老年H型高血壓患者血清同型半胱氨酸水平與腔隙性腦梗死關系探討

席成華 王建剛

【摘要】目的 探討老年H型高血壓患者血清同型半胱氨酸水平與腔隙性腦梗死的關系。方法 將120例H型高血壓患者按是否合并有腔隙性腦梗死分為研究組（合并腔隙性腦梗死）和對照組。所有患者均檢測血清同型半胱氨酸水平、血糖、甘油三脂、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇水平;并采用彩色多普勒血流像技術檢測頸部動脈，測量頸總動脈平均內膜中層厚度（the carotid intima-media thickness，IMT）。結果 研究組的頸總動脈平均內膜中層厚度明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），研究組的Hcy水平及低密度脂蛋白膽固醇水平明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;多因素Logistic回歸分析顯示，腔隙性腦梗死與頸動脈粥樣硬化程度和Hcy水平及低密度脂蛋白膽固醇水平明顯相關，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 老年H型高血壓患者中，Hcy水平及低密度脂蛋白膽固醇水平與頸動脈粥樣硬化密切相關，且與終點事件密切相關。

【關鍵詞】H型高血壓;同型半胱氨酸;高同型半胱氨酸血癥;低密度脂蛋白膽固醇;頸動脈硬化;腔隙性腦梗死

【中圖分類號】R743.3 【文獻標識碼】A 【文章編號】ISSN.2095.6681.2019.04..02

近年研究表明高同型半胱氨酸血癥（hyperhomocysteinemia，HHcy）同傳統的吸煙、高血壓病、高血脂、糖尿病等危險因素一樣，是缺血性心腦血管疾病的一個獨立危險因素。頸動脈粥樣硬化是全身動脈粥樣硬化的一個“窗口”，根據頸動脈病變情況可以在一定程度上反映全身大血管病變。H型高血壓是指伴有同型半胱氨酸（homocysteinemia，Hcy）水平≥10 μmol/L的原發性高血壓，目前患者對H型高血壓的知曉率低，從而導致了治療率及控制率不盡人意，醫務工作者難逃其咎。老年H型高血壓患者這一特殊人群具備了高血壓及高同型半胱氨酸血癥這兩個獨立的可干預危險因素。本文主要探討老年H型高血壓患者血清Hcy水平與腔隙性腦梗死及動脈粥樣硬化的關系，為動脈粥樣硬化性腦梗死的預防提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年3月～2018年3月在我院住院的老年H型高血壓患者120例，其中60例伴有腔隙性腦梗死作為研究組;不伴有腔隙性腦梗死的60例作為對照組。所有患者均符合《中國高血壓防治指南2010》高血壓的診斷標準[1]，入院時血壓達2～3級高血壓，且Hcy水平≥10 μmol/L。腔隙性腦梗死符合全國第四屆腦血管疾病學術會議通過的腔隙性腦梗死診斷標準，病例均經頭顱CT檢查證實，梗死病灶最大直徑<1.5 mm，確診為腔隙性腦梗死。排除標準：肝腎功能異常、已明確的2型糖尿病、繼發性高血壓、結締組織病、心肌梗死、甲狀腺疾病等其他嚴重的內科疾病。同時近4周未用以下藥物：葉酸拮抗劑、葉酸、含維生素B的藥品。研究組男38例，女22例，年齡60歲～78歲，平均（68.1±4.9）歲，對照組男42例，女18例，年齡60～77歲，平均（65.4±4.3）歲。兩組在年齡及性別比較;差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 頸動脈超聲

對所有入選患者3 d內均進行頸動脈超聲檢查。使用SIMENS X300 PE彩色多普勒顯像儀，探頭頻率為7.5 MHz，由專人行兩側頸動脈檢查。檢查時，患者仰臥位，充分暴露頸部，檢測頸總動脈分叉部及距其10～20 mm處，頸內動脈離分叉部10 mm或更遠處，頸總動脈平均內膜中層厚度（IMT）的測量位置均相對固定在頸總動脈分叉近段l0 mm處。IMT<1.0 mm為內膜正常組，IMT 1.0～1.1 mm為內膜增厚組，IMT≥1.2 mm為斑塊組，并據超聲特征對斑塊定性分類。低回聲斑塊（軟斑）、混合回聲斑塊（混合斑）、強回聲斑塊（硬斑）。

