趙贊棟,秦 妮，馮東旭

股骨干骨折指股骨小粗隆以下至股骨踝以上股骨段的骨折，是骨科常見的骨折，約占全身骨折的6%。股骨干骨折主要由直接暴力引起，以摔跌、交通事故及墜落為主要原因，且以青壯年男性居多[1-2]。目前股骨干骨折的主要治療方法是交鎖髓內釘固定，利用生物學材料相容性好、強度大的特點，植入骨髓腔，起到內固定的作用[3]。目前該手術術式分為切開復位和閉合復位，切開復位具有更好的手術視野，但手術創傷大，術中失血量多，增加感染機會，影響骨折愈合；閉合復位能夠有效保護骨折端局部血流，不損傷骨外膜，促進骨痂生長，骨折愈合率高[4]。但交鎖髓內釘閉合復位的術式具有較大的技術難點，一是在股骨大轉子頂點進入骨髓腔后如何解決骨折的有效復位，二是如何順利進入骨折斷端[5]。股骨干骨折端受到肌肉的牽拉作用容易發生移位，單純牽引床輔助進行交鎖髓內釘固定雖能促進下肢力線的恢復，但存在復位難、手術時間長、術后并發癥多等諸多問題[6]。本研究采用筆者醫院自制的股骨閉合復位器聯合股骨交鎖髓內釘固定股骨干骨折，探討其臨床療效和應用前景。

臨床資料

1 一般資料

2014年1月—2017年12月西安交通大學附屬紅會醫院收治股骨干骨折患者104例，均為閉合性骨折。AO分型：A型14例，B型67例，C型23例。男性70例，女性34例；年齡20～60歲，平均31.9歲。納入標準：骨折至手術時間≤1周，年齡≤60歲；單側股骨干骨折，骨折端完全移位，診斷經X線片檢查確診，必要時行CT檢查；擬行閉合復位后使用交鎖髓內釘固定。排除標準：開放性骨折、病理性骨折、多發性骨折、復雜的多段骨折；有嚴重并發癥或其他嚴重基礎疾病；高齡患者，有精神疾病史；術后無隨訪資料者。本研究經過西安交通大學附屬紅會醫院倫理委員會審查通過(倫理批號：2014-XAY-10-12)，患者均自愿參加，并簽署知情同意書。依據預先編制好的隨機數字表納入對象并依據奇偶進行分組，實驗組52例采用閉合復位器輔助進行交鎖髓內釘固定，對照組52例采用常規牽引床輔助進行交鎖髓內釘固定。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2 治療方法

對照組：常規術前準備、備皮，腰硬聯合麻醉。患者取仰臥位，患肢固定于牽引架，髖部屈曲15°～30°，患肢內收，足外旋0°～15°，C型臂X線機透視下牽引復位，手法輔助復位，透視下骨折對位對線即確認復位。于股骨大粗隆頂點處向近端切開3～5cm，鈍性分離肌肉暴露股骨大粗隆頂點，由頂點處置入導絲，擴髓后推入股骨交鎖髓內釘，通過骨折斷端時應注意及時調整角度，避免發生醫源性損傷，插入髓內釘后分別固定遠端和近端[7]。

實驗組：采用筆者醫院自主設計的股骨閉合復位器[6]進行(圖1a所示)，常規術前準備、備皮，麻醉后在骨折斷端兩側股骨外側切開3～4cm，鈍性分離肌肉，利用復位器鉗住骨干，保持與骨干垂直，連接兩把骨鉗的直柄部分，微調至同一平面，矯正股骨前后移位，透視下確認復位滿意后，采用標準交鎖髓內釘內固定術(圖1b)，操作同對照組。

對閉合復位效果不理想的患者，在骨折斷端切開約3cm，利用骨膜剝離器清理骨折部位，嵌插骨骼和軟組織后復位。術后抬高患肢消腫，3d后行患肢屈伸功能恢復訓練，每日2次。

