社區老年日間照料概念辨析及啟示

欒文敬，華若昕，陳 靜

（華北電力大學人文與社會科學學院，河北 保定，071003）

人口老齡化是世界性難題。老年照護，尤其是脆弱老年人的照護，對各國的醫療和社會照顧體系提出了嚴峻的挑戰。為了降低老年人的照料成本及減輕非正式照料者的負擔，延緩入住養老機構時間以及提高老年人的生活質量，[1]各國政府優先選擇社區照料作為機構照料和家庭照料的替代與補充。

社區照料是西方發達國家長期照護政策的目標，主旨是為老年人提供整合性、可持續、無縫隙的社區照料服務。成人日間照料（Adult Day Care）是社區照護服務體系的一環，不僅為失能、失智老年人提供社會化的照料、醫療、康復等老年服務，同時也為家庭非正式照料成員提供喘息服務（Respite Care）。由于其兼具老年服務和家庭支持的性質，在社區長期照護服務體系的重要性也愈加明顯。

目前，社區日間照料是我國政府積極探索的長期照護系統模式之一。但我國長期照護體系建設正處于起步階段，對社區日間照料這種新型模式的認識還存在一定不足，社區日間照料亟待開發與研究。此外，國內文獻對社區日間照料的研究較為缺乏，這也是本研究的主要研究動機之一。本文主要梳理國內外學者及國外典型國家對社區老年日間照料的概念界定與分類，為我國社區老年日間照料的發展提供借鑒與參考。

一、國外社區老年日間照料的類型劃分

日間照料（Day Care/Center-based Day Care）最早起源于托兒所，成人日間照料（Adult Day Care，ADC）只不過將照料對象由兒童變成了老年人和身心障礙者。而專門針對老年人的日間照料，學者們多稱其為托老所或老年日間照料中心，在中國香港地區則稱之為長者日間護理中心（Day Care Center for the Elderly）。

Fulmer和Edelman的研究表明，成人日間照料的第一個正式文件出現在1942年的蘇聯，隨后加拿大政府基于蘇聯模式于1946年開始為老年精神障礙患者提供日間醫院服務。第一家老人日間照料出現在20世紀40年代的倫敦，并在20世紀80年代迅速發展起來。[2]老年日間照料地點不再僅僅局限于醫院，而是逐漸向社會養老福利機構和社區延伸，照料對象也不僅限于精神障礙老年人，也包括了尋求身體或心理支持的老年人。

老人日間照料興起的哲學基礎在于：無論年齡或脆弱性，老年人應當有權決定他們接受照料的類型，并且他們的選擇不應當因自身局限而被拒絕。[3]從國外日間照料的發展來看，最初，作為養老機構和醫院的替代品，早期社區日間照料的發展是較為隨意的，并沒有經過嚴格的規范化設計、技術參考或者專門管理。這種標準化建設的缺失，導致學術界對日間照料的定義非常困難。國外學者大都是在對已有日間照料中心的調查與分類的基礎上，對其進行概念界定與總結。因此，本文先從國外學者對社區老年日間照料類型的劃分了解社區老年日間照料。

（一） 社區老年日間照料的傳統兩分法

根據中心提供照料內容的不同，Weissart將老年日間照料中心分為兩類。第一類是“身體康復”類，這類照料中心多附屬于醫院，服務對象多為由于急性和慢性醫療失能導致的功能障礙者，這些人有一定的康復可能性，并由醫師轉介到社區；這種日間照料中心的照顧費用相對較高，且通常由第三方支付，如商業保險或社會保險；中心的工作人員主要是健康專家，如康復治療師等。第二類是“混合”類，這種日間照料中心屬于獨立的機構，工作人員包括各種各樣的有資格證和無資格證的服務人員；服務對象也是多類型的，主要包括社會功能障礙和認知障礙以及其他日常生活能力受損，需要一定協助才能居住在家里的老年人；入住標準不一，被照護者主要來自于各種不同機構，之后會轉到養老機構；照顧費用比較便宜，而且資金來源多樣化。[4]