1.2.2 頭顱CT

采用SIMENS Emotion16型機器作頭部CT檢查，層距6 mm。

1.2.3 生化檢測

由我院中心實驗室完成。Hcy水平判斷：正常5～10 μmol/L，輕度：11～30 μmol/L，中度：30～50 μmol/L，重度：>50 μmol/L。由研究者收集患者的血壓、體重指數（BMI）、吸煙、飲酒、家族史等資料。

1.3 統計學方法

采用SPSS 19.0軟件進行統計學分析，計量參數以（x±s）表示，組間比較用t檢驗，計數資料采用x2檢驗;與各因素之間的關系用多元線性回歸分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 一般情況比較

2組患者的年齡、性別、體重指數（BMI）、吸煙史等危險因素進行比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

2.2 生化指標及IMT比較

血糖（GLU）、膽固醇（TC）、甘油三脂（TG）等危險因素進行比較，差異無統計學意義（P>0.05）。Hcy水平比較：研究組與對照組血清Hcy分別為（33.2±15.9）μmol/L、（26.5±11.8）μmol/L，研究組較對照組明顯增高，2組比較差異有統計學意義。IMT比較：研究組IMT（1.24±0.79）mm，對照組（0.99±0.21）mm，研究組顯著高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。LDL-C比較：研究組（2.33±1.89）mom/L，對照組（1.86±0.95）mom/L，研究組顯著高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。

2.3 兩組斑塊檢出情況的比較

兩組斑塊檢出情況的比較，差異有統計學意義（x2=10.21，P=0.04）。

2.4 部分Logistic回歸分析結果

將是否有腔隙性腦梗死作為因變量，有取1，無取0;選擇有無不穩定斑塊、有無穩定斑塊、是否存在頸動脈內膜增厚、是否有中度及以上高同型半胱氨酸血癥、是否有高低密度脂蛋白膽固醇血癥分別賦值，作為自變量，進行Logistic回歸分析，發現不穩定性斑塊、頸動脈內膜增厚、中度及以上高同型半胱氨酸血癥、高低密度脂蛋白膽固醇血癥與腔隙性腦梗死呈正相關，差異有統計學意義。

3 討 論

腔隙性腦梗死是老年人常見的一種特殊類型的腦梗死，臨床除了可有頭暈等自覺癥狀外，常無神經損害的局灶體征，但如果不予重視并對相關危險因素進行干預或治療，常會導致病情加重，出現永久或進展性的認知和神經功能障礙，致殘甚至致死。近年的多項研究表明，高同型半胱氨酸血癥與心腦血管疾病的發生、發展、預后關系密切，中國高血壓防治指南2010年版已將其列為一獨立危險因素。有薈萃分析認為，Hcy血漿水平增加25%（約3 μmol/L），腦卒中的風險增加19%，還有學者[2]指出Hcy血漿水平增加10 μmol/L，再發卒中的危險性就增加30%。最近，中國的一項前瞻性研究對近4萬人的隊列進行了6年以上的隨訪，結果發現：有高血壓或Hcy升高的患者出現腦卒中的風險分別為血壓和Hcy水平均正常者的3.6倍和8.2倍，而血壓與Hcy同時升高的患者心腦血管事件的風險顯著增加至12.1倍[3]。

