紫外線治療皮膚病臨床應用專家共識

中國康復醫學會皮膚病康復專業委員會 中國醫學裝備協會皮膚病與皮膚美容分會光醫學治療裝備學組

紫外線治療在皮膚科應用已逾百年，在銀屑病、白癜風、皮膚淋巴瘤、特應性皮炎等皮膚病治療中具有重要地位。近年來隨著光醫學技術的發展，更加安全高效的紫外線治療技術在皮膚病治療中得到推廣應用。目前，我國在紫外線治療皮膚病的臨床應用方面尚無統一規范。中國康復醫學會皮膚病康復專業委員會和中國醫療裝備協會組織專家制定了紫外線治療皮膚病臨床應用專家共識，供全國皮膚科及全科醫生在臨床實踐中參考。隨著醫學實踐的不斷進步，本共識未來將進一步修訂。

一、紫外線治療的理論基礎

（一）紫外線及紫外線治療：紫外線是一種電磁波譜，分為長波紫外線（UVA，波長320～400 nm）、中波紫外線（UVB，波長290～320 nm）和短波紫外線（UVC，波長180 ～290 nm）［1］。UVC的穿透深度僅達表皮淺層，大部分被表皮的角質層吸收；UVB可穿透整個表皮，大部分被表皮所吸收，小部分可達真皮淺層；UVA可穿透表皮到達真皮層。臨床大多采用UVB和UVA治療皮膚病。

紫外線治療是指應用人造光源的紫外線治療疾病，是當前皮膚科的常用治療手段之一。目前UVB及UVA治療所用光源以紫外熒光燈為主。308 nm準分子（激）光治療儀則是利用“準分子”發光技術，以氯化氙氣體為介質發出波長為308 nm的準分子光或激光。大功率發光二極管光源相比傳統紫外線光源使用壽命更長，具有潛在的發展和應用前景。

臨床常用治療皮膚病的紫外線波段或方案包括寬譜UVB（broad-band UVB，290～320 nm）、窄譜UVB［narrow-band UVB，（311 ± 2）nm］、308 nm 準分子（激）光（308 nm excimer light/laser）、UVA1（340～400 nm）及補骨脂UVA（320～400 nm）光化學療法（psoralen plus ultraviolet A，PUVA），其中寬譜UVB已逐漸被窄譜UVB所替代。

（二）紫外線治療機制：皮膚中每種分子都吸收特定波長的光譜，這些分子被稱為色基（chromophore），各種色基吸收光譜不同。當不同的紫外線波段被特定的色基吸收，可產生一系列相應的生物學效應［2］。

1.UVB治療：UVB主要通過誘導DNA損傷及細胞凋亡，改變表皮分泌細胞因子特性，影響抗原提呈細胞等發揮免疫抑制作用［2-3］。具體機制為，①尿刊酸在天然情況下以反式異構體形式存在于角質層中，UVB照射可使其從反式異構體轉化為順式異構體，引起局部免疫抑制［3］；②UVB作用于DNA后生成光產物，主要是環丁烷嘧啶二聚體，可以直接損傷DNA，誘導細胞凋亡［2，4］；③UVB可上調Th2通路的細胞因子如白細胞介素4（IL-4）、IL-10，降低Th1/Th17通路的細胞因子如IL-12、IL-17、干擾素 γ［3-4］；④UVB 可減少表皮朗格漢斯細胞數量，抑制其抗原提呈功能［3］；⑤UVB可誘導酪氨酸酶生成，促進黑素細胞增殖和遷移［5］。窄譜UVB較寬譜UVB具有更強的免疫調節作用［4］。

2.PUVA：PUVA是UVA聯合光敏藥物補骨脂素治療皮膚病的一種光化學療法。外用或口服補骨脂素后，補骨脂素將插入DNA堿基對之間，由于其光敏性，當皮膚接受UVA照射時隨即形成補骨脂-DNA光加合物，后者可以延緩DNA復制并降低核分裂，進而減緩表皮更新時間。PUVA還可誘導活性氧的產生，導致細胞和線粒體膜脂質過氧化損傷，促使細胞死亡［3］。此外，PUVA還可增加表皮黑素細胞數量，提高其活性［6］。

3.UVA1治療：UVA1治療是近年發展起來的一種新型紫外線治療方法。UVA1可通過誘導真皮T細胞凋亡，減少炎癥細胞因子如腫瘤壞死因子α、干擾素γ、IL-12的表達，誘導真皮成纖維細胞凋亡及基質金屬蛋白酶產生，抑制Ⅰ型膠原及Ⅲ型膠原的合成等機制發揮治療作用［3，7-8］。

