微型鋼板內固定術與空心釘內固定術治療后踝大塊骨折的療效對比研究

劉核達，劉 林，黃 飛，左俊水，楊宗宇，李森田

踝關節又名距骨小腿關節，由脛、腓骨下端的關節面與距骨滑車構成，是人體負重的重要結構，在直接或者間接暴力的沖擊下會發生骨折，踝關節骨折是臨床上較為常見的一種骨折類型[1]。既往研究[2-3]發現，7%～44%的踝關節骨折患者伴有后踝大塊骨折，若不及時治療可造成骨折斷端復位不佳、傷踝疼痛、活動受限等不良反應，當后踝骨折超過關節面的25%時應采用手術治療。對于后踝大塊骨折的患者，臨床上通常使用內固定手術進行治療。主要包括微型鋼板內固定術以及螺釘內固定術，其中螺釘內固定術雖能促進傷口愈合和關節恢復，但很難達到滿意的解剖復位效果，有可能發生骨折移位，且不能進行早期功能鍛煉[4]。隨著微創技術及內固定技術的發展，微型鋼板內固定術成為治療后踝大塊骨折的一種新興術式[5]。然而，關于兩種術式的優劣問題尚無統一的認識，鑒于此，本研究從臨床療效、臨床指標、后踝關節功能、健康狀況、踝關節活動度、炎性因子及并發癥發生率等方面探討兩種術式的優劣，以期為臨床提供數據支持。

臨床資料

1 一般資料

2012年1月—2017年11月河北省滄州中西醫結合醫院運動醫學足踝外科收治后踝大塊骨折患者72例。納入標準：(1)經X線片和CT檢查明確診斷為后踝大塊骨折[6]；(2)具有手術指征且后踝骨折超過關節面的25%[7]。排除標準：(1)合并其他部位骨折者；(2)伴惡性腫瘤、免疫功能缺陷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、惡性心律失常等疾病者；(3)后踝關節存在嚴重病變者；(4)妊娠期或哺乳期婦女；(5)失訪病例。根據隨機數字表法將入選患者分為空心釘組33例，采用空心釘(部分螺紋空心螺釘，廈門大博)內固定進行治療；微型鋼板組39例，采用微型鋼板(脛骨遠端后側鎖定接骨板BC5156型，浙江科惠)內固定進行治療。空心釘組：男性17例，女性16例；年齡20～63歲，平均43.28歲；開放性骨折2例，閉合性骨折31例；骨折Lauge-Hansen分型[8]：旋后外型III度8例，旋后外型IV度16例，旋前外型IV度9例；致傷原因：道路交通傷16例，高處墜落傷9例，運動損傷5例，其他3例；受傷至手術時間3～8d，平均5.47d。微型鋼板組：男性20例，女性19例；年齡21～64歲，平均44.62歲；開放性骨折3例，閉合性骨折36例；骨折Lauge-Hansen分型：旋后外型III度9例，旋后外型IV度19例，旋前外型IV度11例；致傷原因：道路交通傷19例，高處墜落傷9例，運動損傷6例，其他5例；受傷至手術時間3～7d，平均5.87d。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2 治療方法

2.1術前準備 患者術前均給予跟骨牽引或石膏固定，行血常規、尿常規、肝、腎功能及心電圖等常規術前檢查，經CT及X線片檢查明確診斷，并根據診斷結果設計手術方案，同時進行常規抗炎(開放性骨折患者給予清創后抗炎治療)、消腫及抗凝等治療。患者手術均由同一組醫護人員共同完成。

2.2空心釘組 采用空心釘內固定進行治療，患者取仰臥位，在聯合阻滯麻醉下進行手術。常規消毒鋪無菌巾，采用止血帶對患者進行止血，根據后踝關節的解剖結構，選擇外踝處斷端為中心開口逐層切開皮下組織，清除嵌頓的組織，外踝解剖復位后采用解剖鋼板內固定，內踝解剖復位后采用空心釘內固定，術中可應用C型臂X線機透視確定后踝骨塊是否解剖復位，若沒有達到解剖復位則采用克氏針撬撥復位，達到解剖復位后，根據術前CT定位采用空心鉆經導絲擴孔，再擰入2～3枚空心釘內固定后踝，對傷口進行常規的清洗、縫合并置入引流管，結束手術。

2.3微型鋼板組 采用微型鋼板內固定進行治療。患者體位、麻醉方式、外踝及內踝的固定等操作步驟同空心釘組。與空心釘組不同的是，在后踝固定時采用微型鋼板進行內固定，利用鋼板固定擠壓將骨折復位并加壓固定，并采用1～2枚螺釘固定，C型臂X線機透視復位滿意后，對傷口進行常規的清洗、縫合并置入引流管，完成手術。

