我國長期護理保險制度現存問題與優化路徑

徐克勤

內容提要：隨著人口老齡化程度的加深，失能老人規模不斷擴大，長期護理服務需求急劇增加。為解決失能人口的護理難題，我國部分城市已紛紛開展長期護理保險制度的試點工作。目前，我國長期護理保險制度框架已初步形成，但在實踐中仍存在保險定位模糊、保障水平有限、籌資渠道單一、保險理念滯后等問題。因此，分析我國現行長期護理保險制度中存在的諸多問題，并借鑒國外實踐經驗，以期優化現行的制度細節，推動我國長期護理制度走向成熟和定型。

當前，我國老齡人口基數大、增速快，老年人護理服務需求不斷增加。同時，伴隨著我國家庭結構的小型化、核心化和空巢化，家庭護理功能不斷弱化，長期護理保險成為有效化解老年人失能風險的必然選擇。據此，2016年人社部發布《關于開展長期護理保險制度試點的指導意見》（以下統稱為《指導意見》）提出在青島市、長春市等15個試點城市啟動長期護理保險制度的試點方案，我國長期護理保險試點工作正式啟動。長期護理保險制度在我國是新興社會保障項目，在制度引入初期正面臨性質定位、籌資機制、保障水平、保險理念等多方面困境，因此，如何有效克服諸多制度細節難題，是探索適合我國國情的長期護理保險制度模式的關鍵之處。本文旨在通過對比國外長期護理保險制度的實踐經驗，并結合國內先行城市的發展現狀，以期完善現行長期護理保險的制度細節。這不僅有助于填補制度漏洞，建立完善的長期護理保險制度，而且能夠有效化解老年人失能風險，助力“健康中國”戰略目標的實現。

一、我國長期護理保險制度的現狀分析

根據國際上的實踐經驗，長期護理保險可以分為社會長期護理保險和商業長期護理保險兩種形式。在我國，各試點城市長期護理保險制度實施大多依托于基本醫療保險，政策導向更傾向于福利性較強的社會長期護理保險。因此，我國社會長期護理保險發展較快，已經為社會長期護理保險制度在全國范圍內實施積累諸多成功經驗，而商業性長期護理保險發展相對滯后，僅有部分城市建立和發展商業長期護理保險，例如青島市的人保健康。在此，筆者以各先行城市的試點方案為依據，分析我國長期護理保險制度的具體發展現狀。

（一）保障水平

從保障對象來看，各試點城市大多遵循人社部發布的《指導意見》中確定的參保人群，具體覆蓋職工基本醫療保險參保人群，僅有少數城市在此基礎上進行擴展，例如長春市、青島市等，將保障對象擴展至職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險所有參保者，而上海市較為特殊，僅覆蓋60歲以上居民基本醫療保險參保人員。從保障范圍來看，各地區主要以長期處于失能狀態的參保人群為保障對象，重點解決其護理服務費用問題。不同試點城市根據實際情況適度調整保障人群及內容，例如重慶市擬定的保障范圍僅限于基本生活護理費用。

（二）籌資機制

依據《指導意見》確定的長期護理保險制度應探索建立“互助共濟、責任共擔的多渠道籌資機制”，各試點城市基本形成以基本醫療保險劃撥為主，財政補貼、個人繳費、社會捐贈等為輔的多渠道籌資模式。具體來看，各試點城市的資金籌集可以分為單一渠道籌資及多渠道籌資兩種模式。其中，長春市、廣州市長期護理保險資金籌集完全依托于基本醫療保險資金劃轉，屬于典型的單一籌資機制；其他城市大多建立以醫保資金為主，輔以政府補貼、個人繳費等的多渠道籌資機制。從籌資標準來看，各試點城市的籌資標準可以分為定額型籌資和定比型籌資兩種方式。其中，廣州市、南通市、重慶市等城市采用定額型籌資方式，每人每年固定籌集一定數額的長期護理保險資金，例如南通市2018年照護保險的籌資標準是每人每年100元；成都市、寧波市、上海市等城市采用定比型籌資方式，每人每年（月）按一定比例籌資，例如成都市照護保險籌資標準是由統籌賬戶0.2%費率、政府補貼按個人賬戶0.1%費率及個人繳費組成。

