呼吸學科應大力推進4D介入呼吸病學技術體系建設*

郭述良，李一詩，江瑾玥

(重慶醫科大學附屬第一醫院呼吸與危重癥醫學科 400016)

介入診療學是迅速發展的一門新興學科，是指在CT、超聲、內鏡等影像設備的引導和監視下，通過人體自然孔道或微小創口將特定的診療器械導入人體病變部位進行微創活檢診斷或治療的一門學科，已經與傳統的內科、外科并列為臨床三大支柱性學科。介入呼吸病學是將介入診療理念和技術應用于呼吸疾病診療的一門亞學科，在國外亦被稱為介入肺臟病學(interventional pulmonology，IP)。IP與心臟介入、消化介入等一樣，近年來得到了快速發展，已成為現代呼吸病學進展最為迅速也最為重要的亞學科之一，有力地推進了呼吸學科發展和進步。

在很長一段時間內國內外呼吸學科都將IP主要聚焦于以呼吸內鏡為核心的經氣道介入診療技術領域(1D IP)。在國外某些專科醫院如德國海德堡大學胸科醫院，由于缺少消化內科或胃腸外科，呼吸學科也開展消化內鏡技術，形成二維(2D)IP，但很少或未開展經肺血管介入和經皮經胸腔介入，這兩個領域主要由放射介入科醫生完成，甚至在整個海德堡大學胸科醫院都不開展肺血管介入。而在國內，在經氣道介入基礎上，部分醫院呼吸學科也開展經皮經胸腔呼吸介入，形成2D IP，但在2010年以前國內很少有呼吸學科開展經肺血管介入和經消化道介入，這兩個領域分別由放射介入科和消化內科發展。

筆者于2010年在國內外率先提出呼吸學科構建“3D介入呼吸病學”概念，同時開展經氣道、經皮經胸腔和經肺血管介入診療呼吸系統疾病技術體系。2016年又將經消化道介入診療技術納入，構建成立體的4D介入呼吸病學(4D IP)技術體系，目前3D乃至4D IP概念正在國內呼吸界得到越來越廣泛地接受并實踐。以下逐一介紹4D IP技術體系。

1 經氣道介入診療技術

由20余項獨立的技術構成氣道介入技術集群，可將其分為介入通道技術、診斷技術和治療技術。

1.1經氣道介入通道技術 該技術是指為經氣道介入診療建立的方便、快捷、可靠的通道，包括無人工氣道、內鏡面罩、喉罩、氣管插管、氣管切開、硬質氣管鏡(以下簡稱“硬鏡”)等。無人工氣道(直接經鼻或經口插入呼吸內鏡，然后送入介入診療器械)或內鏡面罩適用于患者一般情況好且相對簡單、耗時短、風險小的操作；喉罩容易建立，通氣可靠性佳，適用范圍廣，是大多數復雜氣道介入診療首選的途徑[1]；氣管插管和氣管切開通氣保障效果最佳，但不適用于氣管中上段病變，且氣管導管內徑對操作器械有限制；若需要使用特殊器械的操作如硅酮支架、氣道Y形支架的取放、復雜異物的取出等，硬鏡是最佳甚至唯一選擇。

1.2經氣道介入診斷技術 完善的經氣道介入診斷技術體系要覆蓋氣道內可見病灶、中央氣道外病灶(縱隔、肺門等中央區域)及肺外周病灶，力爭實現覆蓋全肺野病灶的可視化經呼吸內鏡精準活檢和診斷。通過該技術體系的建立，實現對以前看不到的早期微小病灶，現在要能看到，實現早期診斷；對以前到不了的管腔外病灶和肺外周病灶，現在要能到達并活檢取樣，實現由經驗診斷向精準診斷轉化；并發展大標本取樣技術，為腫瘤分子病理檢測、淋巴瘤免疫組織化學檢測、良性非均質性疾病診斷、建立標本庫等需求創造條件。

1.2.1氣道內可見病灶的取樣技術 除了鉗夾活檢、刷檢、抽吸、灌洗等常規技術外，還可以發展氣道內可見病灶的冷凍活檢(endobronchial cryobiopsy，EBCB)技術，可以獲取高質量的大標本。海博刀(Hybrid刀)技術可以通過在病灶與氣管壁間無針注水形成保護性水墊并隆起病灶，更安全地切取病灶組織并獲得大標本。對于早期黏膜下病變、原位癌等，熒光支氣管鏡技術能實現早發現。

