單側個體化經椎弓根旁入路穿刺椎體成形術在中段胸椎骨質疏松性椎體壓縮骨折中的應用

蒲俊剛，范偉力，趙建華，劉 鵬，王 鐘

經皮椎體后凸成形術 (percutaneous kyphoplasty，PKP)是一種成熟的脊柱微創(chuàng)技術，用于治療骨質疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fractures，OVCF)能迅速緩解骨折椎體導致的疼痛，適當糾正后凸畸形，提高脊柱生物力學穩(wěn)定，可使患者盡早下床活動，從而避免因長期臥床引發(fā)的下肢深靜脈血栓形成、墜積性肺炎、泌尿系感染及壓瘡等相關并發(fā)癥。OVCF好發(fā)于脊柱胸腰段和下腰椎[1]，但胸段脊柱發(fā)生OVCF的病例報道也不少，采用傳統(tǒng)雙側經椎弓根途徑穿刺，可使注射的骨水泥在椎體內得到良好的分布，但該入路手術時間長、射線暴露量大，故有學者提出單側經椎弓根入路穿刺，并取得同雙側手術相似的臨床效果[2-3]。文獻指出若要實現(xiàn)術后傷椎體生物力學平衡，選擇單側入路穿刺后注入的骨水泥分布必須越過椎體中線[4]，椎體中線的前1/3點是單側入路的理想靶點[5]。對于中段胸椎 (T5～T9) OVCF，因其椎弓根相對于下胸椎和腰椎狹小，椎弓根內傾角小，通過單側經椎弓根途徑穿刺行PKP注射的骨水泥通常只能局限的分布于椎體的穿刺側，不能更好地支撐傷椎。筆者通過術前影像學測量為中胸段OVCF病例采用單側個體化經椎弓根旁入路穿刺行PKP手術，患者均成功穿刺至對側，經單側注射的骨水泥均越過椎體中線，在傷椎體內分布滿意，取得了良好的臨床效果。

臨床資料

1 一般資料

本組患者86例102個椎體，男性12例，女性74例；年齡56～83歲，平均71.3歲。傷椎節(jié)段：T56椎，T612椎，T724椎，T828椎,T932椎。術前常規(guī)采用雙光子X線骨密度儀分別測量患者腰椎和髖部骨密度，T值<-2.5，證實存在不同程度的骨質疏松，同時完善骨代謝標志物檢查以利于術后指導抗骨質疏松治療。排除標準：(1)脊柱原發(fā)和繼發(fā)性轉移瘤、多發(fā)性骨髓瘤、脊柱感染、結核等所致的病理性椎體骨折；(2)骨折椎體后壁不完整或骨折塊突入椎管，導致椎管內脊髓受壓；(3)全身情況差，無法俯臥位和不能耐受手術；(4)隨訪時間<12個月。

2 術前計劃與理想穿刺路徑設計

所有病例術前拍攝胸椎正側位X線片、全脊柱去脂MRI掃描，如無法行MRI檢查，則完善ECT和胸椎CT檢查。在MRI椎體顯示水腫高信號或ECT上的異常信號椎體，且與體格檢查疼痛節(jié)段相一致的椎體確定為責任椎。選取傷椎同時有椎弓根和橫突的MRI或CT橫斷掃描的影像圖像，標識出理想的穿刺線路。在圖像上畫出經過棘突的正中線MN，選取橫突尖端稍偏外側的P點為起始骨性穿刺點(因該處距離皮膚較近，且術中易于探查)，經過P點劃出一條平行于MN的垂線與皮膚相交處為O點(皮膚穿刺點)，經過P點劃出最大內傾角1(PC線與水平垂線的夾角)、最小內傾角3(PA線與水平垂線的夾角)的穿刺路線PC與PA，經過P點劃出一條經過椎體中線前1/3到達對側椎體的擬穿刺路線PB，同時標出擬穿刺路線內傾角2(PB線與水平垂線的夾角)作為最佳穿刺內傾角，在穿刺路線PB上標出P點與椎弓根外壁的交點B1和椎弓根內壁的交點B2，該穿刺路線經橫突尖端-肋橫關節(jié)-椎弓根外壁進入傷椎椎體，并且穿刺路線經過椎體中線前1/3到達對側椎體(圖1)。分別記錄穿刺路線經過的關鍵點數據：(1)橫突尖端與棘突中線的垂直距離PM和與皮膚的垂直距離PO；(2)穿刺路線的最大、最佳與最小內傾角度1、2、3的度數，安全穿刺內傾角的范圍1-3度數的差值；(3)穿刺針在正位片透視到達椎弓根影外緣時，穿刺點P到椎弓根外壁的距離PB1；(4)穿刺針在正位片到椎弓根影內緣時，穿刺點P到椎弓根內壁的距離PB2(圖2)。穿刺針矢狀面傾角由傷椎壓縮程度及部位決定，側位片上穿刺路線盡量接近椎體骨折線或者遠離破損的上或下終板。采用上述方法，根據患者傷椎骨折節(jié)段、骨折類型和最佳安全穿刺路線，為中段胸椎OVCF病例設計單側個體化的穿刺路線。