近年來研究表明，高Hcy血癥可通過促進內皮細胞的損傷和動脈平滑肌細胞的增生，誘發血管平滑肌痙攣等多方面的作用導致血管壁增厚及粥樣硬化斑塊的形成，高Hcy血癥能加速動脈粥樣硬化，尤其可加速不穩定斑塊的形成，從而導致腦梗死。研究顯示，高Hcy血癥可通過加速動脈粥樣硬化而導致腦梗死，Hcy水平升高與狹窄血管數量成正比，血漿Hcy水平越高，累及的血管相對越多，所致腦血管動脈粥樣硬化相對越重，發生腦梗死幾率越高。本研究發現老年H型高血壓患者中腔隙性腦梗死患者組血漿Hcy水平明顯高于對照組，頸動脈內膜病變程度及不穩定斑塊檢出率研究組均較對照組有顯著差異，說明Hcy水平與頸動脈粥樣硬化密切相關，是預測腔隙性腦梗死的強有力因子。

血脂異常也是動脈粥樣硬化斑塊形成的危險因素之一，血漿中增高的LDL-C在受損的血管內皮下沉積，引起炎性因子的釋放，單核細胞的聚集，平滑肌細胞遷移進入內膜，內皮細胞產生自由基，LDL-C在氧自由基等作用下進行氧化修飾，在內皮下大量巨噬細胞沉積的氧化修飾型低密度脂蛋白形成富含泡沫細胞的脂紋，從而形成粥樣硬化斑塊。本研究發現LDL-C水平研究組較對照組明顯升高，差異有統計學意義。

HHcy可能是缺血性腦卒中復發的預測因素 [4]，腔隙性腦梗死作為缺血性腦卒中的特殊類型，亦可反復發作，干預HHcy可能獲益。Hcy隨年齡增長而升高，可能是老年人輔助因子維生素B6、維生素B12 及葉酸缺乏相關，使Hcy體內蓄積;還可能與老年人腎功能下降，影響體內Hcy經尿液排出體外有關，與Hcy代謝酶活性的下降以及隨衰老相關激素的改變在其中也有一定的作用[5]。中國與西方國家的心腦血管疾病死亡比的差異在高血壓人群中格外明顯，中國的相關數據遠遠高于西方國家;但高血壓的發生率、老齡化以及高血壓的治療等因素都不能解釋我國高血壓患者腦卒中高發以及中西方差異的主要原因，因此，H型高血壓可能是中國人群特有的一種現象，針對腦卒中防治，控制高血壓及HHcy同等重要，但需理性對待[6]。

綜上所述，本研究所涉及的對象為老年H型高血壓，年齡、高血壓、HHcy三個危險因素相互疊加，加上LDL-C代謝障礙，共同作用影響動脈粥樣硬化，風險不言而喻。由于條件所致，不能測定此類患者TT基因、葉酸水平、維生素B12、維生素B6水平，有待以后進一步研究。針對老年H型高血壓患者人群預防腔隙性腦梗死的發生發展，只重視傳統的高危因素干預，勸誡患者勿吸煙，重視高血壓、糖尿病、脂代謝異常的預防及干預是不夠的，還要積極干預高同型半胱氨酸血癥，以延緩動脈粥樣硬化進程，降低腔隙性腦梗死的發生。因此針對此類患者進行頸動脈超聲檢查及Hcy檢測具有重要的臨床意義。

參考文獻

[1] 中國高血壓防治指南修訂委員會.中國高血壓防治指南2010[J].中華心血管病雜志，2011，39（7）：585-586.

[2] Wald DS，Law M，Moms JK.Homocysteine and cardiovascular disease：evidence on causality from a meta-analysis.BMJ，2002，325：1202.

[3] 張 巖，霍 勇.伴同型半胱氨酸升高的高血壓--H型高血壓[J].心血管病學進展，2011，32（1）：345.

[4] 許麗娜，賈龍斌，龐書先，等.首發缺血性腦卒中患者復發相關因素研究[J].中國實用醫刊，2018，45（15）：11-13.

[5] Ihara M，Yamamoto Y.Emerging evidence for pathogenesis of sporadic cerebral small vessel disease[J].Stroke，2016，47（2）：554-560.

[6] 胡大一，張嘯飛.高同型半胱氨酸血癥是心腦血管病的獨立危險因素嗎？[J].中華心血管病雜志，2018，46（9）：675-678.

本文編輯：趙小龍