二、紫外線治療皮膚病的適應證和禁忌證

（一）適應證：

1.窄譜UVB：常見適應證為銀屑病、白癜風、蕈樣肉芽腫、特應性皮炎，也可用于瘙癢癥、副銀屑病、結節性癢疹、扁平苔蘚、玫瑰糠疹、苔蘚樣糠疹、慢性單純性苔蘚、毛發紅糠疹、皮膚肥大細胞增多癥、淋巴瘤樣丘疹病、硬斑病、系統性硬化病、硬腫病、移植物抗宿主病、脂溢性皮炎、環狀肉芽腫、多形性日光疹、日光性蕁麻疹等疾病的治療［3，9-10］。

2.308 nm準分子（激）光：308 nm準分子（激）光通過手持式治療頭緊貼皮損照射，可作用于傳統手段無法治療的特殊部位和皮損較為局限者，如外耳、龜頭等部位的皮損。其光斑直徑小，照射功率更高，可避免照射非皮損部位，因此，總的累積照射劑量較窄譜UVB少［11］。適用于白癜風、銀屑病、蕈樣肉芽腫、斑禿、結節性癢疹、扁平苔蘚、硬斑病、硬化性苔蘚等疾病的局限性、頑固性皮損的治療［11］。

3.PUVA：常見適應證為中重度銀屑病、蕈樣肉芽腫、特應性皮炎，也可用于白癜風、掌跖膿皰病、掌跖部位單純性苔蘚、結節性癢疹、副銀屑病、淋巴瘤樣丘疹病、皮膚肥大細胞增多癥、硬斑病、系統性硬化病、硬腫病、移植物抗宿主病、硬化性苔蘚、斑禿、環狀肉芽腫、扁平苔蘚、多形性日光疹、日光性蕁麻疹等的治療［3，9］。

4.UVA1：與UVB和PUVA相比，UVAl穿透深且無補骨脂素相關不良反應，主要應用于硬斑病、系統性硬化病、硬化性苔蘚、硬腫病、硬皮病樣移植物抗宿主病等皮膚纖維化疾病的治療，也可用于特應性皮炎、皮膚肥大細胞增多癥、蕈樣肉芽腫、淋巴瘤樣丘疹病、結節性癢疹、結節病、環狀肉芽腫、扁平苔蘚、玫瑰糠疹、苔蘚樣糠疹、毛發紅糠疹、瘢痕疙瘩等疾病的治療［3，9-10，12］。

（二）紫外線治療的禁忌證：

1.絕對禁忌證［3，9］：主要包括系統性紅斑狼瘡、皮肌炎、有惡性黑素瘤史、著色性干皮病、發育不良痣綜合征、Bloom綜合征、Gorlin綜合征、Cockayne綜合征等。但近年來亦有UVA1治療系統性紅斑狼瘡的病例報道［13］。

2.相對禁忌證［3，9］：①光線性角化病、皮膚基底細胞癌、鱗狀細胞癌等非黑素細胞癌前病變及腫瘤史；②近期接觸光敏物質；③卟啉病；④近期有砷劑攝入；⑤放療；⑥有黑素瘤家族史；⑦免疫抑制狀態；⑧白內障。有以上情況的患者在聯合紫外線治療時需權衡利弊，謹慎選擇。

三、紫外線治療皮膚病的注意事項、不良反應及預防處理原則

（一）注意事項：

1.患者的注意事項：在接受紫外線治療前，應避免服用光敏性食物及藥物。囑皮損鱗屑較厚的患者紫外線治療前溫水浴30 min左右，去除皮損鱗屑，并可外涂一薄層礦物油或凡士林，以促進紫外線透皮。但是，治療前4 h內不涂水楊酸或較厚的有色保濕霜，因皮膚表面若覆蓋其他化學成分或藥物，反而會阻礙紫外線照射，影響治療效果。全身紫外線治療時，未受累的面頸部、乳頭等部位可外涂防曬霜或用衣物遮擋（蕈樣肉芽腫除外），并使用紫外線防護用具遮蓋保護眼部、生殖器等特殊部位。紫外線局部照射時，亦要注意保護眼睛，避免角膜損傷。局部紫外線不建議用于治療生殖器部位皮損。紫外線治療后當天，治療區域應避免額外的日光照射，必要時可外涂防曬霜或用衣物遮擋，患者應避免熱水浴，可外涂保濕劑以緩解皮膚干燥。