2.4術后處理 術后常規預防感染(應用抗生素1～2d)及消腫治療，麻醉清醒后行被動功能鍛煉，24h后行主動功能鍛煉，同時密切觀察患者的生命體征。

3 觀察指標

3.1臨床指標 比較兩組術中出血量、手術時間、下床活動時間、骨折愈合時間、住院時間。

3.2臨床療效[9]術后12個月根據踝關節疼痛和關節功能兩個方面評價兩組的臨床療效，將療效分為優(踝關節疼痛消失，踝關節功能恢復正常，不影響正常行走)、良(踝關節疼痛明顯緩解，偶有疼痛，關節功能顯著改善，不影響正常行走)、中(踝關節功能有所改善，活動時疼痛明顯，關節功能部分受限，不影響正常行走)、差(踝關節疼痛及功能未得到恢復，影響正常行走)，優良率=(優+良)/總例數×100%。

3.3踝關節活動度 于術前和術后12個月進行評價，具體方法為：患者取中立位，讓患者根據指令進行背伸、跖屈、內翻、外翻等活動，并記錄活動度。

3.4踝關節功能及健康狀況 于術前和術后12個月，采用美國足踝骨科協會(American Orthopedic Foot Anile Society，AOFAS)評分[10]評價踝關節功能，采用卡氏評分(Karnofsky，KPS)[11]評價健康狀況。AOFAS評分包括功能(50分)、疼痛(40分)和對線(10分)三個方面，總分100分，得分越高說明踝關節功能恢復越好。KPS滿分為100分，得分越高說明健康狀況越好。

3.5炎性因子水平檢測 于術前和術后12個月采集患者清晨空腹靜脈血3mL，在3 000r/min速率下離心10min，離心半徑為6cm，常規分離血清，保存于-20℃冰箱待測。采用酶聯免疫吸附試驗(Enzyme linked immunosorbent assay，ELISA)測定血清白細胞介素-6(Interleukin-6,IL-6)、白細胞介素-8(Interleukin-8，IL-8)和C反應蛋白(C-reactive protein，CRP)水平，IL-6、IL-8試劑盒由北京熱景生物技術有限公司提供，CRP試劑盒購自上海康朗生物科技有限公司，嚴格按照試劑盒說明操作。

3.6并發癥 記錄兩組術后切口感染、延遲愈合、釘松動、釘斷裂等并發癥的發生率。

4統計學分析

結 果

1 兩組臨床指標比較

兩組手術時間比較差異無統計學意義(P>0.05)；微型鋼板組下床活動時間、骨折愈合時間、住院時間短于空心釘組，術中出血量多于空心釘組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2 兩組臨床療效比較

術后12個月，微型鋼板組優良率高于空心釘組，兩組優良率比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

3 兩組踝關節活動度比較

術前兩組后踝關節背伸、跖屈、內翻、外翻活動度比較差異無統計學意義(P>0.05)；術后12個月兩組患者后踝關節背伸、跖屈活動度大于術前，內翻、外翻活動度小于術前，且術后12個月微型鋼板組背伸、跖屈活動度大于空心釘組，內翻、外翻活動度小于空心釘組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

4 兩組踝關節功能及健康狀況比較

術前兩組AOFAS評分、KPS比較差異無統計學意義(P>0.05)；術后12個月兩組AOFAS評分、KPS與術前比較明顯升高，且微型鋼板組高于空心釘組(P<0.05)。見表4。

5 兩組炎性因子水平比較

術前兩組IL-6、IL-8、CRP水平比較差異無統計學意義(P>0.05)；術后12個月兩組IL-6、IL-8水平明顯升高，CRP水平明顯降低，但微型鋼板組IL-6、IL-8、CRP水平低于空心釘組(P<0.05)。見表5。

6 兩組并發癥發生率比較

微型鋼板組術后出現切口感染2例，骨折延遲愈合1例，并發癥發生率為7.69%(3/39)；空心釘組術后出現切口感染3例，延遲愈合2例，釘松動2例，關節面塌陷2例，并發癥發生率為27.27%(9/33)。微型鋼板組并發癥發生率低于空心釘組，兩組比較差異有統計學意義(χ2=4.934，P=0.026)。

表1 兩組臨床指標比較

表2 兩組臨床療效比較[n(%)]

