(guān)節(jié)Gartland-Werley評(píng)分優(yōu)良率為88.64%，術(shù)后8周PRWE評(píng)分(42.93±8.72)分，末次隨訪時(shí)尺側(cè)傾斜角度與健側(cè)接近，說(shuō)明切開復(fù)位外支架固定術(shù)治療橈骨遠(yuǎn)端干骺交界區(qū)骨折具有可靠的臨床療效。分析原因可能與切開復(fù)位可在直視下獲得滿意骨折對(duì)位，多枚克氏針起到固定作用有關(guān)。但是外支架組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、拔除固定物周期均長(zhǎng)于微創(chuàng)組，術(shù)后釘?shù)栏腥镜炔l(fā)癥發(fā)生率高于微創(chuàng)組患者，因此為提高兒童橈骨遠(yuǎn)端干骺交界區(qū)骨折的治療效果和安全性，應(yīng)尋找更為合適的治療方法。

經(jīng)皮克氏針微創(chuàng)髓內(nèi)固定技術(shù)作為一項(xiàng)新興技術(shù)，即克服上述方式的缺點(diǎn)，又充分利用其優(yōu)點(diǎn)，有望在未來(lái)骨科領(lǐng)域獲得廣泛肯定和應(yīng)用。閉合復(fù)位髓內(nèi)固定技術(shù)起源于20世紀(jì)70年代[21]，其具有微創(chuàng)、操作簡(jiǎn)單、骨折愈合快、住院周期短等優(yōu)點(diǎn)，由于對(duì)骨折局部血供影響較開放性手術(shù)小，術(shù)后局部感染、骨折不愈合等并發(fā)癥顯著減少，成為兒童長(zhǎng)骨干骨折首選手術(shù)方法，療效滿意[22-25]。劉勇等[26]分析了影響橈骨遠(yuǎn)端骨折治療效果的因素，發(fā)現(xiàn)殘留關(guān)節(jié)面不平整、橈骨短縮、尺偏畸形，軟組織損傷是不利因素，其研究結(jié)果提示減少手術(shù)創(chuàng)面是維持橈骨遠(yuǎn)端骨折治療效果的有利因素。Cravino等[27]首次將閉合復(fù)位髓內(nèi)固定技術(shù)應(yīng)用18例脛骨遠(yuǎn)端干骺端骨折的治療，結(jié)果同長(zhǎng)骨干骨折的治療效果一樣可靠、安全。髓內(nèi)固定技術(shù)治療骨干骨折原理是預(yù)彎髓內(nèi)釘交叉形成“三點(diǎn)固定”，通過(guò)釘子在髓腔內(nèi)產(chǎn)生交叉應(yīng)力達(dá)到維持骨折縱向軸線的目的。通過(guò)恰當(dāng)預(yù)彎，置入干骺端后針頭盡可能離散，在不同方向頂住干骺端骨皮質(zhì)，加強(qiáng)牢靠性。但是傳統(tǒng)觀念認(rèn)為兒童干骺交界區(qū)骨折不是髓內(nèi)固定技術(shù)適應(yīng)證，從理論上來(lái)講，髓內(nèi)固定對(duì)干骺交界區(qū)骨折固定強(qiáng)度不夠，無(wú)法利用預(yù)彎彈性釘在髓腔內(nèi)交叉產(chǎn)生的交叉應(yīng)力。本研究將閉合復(fù)位髓內(nèi)固定技術(shù)加以改良，采用閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針?biāo)鑳?nèi)固定治療兒童橈骨遠(yuǎn)段干骺交界區(qū)骨折，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證為橫形或小斜形骨折，并針對(duì)髓內(nèi)固定對(duì)干骺交界區(qū)骨折中髓內(nèi)釘交叉應(yīng)力作用較弱的弊端，將預(yù)彎克氏針插入干骺端松質(zhì)骨進(jìn)行固定，利用嵌插力發(fā)揮固定效果，其次，保持置入2枚克氏針?lè)较螂x散，使克氏針在不同方向頂住干骺端骨皮質(zhì)，加強(qiáng)髓內(nèi)固定牢固性，維持良好對(duì)位和對(duì)位線[28-30]。本研究結(jié)果顯示44例患者術(shù)后腕關(guān)節(jié)Gartland-Werley評(píng)分優(yōu)良率為90.91%，術(shù)后8周PRWE評(píng)分(38.11±8.54)分，末次隨訪患側(cè)腕關(guān)節(jié)掌屈、背伸、尺側(cè)傾斜、橈側(cè)傾斜、旋前角度大于外支架組，說(shuō)明閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針?biāo)鑳?nèi)固定技術(shù)治療兒童橈骨遠(yuǎn)端干骺交界區(qū)骨折效果優(yōu)于切開復(fù)位外支架固定。本研究顯示相對(duì)切開復(fù)位外支架固定技術(shù)，閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針?biāo)鑳?nèi)固定技術(shù)術(shù)中出血量少，手術(shù)周期、骨折愈合等顯著縮短，且術(shù)后VSS評(píng)分較低，說(shuō)明閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針?biāo)鑳?nèi)固定對(duì)局部組織創(chuàng)傷小，利于術(shù)后康復(fù)，由于閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針?biāo)鑳?nèi)固定無(wú)需切開皮膚，因此術(shù)后體表組織不易留有瘢痕，美觀，更符合患者需求。微創(chuàng)患者術(shù)后并發(fā)癥率顯著低于外支架組，一項(xiàng)前瞻性臨床研究也同樣證實(shí)髓內(nèi)固定術(shù)的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)更低[31]，說(shuō)明經(jīng)皮克氏針微創(chuàng)髓內(nèi)固定技術(shù)具有更高的安全性。