圖1通過術前影像資料的分析與測量，規(guī)劃出術中擬行的穿刺路線PB、最佳內傾角2、皮膚穿刺點O到橫突尖端P的垂線OP和皮膚穿刺點O垂直于棘突正中線的垂直線PM

圖2分別測量出PO、PM、PB1、PB2的距離(本病例數據分別為：1.44cm、2.67cm、2.64cm、3.91cm)和最佳內傾角2的度數(29.36°)作為術中關鍵點

3 手術方法

患者均選擇局部麻醉，懸空胸腹部俯臥于手術床，調整C型臂X線機傾角，正位透視使責任椎體上或下終板呈一線影(選取未骨折和塌陷的終板)，兩側椎弓根影左右對稱，側位透視雙側椎弓根影相互重疊，椎體后緣呈一線。劃出棘突中線位置，在體表放置克氏針定位骨折椎體椎弓根影矢狀面的中點，劃出一條橫線經過該點并垂直于棘突中線，根據術前測量數據(橫突尖端與棘突中線的距離PM)在該線上選擇棘突旁開的距離為皮膚穿刺進針點O，麻醉完畢后于皮膚穿刺點O垂直穿刺到達橫突尖端P點，然后按照術前計劃的穿刺路線及最佳內傾角2穿刺進針，在穿刺深度到達關鍵點B1、B2上透視正側位，如穿刺針未能經過上述關鍵點，則稍退針后進行微調。確認穿刺針到達理想位置后，常規(guī)置入工作套管和球囊，逐漸擴張球囊使骨折椎體適當復位，在透視下緩慢注入骨水泥。見圖3。

圖3患者女性，73歲，既往因骨質疏松壓縮性骨折在外院行T9椎體成形術，本次因T7椎體再次壓縮性骨折在筆者科室行單側經椎弓根旁穿刺T7椎體成形術。a.正位透視，穿刺針從橫突尖部肋橫關節(jié)處進入；b.正位透視，穿刺針到達椎弓根外緣；c.穿刺針到達椎弓根外緣時側位片示穿刺針接近椎體后緣；d.穿刺通道路線經過椎體中線；e.顯示術中穿刺針的內傾角度2；f.骨水泥在椎體前中份及上下縱板之間彌散良好；g.單側經椎弓根旁入路途徑穿刺對側椎體骨水泥彌散良好

4 術后處理

術后1d，患者佩戴腰圍下地行走，但應避免劇烈、快速活動及提重物。1個月后去除腰圍，加強腰背肌力量鍛煉，繼續(xù)抗骨質疏松治療。

5 臨床及影像學評估

術后采用VAS評分法和Oswestry功能障礙指數(oswestry disability index，ODI )評價臨床療效。分別記錄患者術前、術后3d和末次隨訪時的疼痛程度和日常生活功能。影像學評估包括傷椎的椎體高度[椎體前緣高度為椎體上終板最前端與下終板最前端的距離；椎體中部高度為椎體上終板中點與下終板中點的距離。為糾正X線片放大率導致的測量誤差，將所測得的椎體高度值以百分比表示：傷椎前緣(中部)高度%=傷椎前緣 (中部)高度/傷椎上下相鄰椎體前緣(中部)高度的平均值×100%]和Cobb角(Cobb角為傷椎上一椎體的上終板與下一椎體的下終板所成的夾角[6])測量。記錄術前、術后3d、末次隨訪時傷椎前緣、中部高度及Cobb角。

