復(fù)雜性軀體形式障礙個例分析

□馬惠風(fēng) 魏曉玲

軀體形式障礙是一種以持久的擔(dān)心或相信各種軀體癥狀的優(yōu)勢觀念為特征的神經(jīng)癥。軀體形式障礙癥狀表現(xiàn)多種多樣、反復(fù)無常。可涉及身體的任何部分或器官，常導(dǎo)致患者反復(fù)就醫(yī)和明顯的社會功能障礙，心理治療是其主要治療形式，目的在于讓患者了解自己所患疾病的性質(zhì)，改變錯誤的觀念，解除或減輕精神因素的影響，使患者對自己的身體情況與健康狀態(tài)有一個相對正確的評估,并發(fā)展應(yīng)對能力，使個體能更好地處理和預(yù)防未來出現(xiàn)的問題。本文案例采取折中主義，使用多種治療方法技術(shù)，根據(jù)來訪者的需要，不斷調(diào)整治療策略，取得較好療效。

一、收集資料

(一)一般情況。來訪者老年女性，六十七歲，消瘦，精神萎靡，焦慮。自述患糖尿病10余年，近10年來失眠、心慌、乏力，身體多處疼痛，以頭痛、胸背部疼痛為主，2年來癥狀加重，嚴重時不能站立、行走，行動需要丈夫抱扶，有自殺的念頭。

(二)來訪者及家人描述問題。來訪者自述近期發(fā)作頻繁，出現(xiàn)記憶力下降，注意力不能集中，感覺了無生趣。家人描述:來訪者在家排位最小,自幼體格較差，父母兄長寵愛，但是乖巧懂事，中專文化程度。夫妻共同生活，丈夫?qū)ζ鋵捜蒹w貼，夫妻關(guān)系和睦。育有一子，常駐外地工作，不常回家。其母曾有過抑郁失眠病史。曾就診各級醫(yī)院，各種醫(yī)學(xué)檢查和醫(yī)生的診斷均說明其無明顯嚴重軀體疾病，目前身體狀況與癥狀嚴重不符，但來訪者固執(zhí)認定自己患有某種嚴重疾病還未查明，焦慮痛苦，反復(fù)就醫(yī)。曾服用過精神病藥物，癥狀有所減輕。臨床醫(yī)生診斷為軀體形式障礙，建議心理治療。

二、咨詢治療階段

(一)初始訪談首診。治療師通過傾聽來訪者及丈夫陳述問題和以前的治療情況，并觀察來訪者的表現(xiàn)分析，獲得對來訪者的初期印象和評估，在接受來訪者的身體不適癥狀存在的情況下，進一步闡明其做的醫(yī)學(xué)檢查結(jié)果與癥狀不相符，以心理社會因素對軀體疾病的影響，引導(dǎo)來訪者了解軀體形式障礙的相關(guān)知識，進一步引導(dǎo)其傾訴，宣泄情緒，給予充分的理解和共情，取得來訪者的信認，初步建立良好的咨詢關(guān)系。來訪者逐步接受其癥狀與心理因素有關(guān)的事實，向其簡單解釋即將用到的治療方案和心理治療方法，說明治療的時間和次數(shù)，要求其好好配合、共同努力，治療大約十次，具體根據(jù)進展情況進行增減，治療的主要目標(biāo)是幫助她清晰軀體癥狀背后的心理因素，解除或減輕精神因素的影響，減輕癥狀,恢復(fù)社會功能。

在初始訪談接近尾聲時，與來訪者商定下次治療的具體時間，明確雙方的權(quán)利義務(wù)及其他相關(guān)事項。治療師制定了整個治療的大致方案，包括目標(biāo)、療程、治療方法。方案將在治療中，根據(jù)具體情況不斷修正。

(二)治療的早期階段。本階段共進行了兩次，主要采用來訪者中心技術(shù)。通過開放性的提問，引導(dǎo)來訪者講述了工作家庭、情感社交的情況，來訪者目前病退在家，父母健在，丈夫工作比較忙，孩子在外地工作，不常回家。平時一人在家，無特殊愛好，朋友社交圈窄。通過交談分析可以得知來訪者與外界聯(lián)系少，對外界的關(guān)注也更多地轉(zhuǎn)向自己，父母兄長丈夫及其的過度照顧，使其成長過程中缺乏挫折經(jīng)歷和生活問題的應(yīng)對方法。孩子離家和對丈夫的過度依賴，使其感到孤獨和缺乏安全感，產(chǎn)生被拋棄、無助的焦慮，并且焦慮泛化。

