縱隔囊腫切除術后臂叢神經損傷醫療損害鑒定1例

（紹興文理學院醫學院 紹興文理學院司法鑒定中心，浙江 紹興 312000）

1 案 例

1.1 簡要案情

何某，男，65歲，2014年3月12日因“體檢發現左后上縱隔占位”入住被告醫院就診。入院診斷：左后上縱隔占位，神經源性腫瘤？胸膜纖維瘤？右側岡上肌肌腱損傷，外周動脈粥樣硬化，左側頸總動脈斑塊。于次日行“胸腔鏡中轉開胸左后上縱隔腫物切除術”。3月31日因“左后上縱隔囊腫切除術后左上肢疼痛18 d”再次入住該院，診斷為“左側臂叢神經損傷”，經治療未見明顯好轉。2015年5月4日入住上海某醫院并行左鎖骨下臂叢神經松解術，現遺留左側臂叢神經損傷后遺癥。

何某認為被告醫院實施的開胸術導致其左側臂叢神經損傷，并要求賠償。法院委托本司法鑒定中心對該案的醫療過錯以及醫療過錯與損害后果的因果關系進行法醫學鑒定。

1.2 病史摘要

2014年3月12日，何某因“體檢發現左后上縱隔占位”入院。1個月前患者有“右側胸部外傷”致右側上肢活動受限病史。2月24日胸部CT示：左后上縱隔占位，考慮神經源性腫瘤可能性大。3月6日胸椎MR示：T1左側后縱隔區占位，考慮神經鞘瘤可能性大，T1、T2兩側神經根鞘囊腫。3月11日右肩關節MR示：右側岡上肌肌腱損傷，右側肩鎖關節退變。入院查體：一般狀況可，鎖骨上淋巴結未及腫大，雙肺呼吸音清，未及干濕啰音，雙下肢無水腫；四肢活動可，神經系統無異常。入院診斷：左后上縱隔占位，神經源性腫瘤？胸膜纖維瘤？右側岡上肌肌腱損傷，外周動脈粥樣硬化，左側頸總動脈斑塊。于3月13日行“胸腔鏡中轉開胸左后上縱隔腫物切除術”。手術經過：麻醉成功后，患者取右側臥位，稍前傾……術中探查見腫物位于左后上縱隔，第1、2肋骨之間脊柱旁，內側緊貼交感神經鏈，直徑約2cm，為囊性，內含淡黃色囊液，包膜完整；當分離至脊柱側蒂部時，出現脊柱旁滲血，但未見明顯血管破裂，腔鏡下止血困難，術中再次告知家屬決定中轉開胸；在左側第4肋間前外側作一長約20 cm的切口，切開進胸，先用紗布局部壓迫止血，再將囊腫壁切除后取出，術中請骨科主任會診，建議填塞止血紗布；將吸收性明膠海綿塞入囊腫切除后的肋間創面，并噴灑膠水，再覆蓋可吸收止血紗，仔細觀察10min余，未見活動性滲血；切口確切止血，行肋間神經阻滯，于左側第6肋間腋中線置入胸腔引流管1根，固定，關閉各切口。3月19日病理報告示：送檢囊壁樣組織鏡下見纖維組織，無明顯內襯上皮，另見較多神經節細胞。

同年3月31日，何某因“左后上縱隔囊腫切除術后左上肢疼痛18 d”再次入住該院。查體：左上肢上抬、外展受限，關節活動無異常，左手掌側淺表感覺減低，深感覺正常，左前臂肌力4級，余肢肌力5級，左手肌張力增高。肌電圖示：左側正中神經嚴重損害。診斷：左后上縱隔囊腫切除術后，右側岡上肌肌腱損傷，外周動脈粥樣硬化，左側頸總動脈斑塊，胸椎間孔內神經根囊腫。予活血、營養神經、鎮痛等對癥處理。

2015年4月28日肌電圖示：左側臂叢神經束支部損傷之電生理表現（累及正中神經、尺神經、肌皮神經部分損傷）。

2015年5月4日，何某因“左上肢感覺功能障礙10個月余”入住上海某醫院。查體：左側聳肩可，左肘關節屈曲受限，左腕關節屈曲輕度受限，左側第1～5指屈伸活動重度受限，拇指掌側外展不能，對掌對指不能，手部內在肌萎縮，前臂內側及手部尺側感覺減退。診斷：左側臂叢神經損傷（束支部）。于5月6日行左鎖骨下臂叢神經探查松解術。術中于脂肪墊內探及臂叢神經束支部，束支部神經水腫嚴重，與周圍組織粘連，其中內側束、外側束外膜增厚，卡壓嚴重，予以徹底分離松解臂叢神經外側束、內側束和后束；術中肌電圖刺激正中神經、尺神經及肌皮神經，均可引出復合肌肉動作電位，波幅較術前明顯好轉。

