兒童特應性皮炎2 620例疾病嚴重程度相關因素分析

吳媛媛 鄭潔 肖風麗

安徽醫科大學第一附屬醫院皮膚性病科 安徽醫科大學皮膚病研究所，合肥 230032

特應性皮炎（AD）是一種常見的多因素引起的伴嚴重瘙癢的慢性復發性炎癥性皮膚病，不同年齡患者有不同臨床表現。AD的發病機制復雜，涉及遺傳因素和環境因素的交互影響。了解影響AD疾病嚴重程度的相關危險因素有助于采取針對性預防措施并優化護理。目前最常用的評估AD嚴重程度的方法是AD積分指數（scoring atopic dermatitis index，SCORAD）［1］。有研究表明，AD疾病嚴重程度與金黃色葡萄球菌在皮膚的定植密度、血清胸腺基質淋巴細胞生成素水平、血清活化調節因子水平、白細胞介素18以及經皮失水量等有關［2-3］，但這些指標在臨床上并不適用。本研究分析AD疾病嚴重程度與臨床常見相關因素之間的關系，為臨床預測AD患兒疾病發展情況及防治提供一定的依據。

一、資料

2005年11月至2015年5月，在安徽醫科大學第一附屬醫院皮膚科及全國AD樣本收集協作網（包括全國30余家三甲醫院皮膚科），收集2 620例0～12歲AD患兒，其中男1 639例，女981例。患兒間無血緣關系，均符合1980年Hanifin-Rajka提出的AD診斷標準。由2名皮膚科副主任及以上醫師通過病史、輔助檢查確診。病例收集得到安徽醫科大學醫學倫理委員會批準（20150130），患兒合法監護人簽署知情同意書。

二、方法

1.調查表設計：采用統一自制調查表對每例患者進行詳細的問卷調查，并進行皮膚科專科檢查。調查表內容包括患者一般信息、發病年齡、病程等，通過詢問病史和臨床檢查獲取臨床數據。

2.病例分組和分層：根據SCORAD評分將AD患兒劃分為輕度組（SCORAD≤15分）、中度組（15分＜SCORAD≤40分）和重度組（SCORAD＞40分）［1］。將患兒依照伴發癥狀和其他相關表型進行分層，①一般情況：按性別分為男童組和女童組，以秦嶺-淮河為界劃分為南方地區組和北方地區組；②特應史：將同時患有AD及過敏性鼻炎和/或哮喘者歸類為有個人特應史，反之為無個人特應史；將一、二、三級親屬中至少1位患有AD過敏性鼻炎或者哮喘的AD患兒歸類為有家庭特應史，反之為無家庭特應史；③早年發病：首次發病年齡≤2歲定義為早年發病；④出汗時瘙癢：依據患兒自述和詢問患兒父母得知；⑤伴發表現：包括干皮癥、魚鱗病、掌紋癥、毛發苔蘚、眶周黑暈、頭皮皮炎、耳廓下裂隙等7項，根據伴發情況分為“有”和“無”兩組；⑥血清免疫球蛋白E（IgE）水平：由收集樣本單位提供檢測結果，20家單位采用AllergyScreen過敏原定量檢測系統測定血清總IgE水平，IgE＜100 IU/ml為陰性（正常），≥ 100 IU/ml為陽性（升高）；6家單位應用酶聯免疫吸附法（ELISA）檢測血清總IgE。

3.統計學處理：所有數據經核對后用Excel建立數據庫，采用SPSS16.0軟件進行統計分析。疾病嚴重程度相關因素的單因素分析采用χ2檢驗；采用多元有序Logistic回歸分析AD疾病嚴重程度影響因素，將具有統計學意義的因素納入有序Logistic回歸分析，計算OR值和95%置信區間（CI）。P＜0.05表示差異有統計學意義。

三、結果

1.一般情況：2 620例AD患兒中，男1 639例，女981例，性別比為1.7∶1。平均年齡3.4歲（0.4～12歲），初發年齡（0.78±1.59）歲。輕度占8.8%，中度占52.6%，重度占38.6%。見表1。

2.影響疾病嚴重程度的單因素分析：見表1。不同地區、是否早年發病及有無出汗時瘙癢、干皮癥、魚鱗病、掌紋癥、毛發苔蘚、眶周黑暈、頭皮皮炎、耳廓下裂隙的患兒組間AD疾病嚴重程度分布差異均有統計學意義（均P＜0.01）；而不同性別、是否有特應史以及是否血清IgE水平增高的患兒組間差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

3.影響疾病嚴重程度的多因素有序Logistic回歸分析：見表2。以AD疾病嚴重程度（輕、中、重度）為因變量，將單因素分析具有統計學差異的因素作為自變量，納入有序多分類Logistic回歸模型，經平行性檢驗，P＞0.05，滿足多元有序Logistic回歸平行性假設條件，該回歸模型有統計學意義。多因素分析結果顯示，南方地區、早年發病、出汗時瘙癢、干皮癥、魚鱗病、掌紋癥、毛發苔蘚、眶周黑暈、頭皮皮炎、耳廓下裂隙均與AD疾病嚴重程度呈正相關（均P＜0.05）。從地區對疾病嚴重程度的影響來看，以北方地區組為基準進行比較，南方地區與重度AD呈正相關，OR為2.10。

