幼兒顱骨生長性骨折傷病關系鑒定1例

（昆明醫科大學法醫學院 昆明醫科大學司法鑒定中心，昆明 云南 650500）

1 案 例

1.1 簡要案情

薛某，男，2016年2月出生，2016年8月6日因道路交通事故致頭部受傷。經臨床治療痊愈，某司法鑒定中心以“開顱術后”評定為十級傷殘。肇事方認為其臨床治療及損害后果與道路交通事故無關，為審理此案，人民法院委托對“薛某于2016年8月6日發生的道路交通事故是否與此后在某兒童醫院住院診斷的左側枕骨生長性骨折之間存在因果關系”進行法醫學鑒定。

1.2 病史摘要

2016年8月6日因“頭部外傷后頭痛4 h”入院。體格檢查：左顳枕部可觸及一約5.0 cm×4.0 cm頭皮血腫，觸壓后患兒哭鬧不止，有波動感。頭顱CT示左側顳枕骨骨折，左側枕葉腦挫裂傷，頭皮血腫。8月29日頭顱CT示左側枕葉可見斑片狀密度減低影，邊緣模糊；左枕骨骨質不連續、中斷。次年1月12日頭顱CT示左側枕部骨板部分缺失。

次年2月6日某兒童醫院門診病歷記載“車禍致傷頭部半年，發現顱骨缺損3個月”。體格檢查：神志清，精神尚可，左側枕部可觸及顱骨缺損，可見腦膜腦膨出。

次年2月27日某兒童醫院體格檢查：左側枕部可觸及約5.5cm×2.0cm顱骨缺損，可見腦膜腦膨出，質地軟，皮膚無紅腫及破潰等情況，膨出部分可還納，哭鬧時膨出明顯。診斷：左側枕骨生長性骨折，腦膜腦膨出，腦水腫。3月1日行“生長性骨折整復術+腦膜腦膨出修補術”。

1.3 法醫學檢驗

1.3.1 體格檢查

于2017年10月31日重新進行法醫學檢查。

被鑒定人由家屬背入診室，一般情況可，神志清楚，語言及生長發育情況與年齡相符。雙側瞳孔等大等圓，直徑3.0mm，對光反射靈敏。左頂枕部檢見一17.5 cm×1.1 cm的弧形條狀瘢痕，瘢痕區域無毛發生長，瘢痕無明顯增生；上述瘢痕內側頭皮質軟、稍膨出，觸及6.0cm×3.5cm的顱骨缺損。頸軟，胸腹部無異常。其余體表及四肢未見明顯異常，四肢各關節活動正常，四肢肌力、肌張力正常，生理反射存在，病理征未引出。

1.3.2 閱片所見

2016年8月6日頭顱CT平掃（圖1）示：左枕骨骨折，斷端錯位分離，見游離骨碎片；左枕葉腦挫裂傷；左枕部頭皮血腫；其余顱骨骨質連續，未見顱骨缺損征象。

圖1 2016年8月6日頭顱CT平掃

2017年1月12日頭顱CT平掃（圖2）示：左枕部骨質不連續，腦膜腦膨出征象，腦膨出部位與2016年8月6日骨折部位一致。

圖2 2017年1月12日CT平掃骨窗

2017年2月6日頭顱CT三維重建（圖3）示：左枕部骨板部分缺損，局部腦膜腦膨出、腦組織水腫，缺損部位與2016年8月6日骨折部位一致；其余顱骨及腦實質未見異常。

圖3 2017年2月6日頭顱CT三維重建

2017年10月11日頭顱CT平掃示：左枕部骨板部分缺失，呈修復術后改變；腦實質未見明顯異常。

1.4 鑒定意見

被鑒定人薛某于2016年8月6日發生的道路交通事故與此后在某兒童醫院住院診斷的左側枕骨生長性骨折之間存在直接因果關系。

2 討 論

顱骨生長性骨折（growing skull fracture，GSF）指幼兒顱骨發生骨折后，骨折未愈合而逐漸增寬，軟腦膜和腦實質通過骨折處移位膨出的病理變化，是顱骨骨折的罕見并發癥。主要發生于3歲以下幼兒，但從圍產期至成年均有發病的案例報道[1-2]。GSF主要表現為骨折處漸進性頭痛、頭皮腫脹、觸及顱骨缺損、顱內高壓、癲癇及局部神經功能障礙等[3-4]。顱骨生長性骨折發展與多因素相關，包括：（1）顱骨骨折，骨折緣分離；（2）硬腦膜破裂；（3）腦發育的搏動作用存在[4]。外傷性生長性骨折機制尚不明確，原因可能有：（1）顱骨骨折及腦挫裂傷致腦積水、硬腦膜下積液、顱內高壓。骨折處長時間受壓使骨縫不斷增大，骨縫閉合受阻，導致骨折處缺損。（2）顱骨骨折伴硬腦膜撕裂。硬腦膜對顱骨內板與腦組織的保護作用消失，腦組織的正常生長與腦脊液流動對腦組織和骨折緣產生侵蝕作用，致骨折處缺血、骨質吸收、骨生長遲緩或停止[5]。（3）嬰幼兒期顱骨發育未成熟。嬰幼兒期顱骨薄，主要由皮質組成，伸展性和彈性好，腦內壓力與侵蝕作用易導致生長性骨折[6]。X線檢查表現為顱骨缺損，邊緣常見硬化，呈“火山口”狀。CT和MRI檢查可顯示骨折缺損區情況及疝入的蛛網膜、腦組織的伴隨改變；螺旋CT三維重建可反映骨折端的空間關系，便于多角度觀察[7]。

本案例中，根據被鑒定人的外傷史、就診經過、病情發展變化過程和影像學資料分析，2016年8月6日骨折部位與其后生長性骨折部位具有一致性，且排除先天性顱骨缺損的情況，結合生長性骨折的病因、發病機制等綜合分析，薛某于2016年8月6日發生的道路交通事故與此后在某兒童醫院住院診斷的左側枕骨生長性骨折之間存在直接因果關系。

在鑒定實踐中，涉及幼兒顱骨骨折鑒定時，應考慮存在生長性骨折并發癥的可能性，同時對傷病關系進行科學嚴謹的分析和判斷，可避免出現對鑒定結果的異議及不必要的重新鑒定。首先，在幼兒顱骨骨折鑒定過程中，準確把握鑒定時機是關鍵，建議結合癥狀、體征，進行多次顱骨影像學檢查、隨訪后，經影像學檢查確認骨折已愈合并排除生長性骨折，再行傷殘等級評定。其次，傷病關系分析、因果關系認定亦是鑒定中的重要部分，可結合外傷史、影像學特征分析以排除陳舊性骨折，通過比對骨折的位置、形態特征與生長性骨折致顱骨缺損的一致性來區分幼兒的先天性顱骨缺損與外傷性顱骨骨折并發的生長性骨折，作出客觀的鑒定意見。