（三）服務形式

目前，我國長期護理保險的服務方式主要有三類，即醫療機構護理、養老機構護理和居家護理。服務形式的劃分則是依據不同失能人員個性化的護理服務需求來進行服務供給，體現出服務供給的合理性和高效率。從服務內容來看，各地區以失能人員的基本生活照料和醫療護理服務為主，逐步擴展至心理慰藉、臨終關懷、權益保障等多樣化的服務內容，例如長春市自2015年以來確立的養老護理、疾病治療、臨終關懷“三位一體”的護理服務模式。

（四）待遇支付

長期護理保險的待遇給付可分為定額給付和定比給付兩種形式。其中，大多數試點城市采用定比給付的方式，依據起付線和封頂線標準，針對失能人員的護理費用進行一定比例的報銷。總體來看，各地區參照《指導意見》要求將基金支付水平控制在70%左右，不同地區在具體實踐中根據各自的給付待遇評定機制進行差別化的待遇供給。

二、我國長期護理保險制度的現存問題

建立完善的長期護理保險制度符合我國老齡人口日益失能化的現實狀況，具有重要的時代價值，但從各試點地區的推行狀況來看，諸多現實問題阻礙著我國長期護理保險制度走向成熟和定型。

（一）定位模糊化，獨立險種、從屬險種尚存爭議

當前，我國失能老人規模巨大，已經形成一個日益龐大、急需關注的特殊群體，該群體的長期護理服務問題正逐漸上升為具有普遍性、緊迫性的重要社會問題。因此，我國長期護理保險制度理應建設成一項相對獨立的社會保險項目，以確保老年人及時有效地化解失能風險。然而，我國現行長期護理保險制度定位尚不明確，存在較大爭議。縱觀各地區長期護理保險制度實踐，大部分地區將長期護理保險視為基本醫療保險的擴展和補充，保險的具體實施依托于基本醫療保險，其資金來源均由基本醫療保險基金劃轉。這種從屬式而非獨立式的長期護理保險勢必在保障水平、層次等方面存在諸多限制，無法真正滿足失能老人的護理服務需求。

（二）保障水平有限性，覆蓋面窄、保障范圍界定不明確

一是我國長期護理保險覆蓋面較窄，僅有少數人享受制度保障。我國大多數試點城市覆蓋職工醫保的參保者，少數城市覆蓋至城鎮居民，僅長春、青島、蘇州三個地區實現基本醫療保險參保人員的全覆蓋。二是保障范圍界定不明確，同醫療護理相混淆。基于我國長期護理保險從屬于基本醫療保險的實際狀況，各試點城市均以醫療護理服務及費用為主要保障項目，僅有少數城市已將保障范圍擴展至生活照料、心理慰藉、臨終關懷等多方面服務。根據國內對長期護理保險的責任定位，長期護理保險理應以生活照料為主要內容，輔以醫療照護及其他服務內容，而現行的長期護理保險保障范疇顯然同醫療護理有所混淆，兩者之間存在著責任劃分不清的問題。

（三）籌資渠道單一，多元化籌資機制尚未形成

一般而言，社會保險的資金來源主要由個人、單位和政府共同籌資構成。但在現行社會保險項目眾多且費率較高的情況下，長期護理保險資金籌集并未遵循這一原則，而是主要通過醫療保險基金劃撥一定比例資金，作為長期護理保險資金來源。目前，除長春市、青島市及廣州市完全依托于醫保基金外，其他地區均已擴展籌資渠道至個人繳費、單位繳費、政府補貼等多種方式，但不同地區的籌資主體仍存在一定差異，例如南通、承德等城市用人單位不承擔繳費責任，而齊齊哈爾、上海等城市缺少政府補貼。因此，現行長期護理保險制度尚未形成個人、單位及政府等多元化主體責任共擔的籌資機制，資金可持續性存在一定風險。