2.操作者的注意事項：治療前，操作者必須全面掌握設備的設置和操作、治療流程、最小紅斑量（minimal erythema dose，MED）測定步驟及結果讀取方法、紫外線療效的評估及不良反應的識別；治療期間，操作者須隨時和患者保持溝通；治療結束后，應準確記錄照射次數和累積照射劑量。需全程負責紫外線輻照強度測量的準確性，確保患者接受處方劑量的準確度。操作者同樣需得到有效的紫外線防護［9］。

3.質控與維護：為確保紫外線治療裝置的技術狀況良好，必須定期對設備進行維護。每月必須使用與發射光譜相匹配的紫外光功率計檢測治療設備的輻照強度，根據檢測結果，重新調整治療時間，以確保可靠的治療劑量。紫外光功率計應每年進行校準［9］。

（二）急性期不良反應及預防處理：

常見急性期不良反應包括皮膚干燥、瘙癢、紅斑、腫脹、灼痛、水皰［3，14］。皮膚干燥、瘙癢可予外用潤膚劑或止癢藥物緩解。紅斑、腫脹、灼痛及水皰可給予濕敷并酌情外用糖皮質激素和非甾體抗炎藥物適當減輕炎癥反應。根據紅斑及疼痛程度暫停或降低照射劑量，復核患者是否同時服用光敏性藥物或食物，囑患者治療后避免額外日光照射。

（三）長期不良反應及預防處理：

長期不良反應主要發生于超過200次PUVA治療的患者，特別是Fitzpatrick-Pathak皮膚類型為Ⅰ、Ⅱ型的患者［3］。主要為皮膚光老化（皮膚干燥、萎縮、色素加深、皺紋增多）、雀斑樣痣、縱向黑甲、光線性角化病、鱗狀細胞癌、基底細胞癌、白內障等的風險增加，需定期體檢，確保早發現、早治療［3，9，15］。長期UVB及UVA1治療亦可導致皮膚光老化，但其致癌風險還有待進一步觀察研究［3，15］。

四、部分疾病紫外線治療細則

（一）窄譜UVB治療：

1.銀屑病：窄譜UVB適用于治療中重度尋常型銀屑病、關節病型銀屑病，而紅皮病型和膿皰型銀屑病患者慎用［1］。使用時可按照患者的Fitzpatrick-Pathak日光反應性皮膚類型或通過測定MED制定治療方案［16］。Fitzpatrick-Pathak皮膚類型及各型特點見表1，中國人皮膚類型主要為Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型［17］。MED是指對紫外線反應產生可見紅斑的最小劑量。確定MED值要依據所用紫外線治療設備，選擇合適的紫外線劑量檢測儀，并應與治療設備的波長一致。測量MED的部位多選擇腹部或臀部等非光暴露部位。

根據MED值制定個體化治療方案更為精準，初始劑量：0.5～0.7 MED。增加劑量：根據患者照射后的反應，遞增前次劑量的10%～20%。照射后反應：治療后24 h如無明顯紅斑，可遞增照射劑量；出現輕度紅斑，維持原劑量照射；出現中、重度紅斑，待紅斑消退可繼續治療，但照射劑量需減前次劑量的10%～20%；出現疼痛性紅斑或水皰，應暫停治療并做對癥處理。

根據皮膚類型制定治療方案則較為便捷，初始劑量、增加劑量、最大劑量可參考表1。

推薦治療起始頻率為每周3次，2次治療間隔大于24 h［18］。若前后2次治療間隔時間中斷超過3 d以上，應調整治療方案［16］，中斷4 ～7 d，維持原劑量；中斷＞1周且≤2周，降低原劑量的25%；中斷＞2周且≤3周，降低原劑量的50%或重新從小劑量開始；中斷＞3周，重新從小劑量開始。皮損基本消退（＞80%）后可維持治療以鞏固療效［1］，維持治療方案［1］：第1個月每周2次，第2個月每周1次，第3個月及以后每2周1次。維持劑量視患者接受照射后的反應和耐受情況，在維持治療前最后一次治療劑量的基礎上減少15%～25%，總治療時間需要4個月或更長［1］。