更多的學者則是將日間照料模式劃分為社會型模式（Social Care）和醫療型模式（Medical Care）。其中，社會型模式起源于精神病院，通常為輕微程度的身心障礙老年人提供社會活動，以促進其社會互動能力，活動內容主要包括短期旅游、游戲、節假日慶祝、工藝、藝術、咖啡派對、針線活及討論團體等，此外也提供部分ADLs協助[5]；社會類老年日間照料中心多依附于養老機構、老年活動/服務中心等，其與老人活動中心（Senior Center）的差異，主要在于為輕度失能老年人提供個人照料計劃。醫療型模式起源于老年醫院的日間照料，通常以健康為導向，除了提供社會型服務和活動外，主要提供技巧性的專業醫療、護理和康復服務。其目的一是鼓勵老年人的自立以及延遲進入養老機構的時間；二是給家庭非正式照顧者喘息機會，針對的對象主要是那些生活在自己家中且需要照料的老人及其家庭照料者。與社會類相比，醫療類日常照料的管理更為嚴格，需要醫生或家庭幫助服務者的推薦；醫療型日間照料中心多由醫院附設。

（二） 社區老年日間照料的三分法

醫療型和社會型日間照料服務的分離，使得老年人只能在眾多零散的服務之間游走，造成服務獲得不易、服務重復濫用、照護體系效能低下、照護成本居高不下等問題，由此導致應用上的困難。為了構建完整的長期照護體系，保障身心功能障礙的老年人獲得適切的服務，美國成人日間照料在社會型和醫療型基礎上，發展出了第三種類型：專業化模式。[6]專業化模式屬于針對特殊老年群體設計的服務，主要包括精神病患者、阿爾茨海默等失智患者。[7]日本政府在1992年就提出為失智老人提供日間照料服務。失智癥主要表現為認知功能障礙和行為精神障礙，由于失智老人的照護需求不同于失能老人，其照護人員需更為專業化，服務項目需更加多元化，因此，大多數國家或地區都建立了專門的失智癥老年日間照料中心。

此外，也有學者以工作人員配置為標準，將日間照料中心劃分為失能老人日間照料中心、失智老人日間照料中心和失能、失智混合型老年日間照料中心三類。[8]

（三） 社區老年日間照料的多分法

有學者認為社區日間照料兩分法和三分法都太簡單，需要進一步細化并對劃分標準進行探討。如Kalish等人列舉了影響日間照料分類的七個因素，進而探討了日間照料的多維度本質。[9]此外，Harder又對Kalish等人的劃分因素進行了調整[10]。但兩位學者都只是探討了日間照料的劃分標準，并未對其進行具體的分類。

還有些學者則是對日間照料進行了多維度具體類型劃分，其中就包括了四分法、五分法和八分法。

1. 社區老年日間照料的四分法

從坐落地點來看，日間照料可以分為附屬于社區醫院和社會福利機構內部設置的日間照料部門，以及專門獨立的社區日間照料中心。Griffin根據日間照料中心的性質，將老人日間照料中心劃分為日間醫院（Day Hospital）、社會醫療中心（Social/Health Center）、社交中心（Social Center）與心理社會中心（Psychosocial Care Center）四種類型。[11]其中，日間醫院和心理社會中心都屬于針對精神障礙者的半住院治療；不同的是日間醫院針對的是生物醫學意義上的精神障礙，而心理社會中心針對的則是社會、心理意義上的精神障礙，如酗酒者及藥物濫用等；并且日間醫院坐落在社區醫院內部，心理社會中心屬于獨立的日間照料機構。

此外，我國學者衛大可根據日間照料中心的運行類型，將英國社區日間照料中心劃分為老年人日間社交中心、養老機構日間照料部、日間照料中心、日間醫院四種類型，具體見表1。[12]

表1 英國日間照料中心的劃分

2. 瑞典社區老年日間照料的五分法

Samuelesson等人通過對瑞典社區成人日間照料中心的調查，在原有“社會型”和“醫療型”分類基礎上，根據坐落地點、是否癡呆、機構目標，將瑞典日間照料中心劃分為五種類型，具體見表2。[13]

