劉有靜，楊欣建，陳 磊，蘇 帆

臨床資料

患者女性，82歲，因“摔倒致左髖部疼痛、活動障礙7h余”入院，患者有高血壓病史30余年，平時口服“硝苯地平”控制血壓，不規律口服阿司匹林。未檢測血壓，自訴血壓控制可。查體：左側髖部無明顯皮下淤血、破損，局部輕度腫脹，局部叩擊痛(+),左下肢軸向叩擊痛(+)，左髖部活動障礙，輕度外旋畸形，左髖、膝關節強迫屈曲體位，左足背動脈可及，左足趾感覺、活動、血運正常。實驗室檢查：血常規、凝血功能、血生化未見異常。影像學檢查胸片、心電圖未見明顯異常。外院X線片提示左股骨粗隆間骨折，累及股骨頸基底部(圖1a)。考慮診斷：(1)左股骨粗隆間骨折(改良EvansⅠb)；(2)高血壓病。患者一般情況較好，入院術前常規檢查無明顯手術禁忌，擬于入院后第2天(入院后8h)行左股骨粗隆間骨折閉合復位內固定術。

術中取左大腿外側切口約5cm，切開皮膚、皮下、闊筋膜端，顯露股骨大轉子，于大轉子頂前1/3處，用導針經大轉子頂穿入，透視下見導針位于股骨遠端髓腔，順導針用開口器于大轉子處行骨皮質開口，將17cm長髓內釘主釘從已開口處置入，通過遠端瞄準器擰入1枚遠端鎖定釘，近端用瞄準器向股骨頸方向打入1枚鎖定釘，入口處置入內栓固定，最后擰入尾釘。透視觀察骨折復位及股骨髓內釘、各鎖定釘位置良好。用大量生理鹽水沖洗切口，逐層縫合肌肉、皮下，再次消毒切口，縫合皮膚，置1條引流管。用無菌紗布繃帶包扎切口。

術后第1天，患者訴髖部疼痛好轉，但大腿腫痛不適。換藥見傷口干燥，無紅腫滲出。引流量較少，予拔除引流。大腿腫脹明顯，輕壓痛，足背動脈可觸及，末梢感覺活動可。急診血常規:紅細胞計數3.12×1012/L，Hb 94.0g/L，紅細胞比容0.289。囑患者抬高患肢，繼續觀察。術后第2天患者訴患肢脹痛較前加重，以夜間為甚，予杜冷丁止痛治療無明顯改觀。術后第3天，患者出現左大腿明顯腫脹(圖1b)，考慮患者深靜脈血栓可能，予靜脈超聲檢查左大腿，未見明顯異常。復查X線片示骨折復位良好(圖1c)，查急診血常規:紅細胞計數2.29×1012/L，Hb 70.0g/L，紅細胞比容0.217，予輸注紅懸液3U。術后第4天復查急診血常規:紅細胞計數2.54×1012/L，Hb 75.0g/L，紅細胞比容0.234，再次輸注紅懸液3U+新鮮血漿200mL，隔天再次復查急診血常規:紅細胞計數2.28×1012/L，Hb 70.0g/L，紅細胞比容0.216。遂考慮左大腿肌腱血腫及血管損傷可能，于術后第6天查左大腿CTA提示：左股骨后外側異常密度灶，考慮假性動脈瘤；左側股深動脈走行區異常改變，考慮局部血管損傷可能(圖1d)。遂于術后第7天請血管外科及介入科會診，會診后考慮為股深動脈損傷來源巨大血管瘤，建議轉入血管外科治療。遂轉入血管外科，血管外科醫師于床旁行左大腿假性動脈瘤腔內藥物注射硬化治療：將1支凝血酶原復合物溶于5mL生理鹽水并混勻，沿穿刺針緩慢推入瘤體內。術后3d復查左下肢B超示假性動脈瘤體內未見明顯血流信號，考慮硬化及壓迫效果滿意，予繼續加壓治療，另發現患者左下肢深靜脈血栓，囑其抬高患肢休息、患肢勿擠壓按摩理療，予抗凝治療，并注意復查假性動脈瘤體情況，注意抗凝后是否造成假性動脈瘤體再次開放。凝血酶原復合物治療10d后繼續復查左下肢B超示包塊內未見明顯血流信號，考慮患者假性動脈瘤已順利栓塞，持續復查超聲未見活動血流。查血常規:紅細胞計數3.32×1012/L，Hb 99.0g/L，紅細胞比容0.335。遂于2d后辦理出院，囑患者長期藥物抗凝治療左下肢深靜脈血栓。

圖1 a.外院X線片：左股骨粗隆間骨折、累及股骨頸基底部;b.術后第3天，患者左大腿明顯腫脹、淤血;c.術后第3天復查X線片：骨折復位尚可;d.CTA：左股骨后外側異常密度灶，考慮假性動脈瘤；左側股深動脈走行區異常改變，考慮局部血管損傷可能;e.患者術后5個月復查，左大腿腫脹基本消失

