重視去骨瓣減壓術后腦積水的特殊性

周夢良

在我國，隨著腦創傷及腦出血發生率增加，去骨瓣減壓術作為一種主要的手術治療方法，每年治療的患者人數眾多。去骨瓣減壓術是臨時性降低顱內壓(intracranial pressure，ICP)的治療手段，挽救了很多患者的生命，但同時也帶來很多的問題。其中，腦積水發生率在去骨瓣減壓術后明顯升高[1]，文獻報道發生率可達88.2%[2]。大多數學者認為去骨瓣減壓是腦積水發生的危險因素[1,3-4]，也有研究認為腦積水與去骨瓣減壓沒有相關性[5]。導致這些認識或研究結果差異的根本是對腦積水診斷上的差別。正確地診斷去骨瓣減壓術后腦積水首先要對其特殊背景有正確的認識。

對于腦積水發生及臨床診斷，ICP是最關鍵的因素。所有關于腦積水的理論，均始于小兒先天性腦積水的研究。近十多年來，老年人正常壓力腦積水的研究也如火如荼，很多理論被借鑒到創傷后和出血后腦積水的診斷和治療，這對于沒有行去骨瓣減壓術的患者是正確的。但是對于去骨瓣減壓后顱骨缺損的患者，因為顱腔缺少部分顱骨，其ICP勢必與正常狀態有所不同，所以絕不能照搬先天性腦積水或正常壓力腦積水中的理論來解釋、診斷甚至治療去骨瓣減壓后發生的腦積水。

1 去骨瓣減壓術后恢復期腦內壓的變化

一般認為，正常ICP是80～180mmH2O(ICP、顱內壓及腦室內壓均是壓強，而非壓力)，需要明確其是臥位時測定的ICP，對于站立位的ICP，一般認為是負的，在-100～0mmH2O[6]。如果手術指征掌握嚴格規范，大多數行去骨瓣減壓術的患者病情重，術后早期或長期臥床，因此本文著重討論臥位患者。

對于去骨瓣減壓術后的患者，由于骨瓣缺失，一側或兩側大部分腦組織之外僅有腦膜或頭皮等軟性組織，外面則為外界大氣。上文提及的正常ICP 80～180mmH2O是相對于正常大氣壓的，因此認為外界大氣壓為0。如圖1所示，腦室內的初始壓強為Pi=正常ICP(80～180mmH2O)，外界壓力P0=大氣壓=0。由于Pi>P0，勢必使得腦室擴張，腦組織向缺損骨窗內膨出。鑒于腦膜及頭皮可以承受一定的壓力，因此只要時間足夠長，最終在ICP降低至小于正常ICP的某一數值(Pf)時達到新的平衡。這個過程中腦室擴大，同時因為ICP降低，其對腦組織的壓力減小，故腦室至皮層的腦組織厚度也增加。因此，臨床上顱骨缺損的患者，只要臥床時間足夠長，腦組織均有不同程度的膨出，在影像學上腦室擴張，腦組織厚度增加，但骨窗壓力并不高，腰椎穿刺測定ICP正常情況下是降低的。這是去骨瓣后的正常病理改變，需與腦積水嚴格鑒別。在臨床中，此類誤診誤治并不少見，有時甚至威脅患者生命，造成不良預后。

