劉江誼,殷瀟凡，吳 亮，周開鋒，黃中岳，張懿鳴，谷輝杰，徐 俊

作者單位： 201199 上海，復旦大學附屬閔行醫院骨科

脊柱是老年骨質疏松性骨折常見的發生部位，治療方式包括非手術治療及手術治療，而傳統的手術方式主要是椎弓根螺釘內固定，具有創傷大、治療費用高、住院時間較長等問題[1]。經皮椎體后凸成形術(pereutaneous kyphoplasty，PKP)是近年來廣泛應用的微創脊柱手術技術。其通過骨水泥灌注填充骨折缺損，緩解疼痛，恢復脊柱穩定[2-4]。但也存在如鄰近節段再骨折、骨水泥外滲、脫出、遠期疼痛等并發癥[5]。復旦大學附屬閔行醫院骨科2014年1月—2016年12月收治胸腰椎骨折患者80例，分別進行PKP及椎弓根螺釘內固定治療，報道如下。

臨床資料

1一般資料筆者科室2014年1月～2016年12月收治T11-L4椎體骨折患者80例，其中摔傷57例，道路交通傷11例，其余12例為扭傷等輕微外力損傷。男性31例，女性49例；年齡65～79歲，平均71.2歲。T114例，T1218例，L132例，L220例，L32例，L44例。患者一般資料差異無統計學意義(P>0.05)。 根據患者創傷病史，急診X線片及腰椎椎體CT平掃，確認為下胸椎及腰椎骨折。

納入標準：第一診斷為下胸椎或腰椎骨折；骨折類型為AO分型A1-3型，但椎體后壁完整，椎管無占位；年齡≥65歲。排除標準：伴有脊髓損傷或下肢神經癥狀者；嚴重骨質疏松患者；LSS>6分需行前路手術者；術前影像學檢查提示存在2個以上節段椎體骨折者；無法耐受手術及麻醉者。

術前向患者說明病情，并介紹手術方式及風險,患者自愿選擇手術方式，選擇經皮脊柱后凸成形術(PKP)的患者40例 PKP組；選擇后路開放椎弓根螺釘內固定的患者40例內固定組，每組達40人次即不再入組。

2手術方法術前均行胸腰椎正側位X線片、CT、MRI，明確骨折部位，骨折分型，TLICS評分、LSC評分。完善術前檢查及準備。全麻下手術，患者取俯臥位。手術均由同一組醫師完成。

PKP組患者采用雙側椎弓根途徑。透視下穿刺，雙側球囊擴張。椎體復位滿意后，充填骨水泥5～6mL。見圖1。

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圖1 患者女性，75歲。L2壓縮性骨折，行PKP術。a.術前正位X線片；b.術前側位X線片；c.術后正位X線片；d.術后側位X線片

內固定組患者采取后正中切口，由傷椎上一節段棘突上方達傷椎下一節段棘突下方，傷椎上下各一節段椎體常規置釘，傷椎椎弓根穿刺、椎體內植骨。安裝預彎CD棒兩根，撐開器撐開后鎖緊鎖釘，并安裝橫連接。見圖2。

術后護理及康復治療依診療常規。術后每月隨訪，3個月后每3個月隨訪1次，至少隨訪1年。

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圖2 患者男性，69歲。L1爆裂性骨折，椎弓根螺釘內固定。a.術前正位X線片；b.術前側位X線片；c.術后正位X線片；d.術后側位X線片

3療效評定標準手術操作性指標：分別記錄兩組患者手術時間、出血量、住院天數。復位效果指標：分別記錄兩組患者術前、術后病椎矢狀位的Cobb角、椎體前后緣高度。手術療效指標：采用國際通用的VAS評分。分別記錄兩組患者術前、術后6h、術后3d及術后3個月的VAS評分。

結 果

PKP組患者平均手術時間為(34.25±1.27)min，出血量為(6.45±0.63)mL，平均住院天數(7.40±0.28)d，均明顯低內固定組的(100.75±3.19)min、(112.50±8.30)mL、(15.90±0.48)d，差異有統計學意義(P<0.01)。