1.3 鑒定意見

被告醫院在被鑒定人何某的診療過程中存在醫療過錯，該過錯與何某的損害后果（左側臂叢神經損傷）之間存在直接因果關系（主要原因）。

2 討 論

臂叢神經損傷多由牽拉所致，常見于汽車或摩托車事故、重物壓傷頸肩部、產傷等，牽拉暴力可造成多神經損傷或全臂叢神經損傷。有文獻[1-2]報道，胸部手術體位不當可引起臂叢神經損傷。臂叢神經損傷的治療應根據損傷的部位、性質和程度而定。若為根性撕脫傷，則應早期探查，行神經移位術。閉合性牽拉傷，可觀察3個月，若無明顯功能恢復者應手術探查，行神經松解等[3]。

本例患者何某于2014年3月12日首次入院時，查體示“四肢活動可，神經系統無異?！?，3月31日第二次入院時訴“左后上縱隔囊腫切除術后左上肢疼痛18d”，查體示“左上肢上抬、外展受限，左手掌側淺表感覺減低，左前臂肌力4級”以及當天肌電圖示“左側正中神經嚴重損害”等表現，表明患者術前不存在左側臂叢神經損傷，而在術后即出現左側臂叢神經損傷，即患者左側臂叢神經損傷與手術在時間上存在連續性，故該損傷應與手術有關。根據手術記錄“見腫物位于左后上縱隔，第1、2肋骨之間脊柱旁，內側緊貼交感神經鏈，直徑約2 cm，為囊性，內含淡黃色囊液，包膜完整”，顯然手術操作是在第1、2后肋下面（深面）的胸腔內，而上海某醫院在行左鎖骨下臂叢神經探查術中，見損傷位于鎖骨下、胸腔外臂叢神經束支部，并見內側束、外側束外膜增厚，卡壓嚴重，說明囊腫切除的部位與臂叢神經損傷的部位不同，故認為在切除囊腫時手術器械直接損傷或術后血腫壓迫臂叢神經的可能性不大。據報道[1-2]，胸部手術體位不當可引起臂叢神經損傷，本例術中造成損傷的原因主要有：（1）側臥位90°時，如果上臂托手架位置不當，術者和（或）器械對肢體的長時間壓迫，頭部和健側腋窩下未給予墊枕或墊枕高度不合適，均可使臂叢神經受壓而損傷；（2）上肢過度外展時，臂叢神經受牽拉明顯。本例被告醫院在手術記錄中僅有右側臥位的記載，而無約束帶及其固定襯墊的位置以及左上肢外展擺放角度等情況的記載。故根據臂叢神經損傷的原因和損傷機制，難以排除手術過程中牽拉、壓迫致損傷的可能性，如開胸體位不當（肩關節過度外展）或約束帶及其固定襯墊捆綁位置不當、力度過大，或手術中過度牽拉等致傷。綜上，何某術前不存在左側臂叢神經的損傷，術后即出現左側臂叢神經的損傷，但并非術中切除囊腫時手術器械直接損傷或術后血腫壓迫臂叢神經所致。何某的左側臂叢神經損傷，符合醫方在行左后上縱隔囊腫切除術中，手術體位不當，或約束帶及固定襯墊局部壓迫左頸肩部，或過度牽拉左上肢等所致。如醫方在術中能高度注意手術體位的上肢適度外展，或約束帶及其固定襯墊捆綁位置適當、力度適中，左上肢輕度牽拉等，應能避免患者左側臂叢神經損傷的發生。

此外，被告醫院對臂叢神經損傷治療不夠積極、欠規范。何某臂叢神經損傷后9個多月一直于胸外科（非?？疲┍Ｊ刂委煟冀K不見病情明顯好轉，卻未適時、積極地予神經探查，不符合神經損傷的治療常規，也未及時告知患方應行神經探查術。如能在傷后3個月左右予神經探查，則有可能較大程度地促進其病情恢復或減輕殘疾程度。

醫療損害法醫學鑒定中，需分析判斷醫方是否盡到應盡的注意義務和告知義務。醫療危險注意義務包括一般注意義務和特殊注意義務[4]。本例被告醫院在對被鑒定人何某的診療過程中，手術操作不當（體位擺放或固定不當、過度牽拉左上肢）致左側臂叢神經損傷，對臂叢神經損傷治療不夠積極、欠規范，未及時告知行神經探查等治療方法，故未盡到一般注意義務、特殊注意義務和告知義務，存在醫療過錯，是造成何某左側臂叢神經損傷的主要原因。因囊腫位于左后上縱隔，該開胸手術所需的右側臥位必須使左肩關節外展，且術中出血難止，迫使胸腔鏡手術改為開胸手術，增加了左上肢外展的機會及力度，并延長了手術操作時間，即使予妥當的操作，也可能存在臂叢神經牽拉傷的可能性，故何某的自身因素亦與其左側臂叢神經損傷之間存在一定因果關系。

綜上所述，被告醫院在對何某實施的診療過程中未盡到應盡的一般注意義務、特殊注意義務和告知義務，存在醫療過錯，該過錯與何某左側臂叢神經損傷之間存在直接因果關系（主要原因）。