圖1 雙側去骨瓣患者，ICP與大氣壓P0之間存在壓差，同時因為沒有顱骨的支撐，足夠長的時間后，ICP下降，腦室擴大，腦室至皮層的腦組織增厚

圖2 雙側去骨瓣患者后正常腦室擴張示意圖

2 去骨瓣減壓術后腦積水的診斷

對于顱骨完整的患者，診斷腦積水主要依靠CT及MRI顯示的以下幾個征象或標準(見圖3)：(1)顳角寬度>2mm；(2)FH/ID>0.5，FH(frontal horns)指最大額角寬度，ID(internal diameter)指FH所在徑線的顱骨內板間距；(3)Evans指數：FH/BPD>0.3，BPD(biparietal diameter)指FH所在層面最大雙頂徑； (4)CT所示腦室周圍低密度或MRI T2WI上腦室周圍高信號，所謂的“間質水腫”，提示經室管膜吸收(transependymal absorption)腦脊液[7]。在這些征象或標準中，因為上文提到的去骨瓣減壓后ICP的改變，腦室自然的擴張，所以1～3條無一有參考意義，而第4條的間質水腫常常被腦損傷或者腦出血后造成的腦組織水腫或者軟化灶所影響，意義也極其有限。

雖然不能使用針對顱骨完整的腦積水影像標準來診斷顱骨缺損患者的腦積水，但如前文指出，去骨瓣減壓術后患者后期ICP會降低，導致其腦組織厚度反而增加，這可以作為影像學診斷顱骨缺損患者腦積水的重要參考，但是要將其量化，還有很多的研究要做。此外，雖然單一的CT或者MRI對顱骨缺損患者腦積水的診斷意義有限，但連續的影像學觀察卻有較大意義。動態觀察中如果見到急速的腦室擴張、間質水腫的進行性加重、腦外積水或腦組織厚度增加后再減少等等均提示有腦積水的可能。

圖3 顱骨完整患者診斷腦積水需測定的徑線。FH：frontal horns，最大額角寬度；ID：internal diameter，FH所在層面，延長額角最大寬度的測量線至兩側內板的徑線長度；BPD：biparietal diameter，FH所在層面，最大雙頂徑

除了影像學證據，臨床表現對去骨瓣減壓術后腦積水的診斷同樣意義重大。救治有效的腦損傷或腦出血患者，隨著神經功能的恢復，大部分或多或少均會出現病情的好轉，患者意識、語言、四肢肌力、行走步態、大小便控制、認知功能等方面均將會有改善。一旦患者病情好轉后再次出現加重，應懷疑腦積水存在，常是腦積水的特征性表現。此時，需仔細回顧所有頭顱CT及MRI檢查，以獲得更多的信息排除或者診斷腦積水。同時還需注意，很多研究表明腦損傷或腦出血后患者早期或晚期阿爾茨海默癥(Alzheimer’s disease, AD)的發生率明顯增加，也會造成患者認知功能的下降。因此對于癥狀好轉后又加重的患者，還需鑒別AD。動態頭顱CT或MRI見腦萎縮進行性加重者常提示其非腦積水性引起。

在ICP數值上，去骨瓣減壓術后腦積水與正常壓力腦積水更為接近，且發生機制亦有相近之處。所以，如難以明確診斷，有時可以進行在正常壓力腦積水中采用的腰椎穿刺放液試驗(TAP試驗)[8]，放出30mL左右(有文獻為40～50mL)腦脊液后密切觀察患者病情變化，如有明顯好轉，提示腦積水，且分流效果較好。但這一試驗敏感性有限，很多TAP試驗陰性的患者有明確腦積水，且分流效果佳。因此有時候需要重復進行TAP試驗，抑或行腰大池持續引流以增加敏感性。但腰大池持續引流患者需臥床，不是很好的觀察病情改變的方法。總之，TAP試驗有改善的情況下，患者腦積水成立，且建議積極治療，但陰性者亦不能排除腦積水。

因此，去骨瓣減壓術后腦積水的診斷較其他類型腦積水復雜，更需要有經驗的醫師和團隊對其進行細致分析，動態觀察，謹慎的有創檢查來做出準確的診斷。有時還要考慮到一些腦積水的危險因素，如腦室出血、感染等，有時要觀察一些額外征象，如有無腦外積水，有時要結合檢查結果，如腦脊液生化檢查中蛋白是否高等等。即便如此，很多時候也只能做出傾向性診斷。

