品管圈在提高體溫單書寫正確率的應用

茅裕偉

（江蘇省南通市南通大學附屬醫院神經內科，江蘇 南通 226001）

護理文書是記錄患者生命體征、病情觀察及各項護理活動的客觀資料。2002 年9月1 頒布的《醫療事故處理條例》明確規定了護理文書是病歷的組成部分，是醫療事故法庭舉證的依據[1]。因此，護理文書的書寫具有很重要的意義。護理體溫單是護理文書的重要組成部分。在我科開展品管圈活動前，科室月質控中護理體溫單的錯誤率較高，有些護士對護理文書的重要性認識不足，不能客觀真實記錄，導致有些問題反復發生。為了持續有效地提高體溫單書寫正確率，找到有效的管理方法，提高護理安全，我科 2017年 3 月—2017 年 8 月開展了“提高體溫單書寫正確率”為主題的品管圈活動，取得良好效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料活動前隨機從護理站系統抽取本科 2017 年 4 月電子體溫單251份，品管圈活動后隨機抽取 2017年 7月 電子體溫單264份，對開展品管圈活動前后電子體溫單錄入錯誤進行分析比較。

1.2 方法

1.2.1 成立品管圈

由我科10名護士自愿組成“連心圈”，并設有圈徽，意喻著多雙手聚集在一起圍成的愛心圈，代表著醫護人員團結齊心，共同守護患者，以持續提升護理品質為共同目標。選舉圈長1名，負責整個活動的策劃與組織，輔導員1名，由護士長擔任。

1.2.2 主題選定

采用頭腦風暴法就臨床護理工作中存在的問題進行分析，提出 5 個待選主題，分別依照上級政策、可行性、迫切性、圈能力予以評分，確定以“提高體溫單書寫正確率”作為本次活動的主題。

1.2.3 現狀把握

制訂體溫單查檢表，隨機從護理站系統抽取 2017年4月電子體溫單251 份，根據我院護理文書體溫單書寫規范進行現狀調查，結果表明在檢查的251份體溫單中，共有 137例次

錄入錯誤，歸納為10方面問題，包括機械通氣錯標、房顫未標記、未置降溫后體溫、留置尿管未用/c、大夜班漏記出入水量、灌腸未標記、體溫漏點、失禁未標記、大便漏記及其他。其中機械通氣錯標50例次，占 36.5% ，房顫未標記 26例次，占18.98% ，未置降溫后體溫15 例次，占 10.95% ，留置尿管未用/c11例次，占 8.03% ，大夜班漏記出入水量 9 例次，占 6.57%，灌腸未標記 8例次，占5.84% ，體溫漏點6 例次，占4.38%，失禁未標5例次，占 3.65% ，大便漏記 4例次，占2.92% ，其他3例次，占2.19%。正確率為86.3%，并繪制柏拉圖( 見圖 1) ，根據柏拉圖二八定律，前五項錯誤合計 50 次，占81.03%，故將機械通氣錯標、房顫未標記、未置降溫后體溫、留置尿管未用/c、大夜班漏記出入水量列為本期活動改善重點。

圖1

1.2.4 目標設定

目標值=現況值+〔（1-現況值）*改善重點*圈能力〕

= 86.3%+〔（1-86.3%）*81.03%*70% 〕=94.07%

1.2.5 解析

運用頭腦風暴法、魚骨頭分析法從“人、設備、方法、環境”4 個方面進行原因解析，得出電子體溫單錄入錯誤的主要原因為: 護士法律意識淡薄，責任心不強，對體溫單錄入知識掌握不全，病人病情危重、病變快，管理者未及時反饋給護士(圖 2) 。

圖2

1.2.6 對策擬定與實施

針對以上解析確定的要因，全體“連心圈”成員通過頭腦風暴法討論并制訂相應的對策，不斷實施完善。對護士加強責任心管理并進行培訓，講解體溫單作為法律文書的重要性。利用晨會、圈會學習《醫療事故處理條例》、《護士條例》、《醫療文件書寫規范》，舉例因體溫單書寫漏洞引起的醫療糾紛。將體溫單書寫規范貼于醒目位置，錄入體溫前及時評估病人的實際狀態，按病人實際情況正確錄入體溫單，加強護士錄入體溫后及時預覽的意識，要求護士錄入體溫后及時預覽，及時糾錯。進行理論和體溫錄入考核，合格后方可進行體溫錄入并實行獎懲制度。讓頻繁錄入錯誤的護士參與到護理文書的質量控制中，吸取經驗教訓，提高錄入質量。

2 結 果

2.1 有形成果

電子體溫單錄入正確率由活動前的86.3% 上升到 95.07% ，目標達標率為 112.87% ，進步率為 10.16% ，電子體溫單錄入錯誤改善前后比較，機械通氣錯標、房顫未標記、未置降溫后體溫、留置尿管未用/c、大夜班漏記出入水量、灌腸未標記、體溫漏點、失禁未標記、大便漏記等方面均有顯著改善，見圖3。

圖3

2.2 無形成果

護理人員在實施品管圈活動前后專業知識、QCC 手法運用、分析解決問題能力、成就感、

團隊精神等方面均有一定程度的提高，為正向成長( 見圖 4) 。

3 討 論

品管圈活動是活動小組自發組織的，通過團隊合作，應用多種品管工具，遵循 PDCA（Plan-Do-Check-Act，計劃 - 實施 - 檢查 - 處理）程序進行持續質量改進。圈員在輔導員和圈長的指導下通過科學地運用品管工具發現問題、尋找要因、正確擬定對策并實施，以達到預期的目標。國內許多文件報道，認為品管圈活動是提高護理管理的一種有效方法[12]。

通過本次品管圈活動提高了體溫單書寫正確率，護理體溫單是住院患者護理文件記錄中的重要組成部分，它記載患者治療護理的過程，反應患者病情的演變，同時護理文件也是醫療訴訟中重要的證據之一。在實施品管圈實施活動中，通過組織全科護理人員學習有關的法規條例，強化護理人員的法律意識和安全意識，保證醫療護理安全。針對護理體溫單書寫中存在問題，進行改進，通過 PDCA 法管理體溫單書寫，加強檢查和監督，規范護理體溫單書寫標準，強化各級護理人員管理意識，激發護士自主學習專業知識，不斷提高病情觀察、邏輯思維和書寫的能力。同時運用標準化的體溫單書寫模板，實施績效考核制度，實施彈性排班等，降低了體溫單書寫的缺陷率，提高了護理文件質量，提高了護理安全，減少了醫療糾紛，提高了服務滿意度[4]。

品管圈活動提高了護理團隊的整體素質，品管圈活動強調讓員工自動自發地參與活動，使自己享有更高的自主權、參與權、管理權，提高了工作的積極性和效率[13]。

本文編輯：李愛英