（四）保險理念滯后，被動式保障前景堪憂

就目前的實踐情況來看，各地區的服務內容主要集中在醫療護理和生活照料兩類服務，且服務僅針對處于重度失能狀態下的老年人，由此可見，我國現行長期護理保險制度理念相對滯后，處于一種事后消極的“被動式”保險模式。隨著老齡化程度的不斷加劇，重度失能老人數量不斷增加，低度、中度失能老人也將大量出現，長期護理服務需求面臨供不應求的局面，長期護理保險運營壓力巨大。在護理資源有限的情況下，這種“被動式”保險模式負擔不斷加重，加之失能老人規模持續擴大，勢必形成一種惡性循環。如果不能有效解決潛在的保險負擔，化被動為主動、化惡性為良性，長期護理保險制度穩定性將持續降低、前景堪憂。

三、國外長期護理保險制度的經驗借鑒

長期護理保險作為人口老齡化背景下的時代產物，西方發達國家都經歷過長期的實踐探索，具有諸多值得借鑒之處。自20世紀后半葉，西方國家陸續進入老齡化社會，并相繼推出長期護理保險制度，在制度引入初期，各國都曾在保障水平、籌資機制等方面遭遇困境，經過數十年的發展歷程，最終形成相對成熟、穩定的長期護理保險制度。借鑒美、日、德三國長期護理保險制度中最具代表性、可行性的部分，以期為我國長期護理保險制度的建設與完善提供可鑒之處。

（一）美國

美國長期護理保險是典型的混合型長期護理保險，由公共保障計劃和商業長期護理保險共同構成，具有突出的多層次特點。具體來看，美國長期護理保險體系要求中，低收入人群實行社會性質的公共保障計劃，對高收入人群開展商業性質的長期護理保險，從而滿足不同層次老年人對長期護理服務的需求。值得一提的是，美國非常注重商業長期護理保險市場的培育，不論在保險的給付標準、相關重要條款，還是相關監督管理法規方面均做到具體完善，因此，美國也是商業長期護理保險的典型代表國家。

（二）日本

日本長期護理保險是由政府強制建立的社會化長期護理保險，具有較強的民生保障性質，其覆蓋所有40周歲及以上的人群，并結合獨有的“預防與防治相結合”的護理服務機制，從而實現護理服務效率的最大化。具體來看，服務方式共分為護理型和支援型兩類服務，其中，65歲及以上的日本國民被稱為第一類參保人，無論出于何種原因，只要此類人有護理和支援服務需求都會被給予滿足；40-65歲的日本國民被稱為第二類參保人，此類人只有在患有特定種類疾病時才可以申請護理服務。通過這種“預防與防治相結合”的護理服務機制，日本長期護理保險實現由“被動式”護理到“主動式”預防的轉型，預防性護理服務支出不斷增長，長期護理服務需求不斷減少，從而保證長期護理保險基金運轉的可持續性。

（三）德國

德國長期護理保險也是典型的社會化長期護理保險，由政府強制實施，注重護理服務的普享性。相較于日本長期護理保險的廣覆蓋，德國長期護理保險在覆蓋人群方面更加完備，其通過建立統一的、多層次的長期護理保險實現國民的全覆蓋。此外，德國長期護理保險有一大特點在于多元化的籌資機制，強調個人、單位及政府等多元主體的責任共擔原則，以個人繳費和企業繳費為主，聯邦政府通過中央調劑基金平衡地區間長期護理保險支付差距，同時，對失業者、領取救助金者、難民等貧困群體設有保費豁免權利，相關機構也會承擔一定費用。

（四）比較分析

綜上可以看出，美國注重培育市場主體的多層次性，日本預防與防治相結合的保險理念，德國多元主體責任共擔的籌資機制，都具有突出代表性和可操性。同西方國家相比，我國人口基數大，老齡化問題更加嚴峻，這對我國長期護理保險制度構建提出了更高的要求。因此，在制度設計上我國可以借鑒以上國家的發展模式，并結合我國具體國情，建立完善的長期護理保險制度。

四、我國長期護理保險制度的優化路徑

構建完善的長期護理保險制度符合老齡化社會的現實情況，也是化解老齡人口失能風險、提高其生活質量的客觀需求，但不能急于求成，需要綜合考慮長期護理保險制度的目標定位、保障水平、籌資機制、保險理念等多方面因素，同時，充分結合我國社會保障體系的總體框架，以循序漸進、合理化的方式向前推移，從而促進我國長期護理保險制度走向成熟和定型。