但是髓內(nèi)固定技術(shù)也存在一定的弊端，值得臨床注意，髓內(nèi)固定穩(wěn)定性仍待考驗(yàn)。Safi等[32]、Rhe等[33]均在其研究中發(fā)現(xiàn)髓內(nèi)固定術(shù)有固定物松動(dòng)的現(xiàn)象出現(xiàn)，微創(chuàng)組也出現(xiàn)1例骨折再移位現(xiàn)象。提示臨床處理橈骨遠(yuǎn)端骨折時(shí)要嚴(yán)格把握適應(yīng)證，對(duì)于合并多處骨折、粉碎性骨折不宜采用髓內(nèi)固定術(shù)，同時(shí)髓內(nèi)固定需要手術(shù)醫(yī)師有較高的手術(shù)水平和技巧，以提高固定物穩(wěn)定性和手術(shù)效果[34-35]。筆者總結(jié)經(jīng)皮克氏針微創(chuàng)髓內(nèi)固定技術(shù)的經(jīng)驗(yàn)，特指出以下術(shù)中需要注意的事項(xiàng)：(1)橈骨進(jìn)針點(diǎn)須在橈骨遠(yuǎn)端干骺端近側(cè)，以免損傷骺板，影響生長(zhǎng)；(2)克氏針針尾彎成90°后適當(dāng)剪短留0.5cm，過(guò)短可導(dǎo)致針尾部游動(dòng)或者進(jìn)入髓腔，過(guò)長(zhǎng)可引起針尾刺激征，并引起相應(yīng)部位肌腱磨損甚至斷裂；(3)針尾務(wù)必埋入皮下，避免外露，并遠(yuǎn)離神經(jīng)游走方位以免損傷神經(jīng)；(4)克氏針術(shù)后需結(jié)合石膏托外固定4～6周。

綜上，閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針微創(chuàng)髓內(nèi)固定手術(shù)治療兒童橈骨遠(yuǎn)端干骺交界區(qū)骨折具有和切開復(fù)位外支架固定術(shù)接近的近遠(yuǎn)期效果和安全性，并且可減少創(chuàng)傷，促進(jìn)骨折愈合，美觀，同時(shí)克氏針價(jià)格低廉，取材方便，可降低患者醫(yī)療費(fèi)用支出，減輕家庭負(fù)擔(dān)。本研究用克氏針代替髓內(nèi)釘，將微創(chuàng)髓內(nèi)固定技術(shù)改良并嘗識(shí)性應(yīng)用于兒童橈骨遠(yuǎn)端干骺交界區(qū)骨折的治療，在同類研究中少有。不足之處在于本研究納入樣本例數(shù)較少，涉及臨床倫理僅進(jìn)行回顧性研究，不排除存在統(tǒng)計(jì)學(xué)偏倚，因此無(wú)法充分反應(yīng)經(jīng)皮克氏針?biāo)鑳?nèi)固定的可靠性，以及是否會(huì)產(chǎn)生其他不良事件，經(jīng)皮克氏針?biāo)鑳?nèi)固定技術(shù)在治療兒童橈骨遠(yuǎn)端干骺交界區(qū)骨折的療效仍需要大樣本、多中心、前瞻性隊(duì)列研究來(lái)進(jìn)一步證實(shí)。