1.2.2中央氣道外病變的取樣技術 如縱隔內腫大淋巴結、肺門附近病變，可以建立凸陣超聲支氣管鏡引導下的經支氣管針吸活檢術(EBUS-TBNA)技術，在超聲直視引導下活檢，較傳統TBNA有更高的安全性和產出率[2]。對于淋巴瘤、結節病等可能需要更大、更多組織才能診斷的疾病，如果EBUS-TBNA結果陰性，也有學者嘗試使用多次針刺或電刀在目標部位氣道壁上開孔后在超聲支氣管鏡引導下將活檢鉗或冷凍探頭直接伸入病灶內進行鉗夾或冷凍活檢(EBUS-TBNF或EBUS-TBNC)[3-4]，但應特別注意防范縱隔內感染和出血。

1.2.3肺外周氣道內病灶的取樣技術 超細支氣管鏡、超細活檢鉗可以到達遠端更細小的支氣管發現并活檢病灶。徑向超聲、磁導航、虛擬支氣管鏡導航及C形臂引導可以更快、更精準地發現肺外周氣道內或氣道周圍病灶，其中徑向超聲使用最為普遍，磁導航、虛擬支氣管鏡導航設備等費用昂貴，而C形臂有放射線輻射。徑向超聲、導航發現病灶后，可以借助引導鞘(guide shealth，GS)“鎖定”病灶，利用經支氣管超聲引導鞘引導下經支氣管肺活檢術(EBUS-GS-TBLB)等技術對病灶實施精準鉗夾活檢，但利用GS技術獲取的組織大小會受鞘管內徑大小限制。為獲得更大標本，也可以不用GS，而在C形臂監視下，直接沿徑向超聲小探頭軌跡放入大口徑活檢鉗或冷凍探頭鉗夾或冷凍活檢。如果沒有C形臂或想避免X射線輻射，也可以固定好呼吸內鏡，然后與徑向超聲小探頭等距離放入大口徑活檢鉗鉗夾或冷凍探頭冷凍活檢(即EBUS-TBLB或TBFB及EBUS-TBCB技術)，然后用快速現場評價(rapid on-site evaluation，ROSE)技術對取樣質量進行質控，確保精準活檢。新型的磁導航設備在活檢鉗等活檢工具上也安裝了磁頭，可以在磁導航引導下實時對病灶實施精準活檢，不足之處是裝有磁頭的工具成本昂貴。

ROSE是一種極快速改良瑞氏染色技術，能夠對涂片、印片標本實現極快速染色和判讀，數分鐘即可獲得結果，可以對肺癌、部分真菌、結核等疾病實現快速診斷，從而現場質控取樣標本質量，提升診斷效能，減少活檢次數，縮短活檢時間，并同時指導特殊珍貴標本分流，決定所取標本應重點進行哪些檢驗項目(如指導腺癌標本重點流向分子病理檢查，可疑淋巴瘤標本重點流向免疫組織化學、流式細胞等檢查，可疑真菌、結核菌等標本重點流向病原學檢查與培養)。ROSE技術不一定需要專職的組織或細胞病理師，呼吸科醫師經培訓考核后也可以成為ROSE技師。鑒于ROSE的重要意義，呼吸介入中心應盡力開展ROSE技術。

1.2.4肺外周氣道外結節病灶的取樣技術 可以利用導航支氣管鏡下經肺實質結節活檢術(bronchoscopic trans-parenchymal nodule access，BTPNA)實施精準活檢。BTPNA技術又稱“隧道技術”，首先通過導航在支氣管壁上找到一個合適的開孔點(point of entrance，POE)[5]，要求POE距結節直線距離最近，且路線上無重要血管，然后對POE進行穿刺和球囊擴張(“開窗”)，再經“窗口”送入硬鞘管沿導航路線穿過肺實質前推到結節，在POE和結節間形成“隧道”，最后經鞘管“隧道”送入活檢鉗等工具活檢。BTPNA技術雖然能對支氣管外的病灶進行精準活檢，但需要特殊設備，操作相對復雜，與直接經皮肺穿刺活檢相比，效能與安全性還需要進一步研究。

1.2.5彌漫性實質性肺疾病(DPLD)的取樣技術 對于DPLD，特別是間質性肺病(ILD)，除肺灌洗外，可以做經支氣管肺活檢(transbronchial lung biopsy，TBLB)，通常用鉗夾方式獲取肺組織，但TBLB標本偏小，難于充分反映ILD的非均質性，因而對ILD的診斷意義不大。對此類疾病，可以采用經支氣管冷凍肺活檢(transbronchial cryobiopsy，TBCB)技術獲取較大肺組織，TBCB的標本通常直徑達5 mm以上，且標本質量高，能滿足病理對DPLD的診斷需要，被認為可以替代80%以上的外科肺活檢(surgical lung biopsy，SLB)，因此被廣泛推薦于DPLD特別ILD疾病的病因和分類診斷。筆者于2015年底完成了包括港澳臺在內的國內首例TBCB[6]，并將該技術推廣應用到全國，顯著提升了國內對DPLD、ILD的病因診斷能力，使國內DPLD由既往的臨床-影像(clinical-radiology，CR)經驗診斷模式進化到了臨床-影像-病理(clinical-radiologic-pathology，CRP)精準診斷模式，并簡化了ILD的診斷流程。TBCB技術易于推廣，出血、氣胸等風險可控，安全性高[7]，還可以用于肺外周結節的活檢和肺移植后閉塞性細支氣管炎的監測，因此各呼吸學科應積極建立TBCB平臺。