表2 瑞典日間照料的分類

表3 新加坡老年人日間照料中心分類

3. 新加坡社區老年日間照料的八分法

Germaine Liu等人在對新加坡老年日間照料中心發展歷程及現狀梳理的基礎上，將目前新加坡的日間照料劃分為8種不同的類型，具體見表3。[14]

不同類型的社區老年日間照料中心，其目標不同，提供的服務項目、針對的服務對象、對工作人員的要求也不盡相同，由此導致其經費來源也存在較大差異。

（四）小結

學者們對日間照料的分類，經歷了從最開始的簡單二分法，到后來的三分法、四分法、五分法、八分法等，表明其對日間照料的劃分越來越精細，日間照料朝著更加專業化、特色化方向發展。

二、社區老年日間照料的概念界定

國外學者在對已有日間照料分類基礎上，對社區老年人日間照料進行了概念界定，但是由于多種類型日間照料并存，學者們對日間照料的定義也不盡相同。

（一） 國外學者對老年日間照料的概念界定

美國成人日間照料協會對成人日間照料的定義為“以社區為平臺，通過個性化的照護方案滿足功能障礙成年人的需求，其要求在白天的任何時間提供包括諸如健康的、社會的，以及相關支持性服務等綜合性服務”，強調日間照料的地點在社區，提供服務的時間集中在白天，服務提供內容多元化。[3]

與強調社區作為服務平臺不同，日本政府將日間照料作為居家服務內容之一，為居家老年人提供必要的日常生活照料和功能訓練，消除老年人的社會孤立感、維護身心功能和減輕家人負擔，目的在于使老年人盡可能留在家中。

Harder則是強調日間照料內容的專業性，即“健康導向”。其認為日間照料是衛生領域中，針對那些不需要24小時機構照料，但是由于身心障礙不能完全獨立生活的成年人的非臥床護理服務項目。這種類型的日間照料的宗旨是滿足參加者的衛生保健需求，同時考慮到由于疾病或殘障導致的隔離，服務項目也就包含了提升社會化因素以保障其健康和福利。[10]

Tester更強調日間照料的時間限制，“由付費的或志愿照料者在被照顧者家庭外提供的社區照顧，個人自己前往或被接送至機構享受最少4個小時的日間照料服務，然后當天再返回家中”。但為什么規定4個小時，作者并沒有予以明確地說明。[15]

McCuan則根據日間照料服務對象進行了界定，其認為老年人及其家庭主要照顧者都應當被視為日間照料服務的對象，家庭成員參與日間照料工作必不可少。[16]日間照料中心對家庭照顧者主要提供喘息服務，喘息服務是指對慢性疾病或失能病患家庭主要照護者，事先做短暫、暫歇性計劃，讓主要照護者有短暫休息的一種服務計劃。[11]

綜上所述，國外學者們從不同視角對日間照料進行了界定，且其概念中包含了諸如坐落地點、服務對象、服務內容、服務時間等內容，但學者們對此并沒有達成一致意見。

（二）我國學者對老年日間照料的概念界定

日間照料在我國正處于起步階段，因此，國內學者對日間照料的研究并不多。其中，少數學者在借鑒國外經驗及國內實踐基礎上，對日間照料進行了概念界定。呂寶靜認為，日間照料是一個社區型的團體方案，藉由個別的照護計劃，用來滿足功能受損者留在社區內生活的需要，并促進家庭的持續照顧，提供多元的健康服務、社會服務及相關支持性服務，提供服務的時間是一天中的任何時段，但少于24小時。[17]胡慧琴則指出，日間照料的時間并非一天中任何時段，而是白天入住接受照顧和參與活動，晚上回家享受家庭生活的社區照顧模式。[18]梁賚進一步細化了日間照料的照料內容，主要包括膳食、個人照顧、保健康復、休閑娛樂、同輩群體支持和社會交往，以及定期給家庭其他照顧者提供喘息服務等。[19]朱婷婷認為，日間照料僅為失能失智、半失能半失智老年人提供有償性服務，而不包括對家庭照顧者的支持性服務。[20]