PKP組患者術前矢狀位Cobb角為(18.41±1.09)°，術后(6.23±0.68)°，內固定組患者術前矢狀位Cobb角為(18.04±0.62)°，術后(3.08±0.63)°。兩組患者術前差異無統計學意義(P>0.05)。PKP組患者術前椎體前緣平均高度(1.73±0.05)cm，術后(2.55±0.07)cm，內固定組患者術前椎體前緣平均高度(1.88±0.06)cm，術后(3.01±0.06)cm。兩組患者術前差異無統計學意義(P>0.05)，術后均改善。

PKP組患者術前疼痛平均VAS評分為(7.60±0.22)分，術后6h為(3.55±0.15)分，術后3d為(1.20±0.14)分，術后3個月為(0.55±0.25)分，疼痛明顯好轉。內固定組患者術前疼痛平均VAS評分為(7.80±0.19)分，術后6h(5.55±0.21)分，術后3d(3.35±0.20)分，術后3個月(1.90±0.20)分。兩組患者術前疼痛評分差異無統計學意義(P=0.495)，術后均有緩解，PKP組患者術后6h、術后3d及術后3個月均明顯低于內固定組，差異有統計學意義(P<0.01)。

討 論

老年胸腰段骨折主要表現為背部疼痛及后凸畸形[6]，治療方式主要包括非手術治療和手術治療。但非手術治療的弊端顯而易見，如長期臥床的并發癥，椎體高度無法恢復，長期腰背疼痛等[7]。因此胸腰椎骨折首選手術治療目前已成共識。傳統的方式是椎弓根螺釘內固定，老年患者多骨質疏松，易引起內固定松動、固定失敗，術后腰背肌破壞引起腰背疼痛等[8]。近年來經皮椎體后凸成形術成為一種新型的微創治療方式[9-10]，為老年患者胸腰椎骨折提供了新的治療策略[11]。

從本研究結果可以發現， PKP組患者的手術時間、術中出血量明顯少于內固定組。然而有人提出PKP操作也具備一定的風險，如穿刺失敗、骨水泥移位、術后疼痛，最嚴重者因骨水泥外滲引起重要血管、神經損傷，導致截癱、死亡等[12]。筆者認為，經過一定的訓練，術中規范操作，適當透視，PKP術相對安全和便捷，雖然有一定的并發癥風險，但其避免置釘，手術時間短，不切開，出血量少，且可在局麻下操作，大大降低了風險。

對于復位效果的比較，兩組均有顯著的復位效果，但內固定組效果優于PKP組。筆者認為內固定復位主要依靠張力帶，通過后伸動作、椎弓根螺釘對前后柱的撐開，達到較好的復位效果。相比PKP術，主要通過后伸及球囊擴張達到復位，但過伸復位效果有限，球囊擴張的效果與患者椎體骨質、椎體破壞程度、進針位置、所加壓力等因素有關[13-14]。但實際臨床病例中，尤其是骨質疏松患者，椎體的復位是手術效果的參考指標，而非唯一定性指標，只要達到一定的復位效果，即可滿足治療需求。

對于老年患者，更是以解決疼痛、恢復患者日常生活、避免并發癥為首要目標[15-16]。本研究中兩組患者均能有效緩解疼痛，但PKP組患者術后疼痛緩解更佳。有學者提出，PKP術后疼痛明顯緩解，可能因骨水泥填充后的高熱破壞局部感覺神經，中斷了疼痛弧而減輕；也可能因球囊擴張產生的空腔，達到類似股骨頭壞死疼痛時擴髓緩解疼痛的效果[17]。筆者認為，PKP術能快速緩解疼痛，主要因為良好的骨水泥灌注達到即刻穩定使得疼痛緩解，同時球囊擴張使得椎體復位，降低了椎體內壓力。在有限的空間內，讓骨水泥充分彌散，均勻分布，對于疼痛緩解有至關重要的作用[18]。筆者建議，填充時應在骨水泥剛進入拉絲期時為宜，此時便于填充，彌散效果好。因PKP術使得患者疼痛減輕明顯，脊柱獲得即刻穩定，因此住院天數明顯短于內固定組，這也符合老年患者盡量減少臥床時間的需求。

綜上所述，PKP術用于治療老年胸腰椎骨折，操作方便，創傷小，安全可靠，治療效果理想，患者便于接受。