1.3經氣道介入治療技術 許多呼吸系統疾病都可以經氣道介入治療，隨著介入技術的發展，內科外科化已成趨勢，現代呼吸科醫師需要從既往單純的內科藥物治療逐步進化到內外兼修，顯著提升對呼吸系統疾病的治療能力，特別是早期、微創、精準治療能力。

對于管腔內生長的良惡性腫瘤，可以在呼吸內鏡下采用高頻電切、電圈套切、氬氣刀(APC)或激光消融、冷凍凍切、硬鏡鏟切等單項或復合技術清除腫瘤；對于惡性腫瘤引起的中央氣道(氣管、主支氣管及右中間支氣管)重度或極重度堵塞，可以置入支架快速開通氣道；對于管壁殘留或管壁生長型局部腫瘤，可以通過后裝放療或置入放射粒子支架治療；對于廣泛管壁生長型腫瘤，可以做氣道內的光動力治療；對于氣管外惡性腫瘤，可以置入放射粒子治療；對于早期局限性氣道黏膜下的腫瘤，可以采用Hybrid刀技術無針注水形成水墊隆起后再電切或APC消融，會減少對正常氣道壁的損傷；對于氣管支氣管結核(tracheobronchial tuberculosis，TBTB)、氣管切開/氣管插管后肉芽及疤痕增生等良性疾病引起的中央氣道狹窄乃至完全閉塞，需要綜合運用針刺探查、超聲探查、高頻電切、球囊擴張、冷凍、支架、T管等系列集成技術治療，需要注意的是靠近氣道管壁的病灶應避免熱治療，而以冷凍治療為主；對于軟化氣道或反復增生導致氣道狹窄的病變，需要放置氣道支架(金屬或硅酮支架，硅酮支架使用有減少趨勢)，隆突附近病變需要放置Y形支架，通常需要使用硬鏡技術；氣管支氣管-消化道瘺，可以在氣道內置入覆膜支架封堵；手術、結核、腫瘤等各種原因所致的支氣管胸膜瘺，可以采用室(房)間隔缺損封堵器、彈簧圈、硅酮塞等材料封堵；氣道內異物、結石、血塊，需要在呼吸內鏡或硬鏡下采用鉗夾、凍取、網套、激光消融等技術；對于少數經規范治療仍難于控制的難治性哮喘，可以行支氣管熱成形術治療；對于部分終末期肺氣腫患者，呼吸內鏡下肺減容技術可以改善其呼吸困難癥狀及生活質量；對于肺泡蛋白沉積癥和職業性肺疾病，大容量肺灌洗技術是重要的治療技術。

2 經食道介入診療技術

呼吸科醫師可以用支氣管鏡替代消化內鏡進入食道及胃，通過注入亞甲蘭(美蘭)，然后再返回氣道，檢查消化道-氣道瘺，特別是微小瘺和深部瘺。用覆膜支架等材料封堵瘺后也可用相同方法檢查封堵是否徹底。呼吸科醫師還可用超聲支氣管鏡替代超聲消化內鏡進入食道，精準探查靠近食道的縱隔病變(如腫大淋巴結)并行針吸活檢(EBUS-TENA技術)，該技術與EBUS-TBNA聯合可完成對大部分縱隔淋巴結等縱隔病變的活檢診斷。相較于EBUS-TBNA，EBUS-TENA耐受性好，特別適合于不能耐受支氣管鏡檢查、心肺功能差、氣管有狹窄的患者。