6 統(tǒng)計學分析

結 果

患者均順利完成手術，無穿刺損傷椎旁血管、進入胸腔和損傷脊髓等嚴重并發(fā)癥。單個椎體平均骨水泥注入量 (4.10±0.89)mL。7例出現(xiàn)術中骨水泥滲漏，均未出現(xiàn)臨床癥狀,3例椎體前緣滲漏,3例椎間盤內滲漏，1例椎旁軟組織滲漏。平均隨訪時間25.3個月。臨床療效指標VAS及ODI評分結果見表1，術后3d及隨訪時VAS、ODI評分顯著優(yōu)于術前，術后3d與末次隨訪時VAS和ODI評分無顯著差異。術前、術后3d、末次隨訪時傷椎前緣、中部高度和 Cobb角度變化見表2。術后3d的影像學各項指標與術前相比，均顯著改善(P<0．05)，末次隨訪各項指標與術后3d相比，差異無統(tǒng)計學意義 (P>0.05)。隨訪期間出現(xiàn)再骨折6例,其中鄰近節(jié)段3例，遠節(jié)段3例；3例接受非手術治療，3例再次接受PKP。

表1 術前、術后3d及末次隨訪 VAS和ODI評分比較(分)

與術前相比：*P<0.05；與術后相比：#P>0.05

表2 術前、術后3d及末次隨訪時椎體前緣高度、中部高度和后凸角度比較

與術前相比：*P<0.05；與術后相比：#P>0.05

討 論

骨質疏松癥(osteoporosis,OP)是一類由于多種原因導致骨密度和骨質量下降，骨微結構破壞，骨脆性增加，從而易發(fā)生骨折的全身性疾病。OP骨折中，以OVCF發(fā)病率最高，正常人的椎體主要由小梁骨構成，當外力作用于脊柱時，產生的壓縮力通過椎間盤傳遞到椎體終板，再由小梁骨中心向四周擴散，在椎體內部形成應力，一旦應力超過了小梁骨承受的強度即發(fā)生椎體骨折，OP患者中小梁骨的機械強度顯著下降故易發(fā)生OVCF。既往研究證明，PKP能夠穩(wěn)定OVCF患者骨折區(qū)域和恢復骨折椎體的強度，達到快速緩解疼痛并防止病椎進一步塌陷的目的[7]。常用的穿刺途徑包括經椎弓根途徑和經椎弓根外途徑[8]。常規(guī)的經雙側椎弓根入路PKP在臨床中已經得到廣泛的應用和推廣。但目前國內外很多學者認為單側入路椎體成形術生物力學效果與雙側入路接近，單側入路與雙側入路相比具有手術時間短、X線暴露次數少等優(yōu)點[9-11]，而兩者的骨水泥滲漏率和相鄰椎體骨折的發(fā)生率無顯著差異[12]。骨水泥在骨折椎體內的分布不同是否會影響脊柱的生物力學平衡目前存在爭議，多數學者認為分布過椎體中線的臨床療效較偏于一側效果好[13]。Liebschner等[14]指出如果注入的骨水泥在傷椎內分布不均，偏于一側，易導致傷椎內部生物力學不平衡，遠期有增加對側椎體楔形變的風險。Chen等[15]建議單側穿刺時穿刺針前端需到達或越過椎體中線，以使注入的骨水泥彌散分布過椎體中線或對側，獲得更好的臨床效果和傷椎內力學平衡。目前越來越多的學者接受單側穿刺須到達或越過椎體中線，以使注入的骨水泥在椎體內均勻分布。在各脊椎結構中，中胸椎椎弓根的橫徑最窄，椎弓根內傾角度小，平均內傾角度約10°[16-17]。選擇單側經椎弓根穿刺將無法使穿刺針前端到達或越過椎體中線，如強行增大穿刺內傾角，易造成穿刺針進入椎管損傷脊髓和增加骨水泥滲漏入椎管的風險。正是由于存在這些解剖學特征，中胸段OVCF如采用單側經椎弓根入路穿刺行PKP將無法取得足夠的內傾角度，導致穿刺針前端只能到達傷椎側面的1/4～1/3。Kallmes等[18]在中上胸椎OVCF患者中使用經單側椎弓根穿刺途徑行PVP手術時，穿刺針前端只能到達椎體穿刺側，術中注入的骨水泥量少，平均為(3．2±2．0)mL。雖然Belkoff等[19]指出注入2mL骨水泥即可以恢復傷椎強度，但如果注入的骨水泥在傷椎內分布過于局限，對恢復傷椎的強度不利，同時有發(fā)生傷椎術后再次骨折的風險[20-21]。中段胸椎經椎弓根途徑穿刺很難使骨水泥彌散至椎體中線附近，傷椎對側得不到骨水泥的有效支撐，可能增加術后傷椎再骨折的風險。同時神經在胸段脊髓緊貼椎弓根內側緣，如行椎弓根入路穿刺時為了加大內傾角使穿刺針更靠近中線易穿破椎弓根內側壁，損傷脊髓及神經根。故選擇經單側椎弓根旁入路可以克服上述經椎弓根途徑穿刺的不足，一是可以獲得較大的內傾角，能達到單側穿刺雙側充盈的目的；二是可以縮短手術時間，減少醫(yī)師和患者的輻射劑量；三是可以避免因穿刺時過度的內聚造成椎弓根內壁破損損傷脊髓[22-23]。