從我國政府官方文件來看，2010年民政部發布的《社區老年人日間照料中心建設標準》規定：“社區老年人日間照料中心是指為以生活不能完全自理、日常生活需要一定照料的半失能老年人為主的日托老年人提供膳食供應、個人照顧、保健康復、娛樂和交通接送等日間服務的設施。”[21]而2015年的《社區老年人日間照料中心服務基本要求》則將其修改為“社區老年日間照料中心是為社區內自理、半自理老年人提供膳食供應、個人照料、保健康復、精神文化、休閑娛樂、教育咨詢等日間服務的養老服務設施”[22]。由此可見，我國對社區日間照料中心服務對象進行了重新界定，由完全不能自理和半自理老年人修改為自理和半自理老年人，中心提供整合性的照料服務，并增加了交通接送服務，但并未對照料時間做具體說明。

我國學者對日間照料的研究比國外學者晚，研究數量較少且不深入，大多借鑒國外學者的研究，從照料對象、照料內容、照料時間等維度對老年日間照料進行了界定，但也沒有一致的結論。

三、對社區老年日間照料概念的評析

綜上所述，國內外學者們從不同維度對日間照料進行了概念界定，其中既存在一些共識，也存在一些分歧。

（一） 學者們對日間照料概念界定的共識

1. 日間照料服務主要依托于社區提供

隨著在地老化的興起，日間照料服務主要集中在社區層面提供。社區為老年人提供養老服務的優勢體現在兩個方面：一是由于老年人居住的社區中有家庭、朋友等社會支持網絡，社區對老年人的需求具有較強的反應性；二是社區照料的成本低于正式的機構照料，并且“非機構化”的社區日間照料中心能夠塑造“家庭式”的氛圍，可以顯著提高老年人的生活質量。[23]

2. 社區日間照料發展的多元化模式

在實際運行過程中，由于日間照料服務提供主體在目標、地點、規模、對象、內容、時間、人員、資金來源等方面都存在較大差異，進而導致日間照料機構發展呈現多元化特征。從其發展趨勢來看，主要表現為兩個方向：一方面表現為專業化模式加強，如專門針對失智、精神障礙者等建立專業日間照料服務機構；另一方面表現為日間照料服務內容的整合，即本著以人為本的理念，日間照料體系逐漸實現醫療與照護體系的整合、組織的整合、專業人員的整合等，目的是為參加老年人提供持續性地、無縫隙的、能夠滿足其所有需求的老年照料服務。

3. 社區日間照料需要政府的主導與支持

目前，制約國內外社區日間照料中心發展的最大障礙在于缺乏公共資金的支持，因此，政府支持對社區日間照料中心發展具有重要意義。為此，德國和日本已建立了長期照護保險；作為老年人社區日間照料的支撐，美國也通過醫療救助計劃（Medicaid）解決老年人日間照料的財務困境。同時為了防止服務濫用，各國一般采取“自付額”“守門員”等策略以控制照料成本。

（二） 學者們對日間照料概念界定的分歧

1. 日間照料是否覆蓋所有老年群體

有學者認為日間照料對象僅為功能受損的老年群體，包括生活完全不能自理和不能完全自理的老年人，主要是指失能、半失能老年人和失智、半失智老年人。如中國香港、中國臺灣地區都規定，日間照料的服務對象主要是60歲以上的半失能老年人，這類服務對象進入日間照料中心必須經過專業的評估，除了了解老年人的基本情況外，也為其提供專業性、個性化照料服務提供依據，不過不同國家和地區的能力評估標準并不統一。[24]

也有學者認為，能夠完全自理的老年人也應被納入日間照料范圍，照料中心主要為其提供社會類照料服務，這種類型日間照料中心一般無專職工作人員。如英國的老年人日間社交中心等，主要為生活能夠自理的活躍老年人提供餐飲及社會化服務。這種類型的日間照料機構介于結構松散的老年活動中心和結構化的日間照料中心之間。[12]

2. 日間照料中心是否為家庭非正式照料者提供喘息服務

有學者認為日間照料僅為老年人提供日間照料服務。[10][15]但也有學者認為日間照料也應為家庭照料者提供定期的、可靠的喘息服務，滿足其特定的需求。[11]喘息服務項目主要包括個人或家庭咨詢、福利咨詢及服務轉介、家屬座談會、教育訓練講座以及家屬支持團體等。

