應用計算機輔助設計和制作的聚醚醚酮修補材料行顱骨成形術的臨床觀察

喬 梁，王漢東，宋 玥，王笑亮，唐 超,叢子翔,馬馳原

去骨瓣減壓術是神經外科常用的治療顱內壓力增高的重要手術方式[1]，術后患者遺留顱骨缺損、創傷直接導致的顱骨缺損、腫瘤破壞顱骨術后顱骨缺損等情況，如果缺損達到直徑3cm則需要進行顱骨修補手術[2]。而顱骨修補術有時會因為感染、排異、美容效果不佳等因素需要更換修補材料再次手術[3]。因此理想的、合適的顱骨修補材料十分必要。從2017年2月起，筆者科室應用計算機輔助設計和制作的聚醚醚酮(PEEK)修補材料行顱骨成形術，現對其治療效果、并發癥進行臨床觀察和總結。

臨床資料

1 一般資料

2 手術方法

本組所有患者術前進行頭顱CT薄層掃描，根據CT數據應用計算機三維重建分析缺損部位，并模擬植入物修補缺損，經手術醫師確認后，應用計算機輔助制作PEEK修補材料。術前高溫高壓消毒PEEK修補材料[4]，術前30min常規使用抗生素預防感染，患者均在全身麻醉下行顱骨缺損修補術，采用原頭皮手術切口。不切除原切口瘢痕，以防止因皮膚缺損導致術后皮膚張力高，縫合切口困難，避免影響術后切口愈合。切開頭皮全層及肌肉，形成肌皮瓣，注意皮瓣基蒂部供血充分。術中去除前次手術未吸收的線結。如有腦膜或腦表面的假膜破口，要進行修補，創面嚴密止血。術中采用鑲嵌法植入修補材料[5]，即充分暴露骨窗邊緣，將修補材料嵌入顱骨缺損骨窗，無外凸或內陷，用鈦連接片和鈦釘固定在骨窗邊緣。修補材料固定后于其外留置頭皮下引流管[6]，根據引流情況拔除引流管，如果每天引流量較多，可適當延長拔管時間。

術后通過門診隨訪10～30個月，平均19個月。觀察患者切口愈合情況、頭顱外觀形狀，有無遲發性并發癥，復查頭顱CT。

結 果

討 論

顱骨修補材料有自體顱骨[7]、有機玻璃、硅橡膠、術中塑型鈦網、電腦三維預塑型鈦網等，各種修補材料有其優缺點。有機玻璃、硅橡膠材料存在塑型困難，外觀形態不吻合，容易出現修補材料外露或內陷、感染、排異等并發癥，術中需對修補材料進行塑型，有耗費手術時間、塑型不滿意等缺點；電腦三維預塑型的鈦網雖然形狀滿意，但是會出現金屬過敏和排異反應，而且金屬修補材料存在導熱、導電的缺點。

聚醚醚酮(PEEK)修補材料，具有隔熱、絕緣、高強度的優點，采用計算機輔助設計和制作(CAD/CAM)，使修補材料更加契合減壓窗，植入更容易，外觀更完美。不同于鈦網覆蓋法修補顱骨缺損，PEEK修補材料采用鑲嵌法植入，更符合顱骨的正常解剖位置。而顳肌下植入方法，使肌肉達到解剖復位，防止顳肌萎縮，保持咀嚼力量，避免局部肌肉卡壓疼痛。文獻報道PEEK顱骨修補材料在減少并發癥方面有一定優勢。Jonkergouw等[8]報道38例患者行40塊計算機輔助三維成型的PEEK顱骨修補材料植入手術，并發癥發生率為28%，包括感染(13%)、術后血腫(10%)、腦脊液漏(2.5%)和切口相關問題(2.5%)。所有感染患者需要去除植入物，盡管植入物可以高溫高壓消毒后重新使用。Punchak等[9]系統回顧和薈萃分析比較PEEK顱骨修補材料、自體顱骨和鈦修補材料，發現PEEK顱骨成形術與自體顱骨修補術相比術后并發癥發生率有降低的趨勢，PEEK材料較鈦網植入物的植入失敗率低。Zhang等[5]通過大型多中心回顧性研究鑲嵌法植入PEEK修補材料和覆蓋法植入鈦網，發現前者在改善腦功能方面顯著優于后者，且術后并發癥也較后者少。

頭皮下積液是本組使用PEEK修補材料出現的常見并發癥，術中嚴密修補腦膜破口，術畢留置引流管，術后保持引流量通暢，引流量多者延遲拔管，可以減少積液的發生。另外，增加修補材料的孔洞密度，可以減少皮下積液的發生?；颊叱霈F皮下積液，可以在嚴格無菌操作下進行多次穿刺抽吸，抽吸后加壓包扎，皮下積液即可消失，遠期無復發。Qiu等[10]報道PEEK修補材料顱骨修補后出現過敏性硬膜外積液。該患者雙側顱骨缺損，顱骨修補術后7d出現雙側硬膜外積液，積液透明呈淡黃色，實驗室檢查顯示葡萄糖水平正常，細菌學結果陰性，IgG蛋白濃度增高，使用地塞米松并引流后消失。作者推測PEEK植入后遲發型過敏反應是形成硬膜外積液的原因。

PEEK顱骨修補材料具有接近人體顱骨特性的許多優點。但是，PEEK材料價格昂貴[5]，很多患者難于接受，限制了其推廣使用。納米材料和PEEK材料的結合將是未來研究的熱點，PEEK在臨床顱骨修補術中有更為廣泛的前景。在不影響其機械性能的情況下，改善PEEK植入物的生物活性、孔隙率、變薄、生物相容性、抗菌能力、整體性和降低成本將是一項重大的挑戰[11- 12]。