經椎弓根旁入路穿刺在中段胸椎OVCF行PKP雖然具有上述的優(yōu)勢，但因穿刺位置相對于經椎弓根途徑偏外，靠近前方的胸腔和大血管，術中如操作不當穿刺針有進入胸腔、損傷椎旁血管等風險[7，24]，同時由于患者中段胸椎節(jié)段差異和個體差異較大，并且毗鄰重要解剖結構，同一節(jié)段不同骨折類型和不同節(jié)段的穿刺路線均有不同，因此對于每個具體病例術前應根據影像資料制定個體化的穿刺路線和術中遵循PKP手術操作規(guī)范是中胸段OVCF手術成功的關鍵。根據筆者臨床經驗，術前應該結合傷椎的節(jié)段和椎體骨折類型，為每個患者制定個體化的穿刺路線(圖1、2)，在手術穿刺過程中按照預定路線依次通過相關影像學參考點，可以顯著提高穿刺的安全性及成功率。

既往報道的PVP和PKP骨水泥滲漏率分別是14%和7.5%，術后新的椎體骨折發(fā)生率分別為18%和17%[25]，在本組患者中，無癥狀骨水泥滲漏率為6.8%，與文獻報道接近；術后隨訪新的椎體骨折發(fā)生率為6.9%，低于文獻報道，表明骨水泥彌散于對側椎體和骨水泥注入劑量的增加并不增加術后臨近椎體骨折的發(fā)生率。同時本組病例疼痛緩解程度、傷椎骨折的復位率和術后患者功能改善情況與之前的研究結果相似，故采用單側個體化經椎弓根旁穿刺入路行PKP治療中段胸椎OVCF，臨床療效滿意。

綜上所述，對于中段胸椎的OVCF，采用經椎弓根旁入路穿刺行PKP手術能使骨水泥在椎體內的分部更加理想、更有效的強化病椎，是一種安全、有效的方式。根據每個患者的具體病例及影像資料制定個體化的穿刺路線可減少手術并發(fā)癥發(fā)生率，提高穿刺成功率，增加手術安全性。術后強調持續(xù)抗骨質疏松治療可使患者獲得更好的長期療效。