（一）加強頂層設計、科學定位，建立統一的、多層次的長期護理保險制度

一是科學定位、明確長期護理保險是一項獨立險種而非從屬險種。當前，我國失能老人數量與日俱增，護理服務需求呈現出多樣化特點，僅僅依托于基本醫療保險的長期護理保險顯然無法有效滿足失能老人護理服務需求，同時，為基本醫療保險帶來巨大負擔，因此，我國應明確長期護理保險作為養老保險、醫療保險、工傷保險、失業保險外的第五大險種，從而確保人們在面對失能風險時得到及時、有效的制度保障。二是注重市場主體發展，探索多層次的長期護理保險制度。長期護理保險作為一項重要的社會保險項目，其發展與完善并不排斥市場主體的參與，良好的制度設計須同時發揮政府和市場雙重機制的作用，兼顧實現社會公平與效率的雙重目標。因此，我國需要注重商業長期護理保險市場的培育，明確商業保險在長期護理服務供給中的重要地位，從而建立多層次的長期護理保險制度，以滿足不同層次老年群體的長期護理服務需求。

（二）合理調整保障水平，建立保障適度的長期護理保險制度

一是合理擴大保險覆蓋面。由于我國長期護理保險制度處于探索階段，各地區保障對象主要集中在城鎮職工基本醫療保險的參保者，城鄉居民處于制度范圍之外，因而現行長期護理保險存在較窄的覆蓋面和普遍的護理服務需求之間的矛盾，這顯然與我國社會保障體系注重公平的價值理念相違背，同時容易造成長期護理保險制度的“碎片化”。因此，我國長期護理保險制度應當合理擴大覆蓋面，逐步實現保險的全覆蓋，從而確保長期護理保險制度的長足發展。二是科學界定保障范圍，避免出現制度間的責任交叉。基于長期護理保險作為一項獨立的社會保險項目，其保障范圍應當避免同基本醫療保險之間的責任交叉，明確以生活照料為主，輔以醫療護理、精神慰藉、權益保障等方面服務的保障范疇，從而解決現行長期護理保險制度重醫療而不重生活照料的問題。此外，結合各地區經濟發展狀況，逐步擴大長期護理保險的保障范圍，諸如康復保健、臨終關懷等服務，真正實現失能老人的全方位保障。

（三）明確各方責任，建立籌資主體多元化的長期護理保險制度

資金來源的穩定性是實現長期護理保險制度可持續發展的重要保證。縱觀國外長期護理保險制度的籌資機制，各國不約而同地選擇雇主、雇員、政府等多元主體責任共擔的籌資機制，以確保保險基金的可持續性。因此，我國長期護理保險制度應當明確個人、單位及政府的重要主體作用，同時，倡導各類社會組織發揮積極的參與作用，從而建立互助共濟、責任共擔的多元化籌資機制。此外，要改變單一籌資渠道的弊端，建議在總體繳費率不變的條件下，合理調整各社會保險項目的繳費比例，適度降低長期收入大于支出保險項目的費率，在此基礎上設置長期護理保險的個人繳費率和單位繳費率。

（四）引入預防理念，建立“預防+護理”的長期護理保險制度

基于我國人口基數大、老齡人口增速快的現實國情，長期護理保險制度勢必面臨護理服務供給不足的局面，運行壓力巨大。因此，構建長期護理保險制度中需要引入預防理念，改變重護理而不重預防的慣性思維，明確以預防為主的保險理念。具體而言，在分層視角下，通過統一的護理等級評定機制，將老年群體分成輕度、中度以及重度三類護理群體，其中，為輕度護理群體提供預防性服務、中度護理群體選擇性提供預防性和護理性服務、重度護理群體提供護理性服務，從而以預防和護理兩種服務模式對老年群體進行分層供給，不僅實現護理服務資源的優化配置、避免過度護理現象的發生，而且能夠極大減輕長期護理保險制度持續供給長期護理服務的負擔。