表3 兩組后踝關節活動度比較

與術前比較：*P<0.05

表4 兩組AOFAS評分、KPS評分比較分)

與術前比較：*P<0.05

表5 兩組炎性因子水平比較

與術前比較：*P<0.05

討 論

后踝是位于脛骨遠端的突起，可增加脛距關節的接觸面以防止距骨后移，對踝關節的穩定起到至關重要的作用，同時也是人體最重要的承重結構，行走時其所承載的負荷約為體重的5倍[12]。后踝骨折屬于關節內骨折，在臨床上較為常見。目前臨床上對踝關節骨折治療的基本原則是堅強內固定和早期功能鍛煉，其中對內外踝骨折的治療方法目前已經較成熟且得到廣大臨床醫師的認可，但對后踝骨折的治療術式仍存在較大的爭議[13-14]。在后踝骨折的治療中，傳統的方式是置入拉力螺釘對后踝骨塊進行固定，但此種術式不易實現骨折的解剖復位與滿意固定，并且早期關節功能恢復差，治療效果不佳，因而臨床上多主張采用切開復位內固定[15]。微型鋼板內固定術是一種微創術式，在減少骨折移位方面效果顯著，螺釘加壓可以對骨折塊進行更有效的固定。

本研究顯示，微型鋼板組下床活動時間、骨折愈合時間、住院時間短于空心釘組，說明微型鋼板內固定術治療后踝大塊骨折術后恢復快。可能原因是對于后踝骨折累計關節面25%以上者行空心釘內固定無法早期進行功能鍛煉，并且有可能發生骨折移位，與尹建文等[16]的研究一致。術后12個月微型鋼板組優良率高于空心釘組，微型鋼板組患者后踝關節背伸、跖屈、內翻和外翻活動度優于空心釘組，微型鋼板組AOFAS評分、KPS高于空心釘組，說明微型鋼板內固定術治療后踝大塊骨折在臨床療效、后踝關節活動度、踝關節功能和健康恢復等方面具有優勢。許闖等[17]的研究也表明，在后踝大塊骨折的治療中，微型鋼板內固定術較空心釘內固定而言，前者的療效更顯著，有術后踝關節功能恢復快及術后并發癥發生率低等優點。微型鋼板內固定療效更顯著的可能原因是：(1)微型鋼板較薄，其對骨質周圍的肌腱活動、血液循環的影響較輕，可減少肌粘連發生；(2)微型鋼板可以隨意塑型，能隨意塑成與后踝骨折解剖形態相符的形狀，使得鋼板更符合后踝的解剖結構；(3)微型鋼板可壓迫小骨塊，從而完成對螺釘無法固定的小骨塊的固定；(4)微型鋼板螺釘加壓作用使內固定更加有效，同時其增加了脛腓聯合的穩定性，術后無需再行石膏外固定，患者可盡早進行功能鍛煉，有利于患者康復；(5)微型鋼板的螺釘能有效整復骨折塊，同時其在防止骨折移位、塌陷和關節面平整方面效果理想，能有效防止患者再次骨折；(6)當空心釘前端螺釘無法固定后側骨塊時，容易造成血管、神經及肌腱損傷，需直視下切開復位加螺釘內固定。IL-6是炎性反應的促發劑，可反映機體炎癥反應程度[18]；IL-8可通過刺激炎癥細胞釋放相關酶，從而損害血管內皮細胞，進而加重炎癥反應及組織損傷[19]；CRP是最為敏感的炎癥指標之一，可較全面地反映機體炎癥狀態。本研究中，術后兩組IL-6、IL-8水平均明顯升高，但微型鋼板組升高程度小于空心釘組；術后微型鋼板組CRP低于空心釘組，表明微型鋼板內固定治療后踝大塊骨折更加穩定，可有效減輕患者的炎癥反應程度。這可能是由于切開復位微型鋼板固定復位效果更精準，固定效果更滿意，直視下放置內植物位置更佳，且可完全避免對軟組織的繼發損傷[20]。本研究中，微型鋼板組并發癥發生率低于空心釘組，說明微型鋼板組的手術安全性較好。由于醫院病例數有限，病例收集較困難，導致本研究中樣本量較小，因此所得研究結果可能與客觀事實存在一定的偏差，后續研究將采用多中心進行樣本收集以擴大樣本量，以對結果進行進一步證實。

綜上所述，微型鋼板內固定術治療后踝大塊骨折的臨床療效、臨床指標、關節活動度、關節功能恢復、健康狀況恢復等優于空心釘內固定術，且其能有效減輕炎癥反應，安全性良好，值得推廣應用。