2.白癜風：窄譜UVB是治療成人非節段型白癜風的一線紫外線治療方法［19］，也適用于混合型白癜風。因為白癜風皮損處色素脫失，不適合根據MED及Fitzpatrick-Pathak皮膚類型確定初始劑量。推薦白癜風患者照射起始劑量為200 mJ/cm2［20］。快速進展期照射劑量宜從100 mJ/cm2起始，聯合系統應用糖皮質激素治療，可避免誘發同形反應［21］。白癜風復色與治療累積總次數有關，治療頻率推薦每周2～3次，每周治療2次患者的依從性更佳，每周治療3次起效更快［20］。根據治療反應調整劑量：①同一劑量持續治療4次后如未出現紅斑或紅斑持續時間＜24 h，治療劑量增加10%～20%；②紅斑持續24～72 h，維持上次劑量；③紅斑持續超過72 h或出現水皰，治療時間應推后至癥狀消失，下次治療劑量減少20%～50%。面部單次照射最大劑量為 1 500 mJ/cm2，其他部位為 3 000 mJ/cm2［20］，此后維持此最大劑量照射。若前后2次治療間隔時間中斷超過3 d以上，中斷后的治療方案參考窄譜UVB治療銀屑病方案中相應內容進行調整。窄譜UVB持續照射超過20～30次后，連續照射無色素恢復，則應停止治療，休息3～6個月。只要有持續復色，紫外線治療通常可繼續進行，不建議進行維持性紫外線治療［21］。

表1 根據Fitzpatrick-Pathak皮膚分型確定窄譜中波紫外線照射治療銀屑病的劑量（mJ/cm2）

3.其他疾病：窄譜UVB在其他疾病中的應用參見相關文獻，根據個體情況進行調整。

（二）330088 nm準分子（激）光治療：

1.白癜風：適于皮損總面積小于體表面積5%的白癜風患者。根據皮損所在部位，結合皮損色素脫失的程度制定起始劑量［22］：①對于完全脫色斑，面、頸、軀干初始劑量為100 mJ/cm2，四肢為150 mJ/cm2，手足為200 mJ/cm2；②對于部分脫色斑，面、頸、軀干初始劑量為150 mJ/cm2，四肢為200 mJ/cm2，手足為250 mJ/cm2。根據治療反應調整后續劑量，①上次治療后無紅斑或輕度紅斑持續小于24 h，劑量增加50 mJ/cm2；②輕度至中度紅斑持續24～48 h，維持前次劑量；③48～60 h期間仍有明顯紅斑，劑量減少50 mJ/cm2；④60～72 h仍持續存在紅斑或出現水皰，推遲治療直到癥狀緩解，下次劑量減少100 mJ/cm2。每周治療2～3次，治療間隔大于48 h。

2.銀屑病：適用于總皮損面積小于體表面積5%的患者以及外用藥物效果不佳者。治療推薦每周2 ～3次，2次治療間隔至少48 h［16］。治療起始劑量可結合皮損情況及皮膚類型綜合制定，首先根據患者皮損浸潤程度分為輕度、中度、重度，Ⅰ～Ⅲ型皮膚類型的患者初始劑量依次遞增為300、500、700 mJ/cm2，Ⅳ～Ⅵ型皮膚類型的患者初始劑量依次遞增為400、600、900 mJ/cm2。依據治療反應調整劑量，①無反應：治療24～72 h后沒有紅斑，無觸痛，皮損無改善，增加25%劑量；②輕微反應：治療24～72 h后輕微紅斑，輕微觸痛，皮損無明顯改善，增加15%劑量；③中度-良好反應：治療24～72 h后中度紅斑，中度觸痛，維持原劑量；④嚴重反應：顯著的紅斑和（或）觸痛，不伴有水皰者降低15%劑量，發生水皰者降低25%劑量，且避開水皰。

3.其他疾病：308 nm準分子（激）光在用于其他疾病時可參考相關文獻，根據個體情況進行調整。

（三）PUVA：

國內多使用外用PUVA療法，較少使用系統PUVA療法。PUVA可有效治療慢性斑塊狀銀屑病，特別適合掌跖等皮損較厚部位，相比窄譜UVB，具有治療次數更少、緩解時間更長的優勢［23］。

1.外用PUVA：適用于局限性、頑固性、肥厚性銀屑病的治療，局部皮損涂抹補骨脂素制劑30 min后，遮擋非皮損區域皮膚，使用局部UVA照射皮損區域。外用PUVA療法治療銀屑病時，UVA初始照射劑量為250～500mJ/cm2，每次遞增250～500mJ/cm2，至皮損處出現輕度紅斑［16］。