3 去骨瓣減壓術后腦積水的治療

去骨瓣減壓術后腦積水的治療需要結合每個患者病情輕重、預后佳劣，甚至家庭經濟情況而進行個體化的治療。

對于嚴重甚至威脅生命的腦積水，應盡快采取措施，如無顱內感染病史且此時無顱內感染隱患，當盡早行腦室腹腔分流術，如丘腦出血等引起梗阻性腦積水者，也可試行第三腦室底造瘺術以確保生命安全，也為盡早康復提供條件。

對于并不嚴重的腦積水，應盡早行顱骨修補術，恢復正常顱腔生理狀態后觀察其進展，再適時進行分流手術。事實上，一部分患者在顱骨修補后腦積水可自行緩解。其原理可能與腦脊液分泌和吸收的病理生理特點有關。因人體的自身調節機制，在ICP升高時腦脊液吸收速率增加、分泌減少，以減少腦脊液總量，降低ICP。反之，ICP降低時腦脊液吸收速率減慢，分泌增多，腦脊液總量增加。如前文所述，去骨瓣減壓術后的患者ICP較正常ICP低，因此腦脊液量增加，與顱內外壓差所致的腦室擴大機制兩相疊加，“腦積水”表現愈加明顯。顱骨修補術后恢復了正常顱腔生理，ICP增高，腦脊液總量減少，腦室可望恢復正常大小。因此，對于并不太嚴重的腦積水患者，主張先行顱骨修補術，視情況再做進一步處理。

對于可疑的腦積水，要綜合考慮患者整體情況，尋找合理治療。如顱骨缺損尚未修補，可行顱骨修補術；如已康復較長時間，病情還有加重，腦積水成為唯一阻礙患者恢復且可干預的可能因素時，在家屬完全知情并同意的情況下，試行分流手術。分流方式推薦腦室腹腔分流術。在顱骨缺損未修補或在修補同期，患者有站立可能時，不主張行腰大池腹腔分流術，這是因為目前國內使用的腰大池腹腔分流裝置多缺少抗重力/虹吸閥。分流裝置推薦可調壓分流管。去骨瓣減壓術后腦積水的治療，很大一部分工作在分流后調整閥門開放壓上。要通過科學的調壓，來尋找可讓患者恢復至最佳、最適合的閥門壓。對于腦組織順應性差的患者，需要調很低的開放壓讓腦組織恢復厚度，待腦室恢復大小后調高至正常ICP水平；對于分流術與顱骨修補術同時進行者，需要先調高開放壓以減少急性期出血或頭皮下積液風險，后期調低閥門壓以得到較好的恢復效果。

4 去骨瓣減壓術后腦積水的預防

從腦脊液動力學上來看，腦脊液經循環后最終流至腦表面的蛛網膜下腔，通過其表面張力和腦組織的搏動將腦脊液泵至蛛網膜顆粒回吸收至血液循環。蛛網膜下腔及蛛網膜顆粒的破壞是創傷性或出血后腦積水發生的重要原因。就目前國內情況，人工硬腦膜的過度使用，可引起腦表面額外的嚴重炎癥反應，破壞蛛網膜下腔，造成有效蛛網膜下腔面積減少，“動力”不足，最終可能導致腦積水發生。

此外，腦積水的核心問題是“壓力”(科學的說是“壓強”)的問題，每一位神經外科醫師在施行手術時均應清楚，去骨瓣減壓術應被視作不符合正常生理的迫不得已的手術，很多時候其對ICP的影響是有嚴重后果的，有可能是不可逆的甚至是災難性的。因此，在目前有ICP監測、且手術設備和技術明顯提高的情況下，應盡量避免不必要的去骨瓣減壓。將來對于去除骨瓣的患者，早期進行顱骨修補將成為趨勢，這也將減少腦積水的發生。

總之，一定要充分認識到去骨瓣減壓術后腦積水的特殊性，了解去骨瓣后ICP的必然改變，根據其發生的特點進行有針對性的治療和預防，必將大大提高去骨瓣減壓術后腦積水治療的效果。