四、討論

本文2 620例患兒中，男童所占比例高于女童，但AD疾病嚴重程度與性別無關，與Wananukul等［4］的研究一致。有研究顯示，有特應史的兒童比無特應史的兒童發生AD的風險更大，但是否有特應史與AD疾病嚴重程度無關［4-5］。本研究結果顯示，有無特應史組間疾病嚴重程度分布差異均無統計學意義。

目前尚無可靠的生物標志物用于AD的常規診斷和與其他類似皮膚狀況的鑒別，在實踐中最常見的相關實驗室檢測指標是IgE，約80%的AD患者IgE水平升高［6］。本研究中，僅12.06%的患兒血清IgE水平增高，且與AD疾病嚴重程度無關。這可能與AD的自然發展過程有關，從嬰兒期至成人期，由于受遺傳和環境的影響，患兒從最初的未致敏至逐漸產生針對食物或環境變應原的IgE抗體，從而發生過敏性鼻炎或哮喘，呈現過敏性進程［7］，故不同年齡段的疾病嚴重程度與血清IgE水平的關系并不一致，血清IgE水平不能反映兒童AD的病情變化。

表1 特應性皮炎患兒2 620例疾病嚴重程度相關因素的單因素分析 例（%）

表2 特應性皮炎患兒2 620例疾病嚴重程度相關因素的多元有序Logistic回歸分析

本研究結果表明，與北方地區患兒相比，南方地區患兒AD疾病嚴重程度更重，與本團隊前期關于地域差異的研究一致［8］。Kantor和Silverberg［9］研究表明，AD 患病率的增加不僅與遺傳因素有關，也與不同環境因素的相互作用有關，包括地區的氣候、溫度、空氣污染物、水質、地區衛生條件等。然而，有研究顯示，在氣候較溫暖的地區AD的患病率反而下降［9］。高溫在AD中如何起到保護作用的機制目前尚不清楚，但是研究顯示，環境溫度可以直接影響角質形成細胞［10］。氣候溫暖地區的人們可能會花更多的時間進行戶外運動，因此紫外線暴露的時間也更多，這些都可能導致AD病情加重［11］。本研究由于樣本的選取受收集單位的影響，具有一定的地域差異，南方地區的患者比例更大，因此研究結果也會具有一定的偏倚，AD疾病嚴重程度與地域之間的聯系有待進一步探究。

已經證明，早發性AD和疾病嚴重程度相關［12］。本研究亦顯示，早年發病的患兒發生嚴重AD的概率是遲發型AD患兒的1.32倍。瘙癢是AD患兒中最常見的特征之一，且瘙癢作為SCORAD評分的一部分，與AD患兒疾病嚴重程度的評估密切相關。德國一項關于AD患兒瘙癢程度的研究顯示，瘙癢與AD嚴重程度之間有顯著相關性［13］。本研究亦顯示，出汗時瘙癢的伴發比例在輕、中、重度AD組中依次升高，與AD疾病嚴重程度呈正相關。

干皮癥、毛發苔蘚是AD常見的臨床表型。有研究顯示，聚絲蛋白（FLG）基因突變c.3321delA是一種亞洲特異性突變，是中國人群中最常見的突變，占AD患者的15%，與AD患者的干燥表型相關，而干皮癥作為干燥表型中的一種，常常由FLG突變導致［14］。毛發苔蘚是一種皮脂腺缺失、毛干細胞異常以及上皮角化過度的慢性毛囊角化性疾病，毛周角化與AD有關，且35%的病例存在FLG突變［15］。流行病學研究顯示，毛發苔蘚與AD疾病嚴重程度密切相關［6］。Flohr等［16］發現，FLG突變與皮膚屏障損傷、皮膚干燥、濕疹表型和疾病嚴重程度顯著相關［17］。本研究顯示，干皮癥、毛發苔蘚在重度AD患兒中伴發比例分別為87.54%和30.17%，均大于在輕度和中度AD患兒中的伴發比例，表明干皮癥和毛發苔蘚與疾病嚴重程度相關。魚鱗病、掌紋癥和毛發苔蘚被稱為魚鱗病三聯征。魚鱗病和掌紋癥均與FLG突變有明確的相關性［14］。本研究中，魚鱗病在輕、中、重度AD組中伴發比例依次為9.13%、15.52%、25.22%，掌紋癥依次為8.26%、11.68%、25.02%，均呈遞增的趨勢。

眶周黑暈作為AD診斷標準次要癥狀之一，存在于高達84%的AD患者中，敏感性為78%，特異性為76%［18］。本研究顯示，眶周黑暈的發生率為19.66%，重度AD組伴發眶周黑暈的比例為25.32%，較輕度和中度組高。Guo等［19］研究顯示，嬰兒AD最常見的表現為面部皮炎、干燥和頭皮皮炎，且頭皮皮炎比例隨著年齡的增長而下降。本研究可見，頭皮皮炎在輕、中、重AD組中所占比例依次為24.78%、37.93%和58.65%，呈遞增的趨勢。耳廓下裂隙是AD常見的次要診斷特征，可作為評估AD疾病嚴重程度的標準之一，本研究顯示，耳廓下裂隙與疾病嚴重程度呈正相關，OR值為1.55。Kwatra等［20］的研究結果顯示，耳廓下裂隙與AD嚴重程度直接相關。

總之，本研究顯示，地區、早年發病、出汗時瘙癢、干皮癥、魚鱗病、掌紋癥、毛發苔蘚、眶周黑暈、頭皮皮炎、耳廓下裂隙等均與AD疾病嚴重程度相關。評估AD的疾病嚴重程度不但對監測治療效果有很大作用，也對統一治療方案評價標準至關重要。