圖1 患者男性， 55歲，左股骨中段骨折，傷后3d手術。a.股骨閉合復位器糾正骨折側方移位；b.股骨閉合復位器C型臂X線機透視下復位效果

3 評價指標

記錄手術時間、術中出血量、術中透視次數、導針進針次數、骨折斷端切開復位例數、骨折愈合時間及術后并發癥情況，包括感染、靜脈栓塞、骨不連等。門診隨訪至骨折愈合，骨折愈合的標準為：X線片顯示骨折線模糊，有連續性骨痂通過，能連續徒手步行3min且不少于30步，連續觀察20d骨折處無形變。依據Harris評分[8]評價患者術后髖關節活動情況，該評分分為疼痛評分、功能評分和活動范圍評分三部分，共計100分，≥90分為優，80～89分為良，70～79分為可，<70分為差。依據HSS評分[9]標準評估膝關節活動情況，該評分分為疼痛、功能、活動范圍、肌力、屈曲畸形和關節穩定性，合計100分，≥85分為優，70～84分為良，60～59分為可，<60分為差。計算髖、膝關節評分優良率=(優+良)/總人數×100%。

4 統計學分析

結 果

1 兩組患者觀察指標比較

隨訪時間為12～18個月，兩組術后負重時間均為12～16周，均無感染發生。實驗組手術時間、出血量、透視次數、進針次數、切開復位比例均顯著低于對照組(P<0.05)。兩組患者術后愈合時間比較差異無統計學意義(P>0.05)，術后對照組出現1例骨不連，實驗組無一例并發癥，兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

2 兩組患者術后髖膝關節功能評分比較

髖膝關節評分顯示，對照組患者術后髖膝關節優良率分別為86.54%、84.62%，實驗組患者髖膝關節優良率分別為92.31%、94.23%，兩組患者優良率比較差異均無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表2 兩組患者觀察指標比較

表3 兩組患者髖膝關節功能評分比較[n(%)]

討 論

隨著我國人口老齡化加劇，骨質疏松人群增多，建筑業和交通業的發展，意外傷害所致的股骨骨折發病率日益增多。股骨骨折常導致下肢功能不良，嚴重影響患者及其家庭的正常生活，加重經濟負擔[10]。交鎖髓內釘固定是目前股骨骨折最主要的手術方法，通過閉合復位提供穩定的內固定，相比于傳統的切開復位鋼板內固定，具有手術切口小、手術時間短、感染率低等優點[11-12]。

本研究采用自行設計的閉合復位器進行復位，其原理是：利用兩把骨鉗分別固定骨折斷端遠端和近端的骨干，保持骨鉗與骨干垂直，再用一橫桿連接兩把直骨鉗，形成一個四邊形結構。利用直柄鉗與橫桿相交處的連接件調節鉗頭至橫桿的距離，當兩直柄鉗距橫桿的距離相當時，則內外移位得到糾正。再調節遠端直柄鉗的平面位置使之與近端直柄鉗位于同一平面時，則骨干的前后移位也得到糾正，此時鎖緊各連接件的螺絲即完成復位。實際上閉合復位器的主要作用是維持復位，避免髓內釘進針時骨折遠端骨干移位[13]，故并不一定要求精準的解剖復位。牽引床復位對于側方移位的骨折沒有有效的糾正，往往需要醫師借助C型臂X線機的輔助進行手法復位，而人力無法長期對抗大腿肌肉的力量，因此傳統的髓內釘內固定術非常依賴醫師的經驗。一旦短時間內無法有效復位，則不可避免地需要切開復位[14-15]。而骨折斷端的骨膜及原始血腫含有豐富的生長因子和成纖維生長因子，有利于局部血管重建，恢復骨折斷端血液供給，切開復位后對于骨折的愈合具有阻礙作用[16]。

本研究中實驗組采用閉合復位器輔助進行復位，結果證實采用復位器治療的患者手術時間、出血量、進針次數和透視次數均顯著減少，且術中也未出現需要切開復位的病例；而采用牽引床復位的患者有5例在術中轉為切開復位，表明復位器能夠顯著改善復位滿意度，提高髓內釘進針成功率，減少術中改變術式的風險。本研究中兩組患者愈合時間、并發癥發生率和術后髖膝功能比較均無顯著差異，這可能與擴髓治療及術后的康復治療有關。擴髓時產生的骨屑具有植骨效應，能夠促進骨折愈合，而髓內物質溢出到骨折部位，具有誘導新生骨產生、刺激骨痂生長的作用，均能促進骨折愈合；而術后及時進行功能恢復訓練能夠有效減少患側肌萎縮和韌帶攣縮，刺激軟骨再生及修復，此外功能恢復訓練還能防止患肢深靜脈血栓形成及相關并發癥發生[17-18]。

綜上所述，閉合復位器聯合交鎖髓內釘固定治療股骨骨折能夠有效提高復位滿意度和進針準確度，減少手術時間、出血量，且不影響骨愈合，并發癥少，具有較高的應用價值，值得臨床推廣。