通過資料重組，治療師將目標(biāo)具體化為：將來訪者對自身的過度關(guān)注轉(zhuǎn)向外界，鼓勵其面對問題發(fā)展應(yīng)對能力，改變認知，建立建設(shè)性的生活哲學(xué)，進一步明確其導(dǎo)致癥狀的內(nèi)心沖突，解決她的潛意識沖突。與來訪者進行支持性交談，緩解情緒，指導(dǎo)來訪者學(xué)習(xí)簡單的放松技術(shù)，要求在她焦慮、疼痛時，用來緩解不適。

(三)治療的中期階段。本階段共八次，基于上一段的工作，良好的治療關(guān)系已經(jīng)建立，方案的實施也逐漸清晰明確，治療時繼續(xù)使用傾聽、共情等技術(shù)，同時加強解釋指導(dǎo)，開始主要的治療工作。

1.采用認知療法，改變錯誤的認知。認知療法以改變患者對軀體癥狀的錯誤信念和態(tài)度,重塑來訪者的合理認知模式為目標(biāo),達到緩解各種負性情緒以及減輕和消除軀體癥狀的治療目的。來訪者將之前患病的感覺泛化、對于軀體癥狀的過度關(guān)注，使她多方面的認知發(fā)生了改變。接受她的不適癥狀，但擺出所有的醫(yī)學(xué)檢查和診斷資料明確告訴來訪者，她的糖尿病控制良好，即便會出現(xiàn)身體的不適，保證這些癥狀不會很重，更不會導(dǎo)致死亡，要正確評估自己的身體狀況。治療師與其交流疾病與心理因素的精神交互作用，用生活化的例子對精神交互作用進行詳細的解釋。幫助她學(xué)習(xí)與負性理念進行辯論的技術(shù)，通過來訪者自己領(lǐng)悟來重建正確認知。

2.采用森田療法，對精神交互作用進行脫敏，改善癥狀。森田療法的核心理念是“順其自然,為所當(dāng)為”。讓來訪者接受自身可能出現(xiàn)的各種想法和觀念,接受身體出現(xiàn)的不適癥狀和失眠，因為不強化對身體不適的感受,精神上不焦慮，逐漸注意力不再過度聚焦在不適癥狀上,打破精神的交互作用。治療師對她的癥狀采取忽略的態(tài)度，在來訪者提起時做正確的解釋，轉(zhuǎn)移來訪者對癥狀的過度關(guān)注。同時系統(tǒng)學(xué)習(xí)放松技術(shù)，適時緩解焦慮情緒，減少負性體驗，增強治療信心。

3.運用催眠術(shù)和精神分析療法，幫助來訪者澄清引起軀體疾病的內(nèi)心沖突。精神分析療法關(guān)注內(nèi)驅(qū)力和情緒，同時注重潛意識的認知維度，強調(diào)在心理發(fā)育過程中遇到的問題和對其相應(yīng)的解決程度,與目前的問題具有潛在的聯(lián)系。由于來訪者意識不到病理心理的何時發(fā)生，最初發(fā)病的原因也可能已被來訪者遺忘或抑制。通過來訪者的心理發(fā)育過程中特定事件的覺察可以促進治療師對來訪者進行心理動力學(xué)分析，從而使治療和方案技巧能針對癥狀，契合個體。如何覺察心理發(fā)育某一階段的特定事件，應(yīng)用的技術(shù)是催眠術(shù)。催眠術(shù)是通過一定的方法和技巧將人導(dǎo)人一種介于清醒與睡眠之間的特殊狀態(tài)的技術(shù),進入催眠狀態(tài)下，人的意識松懈,潛意識的大門打開，治療師得以進入被催眠者的潛意識，發(fā)掘他產(chǎn)生心理疾病的原因,然后通過暗示交流瓦解她的心病,從而起到治療的效果。給來訪者解釋后，來訪者同意施行催眠術(shù)，治療師發(fā)現(xiàn)來訪者在婚姻中，認定自己條件明顯優(yōu)于男方，丈夫也一直百依百順。但近兩年來對她有所冷淡，她不確定丈夫是否出軌，這使她焦慮不安，她生病時，丈夫還是很體貼照顧。運用心理動力學(xué)分析：來訪者幼年時體質(zhì)不好，家人對她十分溺愛，也就是說她的生病和家人的關(guān)愛，形成了繼發(fā)性獲益。對于丈夫最近的變化，她對丈夫產(chǎn)生了不確定感，因而產(chǎn)生了恐懼和焦慮，曾經(jīng)的繼發(fā)性獲益在潛意識里成為來訪者生病的驅(qū)動力，驅(qū)動身體產(chǎn)生了一系列的軀體癥狀，以此來留住丈夫，達到獲得關(guān)注、愛和照顧目的。來訪者對此是沒有意識的，在幫助她澄清之后，應(yīng)用解釋技術(shù)，為來訪者提供認識自身問題和解決問題的新思維、新方法。另外，要求家人轉(zhuǎn)換關(guān)心方式，改善她的社會支持系統(tǒng)。