討 論

假性動脈瘤是指動脈血管壁破損后，血液滲漏到血管壁外被周圍組織包裹而成，多為創傷引起。動脈壁損傷后，可以在數小時至數月出現假性動脈瘤[1-2]。

股動脈及股深動脈沿股骨干走行，易因骨折及股骨手術等因素造成損傷，但髓內釘引起動脈損傷形成假性動脈瘤報告目前較少見， Chan及Singh等[3-4]分別報道了動力髖螺釘治療股骨粗隆骨折引起股深動脈假性動脈瘤1例。Sharma等[1]報道股骨粗隆骨折后因小轉子碎片損傷股動脈導致假性動脈瘤1例。Kim等[5]報道因股骨粗隆骨折行PFNA術中首次插入導針時穿透骨折線進入后內側軟組織導致股深動脈假性動脈瘤及深靜脈血栓1例。從以往報道文獻來看，引起股動脈假性動脈瘤的原因：(1)骨折碎片直接引起；(2)鉆頭造成的血管損傷；(3)突出的螺釘長期刺激血管導致的血管破損；(4)牽開器使用不當引起的血管損傷；(5)導針置入不當導致動脈損傷[6-7]。本例患者從血管造影及血管CT可看出假性動脈瘤在股骨后外側髓內釘遠端鎖定釘帽處，考慮可能原因為：遠端螺釘鎖定之前使用血管鉗行鈍性分離周圍肌肉筋膜時損傷后外側血管。且動脈常因突發的扭轉及牽引力而造成損傷，從而引起內膜損傷及血腫，不排除手術中牽引力量及角度較大引起血管損傷可能。另外，患者年齡較大，并患有高血壓多年，老年人大血管壁的膠原纖維和黏多糖增多，彈性纖維減少，管壁鈣化，血管壁增厚、變硬，彈性和舒張性降低，骨折牽引復位后使血管拉長呈弓弦樣緊張狀態，造成血管損傷的可能性顯著增加[7]。且患者動脈硬化嚴重，不規律使用抗凝藥，導致血管易損傷且不易愈合，增加假性動脈瘤形成可能。

假性動脈瘤常表現為擴大的搏動性膨脹，患者腫脹、疼痛及頑固性貧血。本例主要癥狀為頑固性貧血及持續的患肢大腿腫脹及疼痛。因此當出現患者持續性貧血及患肢腫脹時，應當考慮到血管損傷風險。股深動脈假性動脈瘤常常被創傷或深靜脈血栓等其他并發癥掩蓋，淺的假性動脈瘤可觸及腫塊及搏動，但深部假性動脈瘤可能沒有任何明顯的癥狀及征兆，當懷疑有假性動脈瘤可能時應進一步行影像學檢查[4-5]。傳統的彩色多普勒超聲是診斷假性動脈瘤的一種簡單、無創的工具，但是股深動脈的深部位置和明顯的大腿腫脹可能會影響超聲的敏感性，因而血管造影是診斷假性動脈瘤的金標準[4]。近年來通過數字減影血管造影或計算機斷層掃描血管造影診斷越來越受醫師歡迎，其分辨率高且比傳統血管造影術侵入性更小[8]。

與真正的動脈瘤不同，假性動脈瘤僅由外膜和軟組織組成，沒有血管壁內膜和中膜，并且存在自發性血栓形成、繼發感染、神經血管等周圍組織的壓迫、血栓脫落引起遠端器官、組織栓塞甚至破裂出現導致嚴重失血性休克等并發癥[9]。因此一旦明確診斷患者有假性動脈瘤形成，應及時積極治療。目前常用治療方式：(1)超聲引導下壓迫；(2)超聲引導下注射凝血酶；(3)腔內治療，包括彈簧圈栓塞術、導管栓塞術、覆膜支架或多層裸支架腔內隔絕術等；(4)手術治療[10-12]。以往報道的技術大多是侵入性的，例如動脈的修復和(或)結扎，但在最近發表的病例中，微創方法成為新的趨勢，例如不同類型的栓塞、凝血酶注射、支架等[12]。本例患者采用超聲引導下注射凝血酶治療，在超聲監測下向瘤腔內緩慢注入凝血酶直至血栓形成。超聲引導下治療動脈瘤操作簡便迅速, 避免了全身麻醉及放射線使用, 而且具有較低的并發癥發生率[8]。Krueger等[13]報道了240例超聲引導下注射凝血酶治療假性動脈瘤患者,研究表明超聲引導下注射凝血酶可以成功且安全的治療假性動脈瘤，并且隨訪如果有復發可隨時再次治療。既往也曾有學者報道采用彈簧圈栓塞術以及手術治療切除瘤體等方法治療股深動脈假性動脈瘤，效果均良好[3,5,7]。

PFNA手術導致股深動脈假性動脈瘤是一種罕見并發癥，臨床上常因瘤體位置較深、無明顯搏動感等明顯表現而不能第一時間診斷，且常常誤診為深靜脈血栓。骨科醫師必須了解這種罕見并發癥，當股骨粗隆間骨折患者術前或術后出現患側大腿腫脹、疼痛，持續貧血，應考慮到血管損傷及假性動脈瘤可能，及時影像學檢查，明確診斷，及時處理。從本病例及既往病例可以發現導針置入不當、鈍性分離過多、鉆頭損傷、牽引過度都可引起假性動脈瘤形成，所以手術中盡量避免損傷股骨周圍軟組織，做到細致、輕柔操作，避免過度損傷股骨周圍軟組織。且當患者年齡較大、血管條件不佳或多年高血壓、冠狀動脈粥樣硬化等慢性病時，可術前行下肢血管彩超、動脈CT等，了解患肢股骨周圍血管走行、有無大量斑塊情況，指導手術細致操作，盡量避免損傷血管，預防假性動脈瘤形成，并可提前發現因骨折碎片引起血管損傷。臨床醫師一定要足夠重視這種罕見并發癥，詳細詢問既往病史，積極完善術前相關檢查，做好術前評估及手術準備，方能盡可能減少醫源性假性動脈瘤的形成，從而避免給患者帶來不必要的損失。