3. 日間照料的具體時間問題

有學者認為日間照料的時間為一天24小時中的任何時間段，既可以是日間，也可以是晚間。[17]但也有學者認為日間照料僅應在日間提供，且應有時數的限制，服務時間一般為每周五天（周一到周五），每天提供服務的時數不定，平均時數應為6—8小時。[25]

（三） 小結

綜上所述，本研究認為在對日間照料進行概念界定時，需考慮五個核心要素：一是日間照料主要以社區為平臺提供；二是服務對象的多樣性與個別化，即針對不同類型服務對象提供個別化和針對性服務；三是服務提供人員既包括專業的人員，如社工師、醫生、護理師、康復師等，也包括非專業的護理人員及志愿者；四是日間照料提供的時間是日間的部分時間段；五是日間照料的服務內容應兼具專業性和整合性。

四、對我國日間照料發展的啟示

我國日間照料發展還處于起步階段，目前還存在很多問題。[20]國外社區老年日間照料雖然表現出多元化類型，但也有一些共同特征與發展趨勢，這對我國社區老年日間照料的發展具有重要借鑒意義。

（一） 老年服務對象方面：建立專門的失智老年人日間照料中心

首先，日間照料的對象應當排除生活能夠完全自理的老人，即將日間照料中心與老年人活動中心做區分。

其次，將失能與失智進行區分。我國一直將失智看作是失能的一種。近年來，失智癥（Dementia）的盛行，對公共衛生與整個社會造成了深遠影響。由于失智癥的臨床癥狀影響患者的認知和非認知功能，他們比失能老年人需要更多的協助與照顧精力。相較失能老人日間照料中心而言，專門的失智癥日間照料中心所需的專業服務人員數量更多，專業級別也更高，并且將“延緩認識功能退化或維持”作為其主要功能之一，因此，也更重視輔療性活動。此外，失智癥日間照料中心對家屬提供支持性服務也較為普遍。針對我國目前僅設立失能老人日間照料中心的狀況，建議建立專門的失智老人日間照料中心。

（二） 非正式照料者方面：增加喘息服務功能

我國傳統儒家文化背景下的殘補式福利，強調家庭的老年照護責任。雖然老年人也更偏向家庭照顧，但由于家庭功能弱化、在地老化等因素的影響，老年人出現身心障礙后不得不進入日間照料中心。之所以要對入住日間照料中心老年人的家庭照料者提供喘息服務，一是將老年人送入日間照料機構也會給家庭成員帶來遺棄老人、自身照顧能力不足等恥辱感，需要對其進行心理干預；二是即使將老人送入日間照料中心，家庭成員依然是老年照護的重要參與者，需要專業的指導與培訓。

（三） 服務內容方面：發展整合性的照料服務

如前所述，日間照料的實踐發展過程中并未進行整體規劃，因此多種模式并存。從國外日間照料的發展趨勢來看，醫療照護與社會福利資源相結合的“整合性照護”成為各國政府關注的重點。整合性照料服務堅持以“老年人”為中心，強調老年人的整體需求以及跨領域合作。以美國PACE計劃為例，包括全科醫生、?？漆t生、護士、藥劑師、康復師、理療師、營養師、家庭護理助手、社工、司機等在內的跨專業小組，共同為老人提供全面的醫療、健康管理及生活照料等的“一攬子”照料服務。[6]

（四） 資金來源方面：建立專門的護理保險制度

從我國社區老年日間照料的經費來源來看，其經費主要來自于老年人的個人繳費以及政府對日間照料中心提供非制度化的少量補貼。國外日間照料中心的經費主要來自于老年人繳費和護理保險。老年人完全自費或報銷比例過低會妨礙老年人對日間照料的使用，經費不足也成為制約國內外日間照料中心發展的重要因素。因此，政府需在嚴格的失能、失智等級評估基礎上，建立和完善老年人護理保險制度，并建立“自付額”“守門員”等策略防止服務的濫用。