2.系統PUVA療法：推薦用于外用藥物和UVB治療抵抗的泛發性中重度斑塊狀銀屑病，治療前2 h，按0.5～0.6 mg/kg口服甲氧沙林片，然后照射UVA［24］。系統 PUVA 療法治療銀屑病時，根據Fitzpatrick-Pathak皮膚類型制定UVA照射劑量，Ⅰ型皮膚的UVA照射初始劑量為500 mJ/cm2，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型皮膚依次遞增500 mJ/cm2，至Ⅵ型皮膚的3 000 mJ/cm2。此后，Ⅰ、Ⅱ型皮膚每次遞增500 mJ/cm2，最大劑量8 000 mJ/cm2；Ⅲ、Ⅳ型皮膚每次遞增1000mJ/cm2，最大劑量12 000mJ/cm2；Ⅴ、Ⅵ型皮膚每次遞增1 500 mJ/cm2，最大劑量20 000 mJ/cm2。治療頻率為每周2～3次，2次治療至少間隔48 h。系統PUVA治療期間應定期監測肝功能。PUVA在其他疾病中的應用可參考相關文獻，根據個體情況進行調整。

（四）UVA 11治療：

UVA1常用于皮膚纖維化疾病的治療。與其他紫外線治療增量照射方案不同，UVA1的單次治療劑量常保持恒定，UVA1照射劑量分為低劑量（10～20 J/cm2），中劑量（＞20～70 J/cm2）和高劑量（＞ 70 ～130 J/cm2）［13］。臨床上常推薦中劑量治療皮膚病［3，13］。單次所需照射劑量高于MED時，先以MED劑量作為起始照射劑量，此后逐漸增加至所需照射劑量。

因目前尚無大規模UVA1治療方案的循證醫學研究，故以下推薦參數［3，13］僅供參考。①皮膚纖維化疾病（硬斑病、系統性硬化病、硬腫病、硬皮病樣移植物抗宿主病等）：推薦方案60 J/cm2，每周3～5次，治療8～12周；②硬化性苔蘚：50 J/cm2，每周5次，治療8周；③特應性皮炎、皮膚T細胞淋巴瘤：60 J/cm2，每周3～5次，治療3～6周；④皮膚肥大細胞增生性疾病：60 J/cm2，每周5次，治療3周；⑤玫瑰糠疹：30 J/cm2，每周3次，治療3周。

五、特殊人群紫外線治療

兒童、孕婦、哺乳期婦女等特殊人群接受紫外線治療時，需格外慎重，科學評估其獲益與風險，在必須接受紫外線治療時，優先選擇窄譜UVB。

對兒童進行紫外線治療前應評估其是否能遵循治療流程，如是否能采取佩戴防護鏡等防護措施、有無幽閉恐懼癥及焦慮癥、是否可在治療期間站立于全艙紫外線治療儀中保持靜止完成治療等。在充分與監護人溝通治療方案并取得同意后，方可開始紫外線治療［25］。孕婦需格外注意面部防護，減少黃褐斑的發生［26］。孕期3個月內進行紫外線治療時建議同時補充葉酸［26］。

六、家庭紫外線治療

家庭紫外線治療是指在醫生處方指導下，患者在家中自行使用專業家庭治療設備進行的紫外線治療。正確的家庭紫外線治療的療效與門診治療相當，是醫院治療的有效補充［27-29］。因此，合理、規范選擇家庭紫外線治療有利于患者完成治療。

篩選適合家庭紫外線治療的患者需由臨床醫師主導，一般為需要紫外線治療、可以掌握家庭紫外線治療的方法、能在一定時間內進行隨訪評估的患者。臨床醫師需仔細評估患者是否具有自行操作家庭紫外線治療的能力，評估合格后方可處方家庭紫外線治療，并幫助患者進行治療方案規劃。患者需定期電話匯報完成隨訪，每隔1～3個月需當面復診，如發生不良反應需及時就診。

家庭紫外線治療目前主要使用的是窄譜UVB治療，詳細可參考“窄譜中波紫外線家庭光療臨床應用專家共識”［29］。

七、小結與展望

本共識規范了不同紫外線治療方法治療不同皮膚疾病的方案，強調了相關注意事項，并對特殊人群紫外線治療、家庭紫外線治療和紫外線治療不良反應及處理給出規范性建議，希望有助于臨床醫生更好地開展紫外線治療。隨著所需光學設備和技術的發展，紫外線治療亦在不斷發展優化中，相信未來靶向性更高、療效更佳、不良反應更小的紫外線治療會不斷推陳出新。