4.直面問題，培養(yǎng)建設(shè)性的生活哲學(xué)，提高應(yīng)對技能。在其清晰根本原因后鼓勵患者直面問題。

(1)采用角色扮演技術(shù)。現(xiàn)在你就是一個重病患者自己會怎么辦？丈夫生病了，你怎么辦？深刻體驗角色的內(nèi)心感受。與其分享天生具有學(xué)習(xí)的能力，只要敢于面對就一定能有解決問題的辦法，個人能力就是在歷練中真正成長起來的。布置家庭作業(yè)：要求來訪者以真正平等的地位和正常夫妻的身份與丈夫進行一次交談，了解丈夫的苦惱和想法。

(2)鼓勵她將注意力轉(zhuǎn)向外部，減少對自身的關(guān)注。一個人留守在家的孤獨與外界聯(lián)系減少使她過多關(guān)注于自身。治療師首先鼓勵她與親友的互動，并幫助她制定逐漸恢復(fù)社交活動的計劃，從吃完飯和丈夫一起散步開始，到去菜市場買菜做飯，到參與小區(qū)的老年人活動，重建過去的人際關(guān)系等。她的注意力向外轉(zhuǎn)移，減少對自身的關(guān)注，癥狀明顯好轉(zhuǎn)。

(四)治療結(jié)束總結(jié)。經(jīng)過八次治療，來訪者對軀體癥狀明顯減輕；學(xué)習(xí)發(fā)展了新思維，達到認知改變，能適當(dāng)調(diào)整情緒，對生活充滿信心，并能承擔(dān)一定家務(wù)勞動。基于其認知和應(yīng)對技術(shù)已恢復(fù)到了一個滿意的功能水平，治療師決定結(jié)束治療，本次訪談對治療的整個過程做了簡單回顧和總結(jié)，對其積極平和的態(tài)度、放松技術(shù)的運用進行鞏固和強化，肯定了來訪者的改變和能力，堅信她有能力去解決未來遇到的問題。

三、討論分析

軀體形式障礙的病人，多為年輕女性，發(fā)病年齡一般不超過30歲，此例患者為老年女性，癥狀復(fù)雜多樣，還伴有焦慮、抑郁情緒，另外，合并真實存在的軀體疾病-糖尿病，糖尿病的并發(fā)癥對她的診斷造成一定的困擾，首先在診斷時一定要正確做好適當(dāng)?shù)尼t(yī)學(xué)檢查，鑒別軀體疾病與心理因素導(dǎo)致的癥狀，在軀體疾病控制良好的同時進一步探討個體應(yīng)激性生活事件或心理沖突的心理因素，心理治療會使軀體癥狀明顯減輕。總結(jié)本例來訪者的治療經(jīng)驗，可以得到以下幾點。

(一)建立良好的咨詢關(guān)系，適時切入心理因素影響的分析。一是充分應(yīng)用傾聽、共情的技術(shù)，接納來訪者存在的不適癥狀，建立良好的咨詢關(guān)系。二是在給予適當(dāng)?shù)臋z查和清楚的醫(yī)學(xué)評估后，一定要在適當(dāng)?shù)臅r機向病人提出心理社會因素與軀體疾病關(guān)系的討論，激發(fā)來訪者主動學(xué)習(xí)探究相關(guān)知識的興趣，從而切入心理因素影響的分析。

(二)鼓勵來訪者家屬了解涉及軀體、情緒和社會方面的疾病知識。家屬的正確合作不僅防止來訪者軀體癥狀的固著，使治療得以順利進行，更是來訪者有力的社會支持，同時也創(chuàng)造了積極的社會環(huán)境，可使治療的效果最大化。

(三)采取折衷主義的態(tài)度，多種治療方式技術(shù)聯(lián)合運用。來訪者癥狀復(fù)雜多樣，在治療過程中來訪者的情況也在不斷變化。因此治療師要根據(jù)病情發(fā)展隨時分析評估，及時調(diào)整方案，采用合適的治療方法和技術(shù)，不能墨守成規(guī)，生搬硬套。

本例治療中，治療師根據(jù)來訪者的具體情況采取了精神分析療法、認知療法森田療法、催眠術(shù)、放松技術(shù)等多種不同的方法技術(shù)，使患者在短期內(nèi)收到了良好的治療效果。