3 經皮經胸腔介入診療技術

經皮經胸腔介入診療技術包括內科胸腔鏡技術和CT或超聲引導下的經皮經胸腔介入診療技術。內科胸腔鏡是呼吸內鏡的重要組成部分，對胸穿抽液兩次以上仍不能明確病因的不明原因胸腔積液應常規開展內科胸腔鏡檢查確診。在診斷非腫瘤性疾病，或需要進行腫瘤分子病理分型，或病理診斷疑難需要大量標本作免疫組織化學時，常規胸膜鉗夾活檢往往不能獲得足夠的組織量，此時可以結合電刀對胸膜實施冷凍活檢。Hybrid刀技術是一項新興的活檢技術，可以先無針注水使目標胸膜隆起再電切獲得較大塊的胸膜病變組織，安全性更高，也可以減少直接電切所導致的組織碳化，組織質量更高[8]。目前內科胸腔鏡介導下的治療主要包括對難治性氣胸或頑固性胸腔積液實施胸膜固定術，以及對粘連明顯的難治性氣胸實施粘連松解術[9]，還有學者探索在內科胸腔鏡下用APC治療肺大泡取得了一定療效[10]。CT或超聲等影像引導的經皮經胸腔介入診療技術主要包括經皮肺穿刺活檢技術(覆蓋全肺野)，以及基于經皮肺穿刺技術的經皮放射性粒子植入、射頻、微波、冷凍和激光消融治療技術，主要用于不能或不愿外科手術的單發或多發性肺癌，特別是經皮經胸的冷熱消融技術目前在早期肺癌的微創根治性治療中被寄予厚望，未來有替代部分外科手術的可能。

4 經肺血管介入診療技術

經肺血管介入診療技術主要涉及支氣管動脈和肺動脈相關疾病的診斷與治療，廣義上還包括肺癌壓迫所致的惡性上腔靜脈壓迫綜合征。目前這些技術在大多數醫院還是在放射介入科開展，但普遍存在著呼吸科與放射介入科協調不暢、患者未得到充分治療的問題。實際上，呼吸科醫師最了解肺血管疾病的病理生理和綜合治療，作為呼吸系統疾病的一部分，由呼吸科開展肺血管介入可以使患者得到最及時、充分、快速的治療，正如心血管疾病介入由心血管科醫生實施一樣。筆者所在呼吸科1986年即開展支氣管動脈栓塞技術(bronchial artery embolization，BAE)，目前已獨立完成4 000余例肺血管介入診療手術，包括支氣管動脈、肺動脈、上腔靜脈的介入診療，充分表明呼吸科完全有能力完成經肺血管介入技術。更重要的是，肺血管介入技術的開展可以對經氣道、經皮經胸腔等介入技術的開展提供強有力的支撐和安全保障，掌握了BAE就可以有效地預防和應對前兩種介入技術可能導致的大出血(大咯血)，因而可以更好地推動經氣道、經皮經胸腔介入技術的開展。中國醫師協會呼吸醫師分會介入呼吸病學工作委員會已于2018年3月成立了全國呼吸病血管介入學組，由筆者擔任組長，在學組的推動下，目前全國已有越來越多的呼吸科開展肺血管介入診療技術，并已成燎原之勢。

4.1經支氣管動脈介入治療技術 BAE是一種長效微創的止血技術，主要用于治療大咯血或頑固性咯血，呼吸科應系統性地建立和開展術前支氣管動脈及變異體循環供血靶動脈(胸廓內動脈、甲狀頸干動脈等)造影重建術，不同入路動脈穿刺術，路圖導航技術，常規及超微超選擇性支氣管動脈栓塞術，以及熟練應用聚乙烯醇(PVA)微球顆粒、彈簧圈、Onxy膠等不同材料栓塞，以高效救治大咯血患者。呼吸科還能通過在氣道內緊急放置球囊或封堵器止血為BAE贏得搶救時間[11]。對于全身化療不良反應顯著的患者，可以提供支氣管動脈灌注化療降低全身不良反應。

4.2經肺動脈介入診療技術 目前大部分肺動脈壓力由超聲測量獲得，但并不準確。為準確獲得肺動脈高壓診斷，呼吸科應建立右心漂浮導管技術，建立急性肺血管反應試驗來有效預測鈣離子阻滯劑(CCB)的療效。呼吸科建立肺動脈造影技術有助于精準地診斷肺動脈炎、肺栓塞、肺血管腫瘤等肺動脈疾病。慢性血栓栓塞性肺動脈高壓(chronic thromboembolic pulmonary hypertension，CTEPH)是由慢性血栓機化引起的肺動脈高壓，治療困難，呼吸科建立經皮腔內肺動脈成形術(PTPA)，通過經皮腔內球囊擴張，能夠在短、中、遠期有效地改善肺血管阻力、心臟指數及平均肺動脈壓[12]。呼吸科還可以為全身溶栓高危高風險的肺栓塞患者提供肺動脈內局部溶栓治療。

4.3經上腔靜脈介入治療技術 肺部惡性腫瘤引起的惡性上腔靜脈阻塞綜合征在呼吸科非常常見，引起顱內高壓、顏面部、上肢及胸部腫脹，如果通過治療原發疾病不能緩解，呼吸科可以通過建立上腔靜脈支架置入技術，改善患者生存質量[13]。4D介入體系內的經食道超聲心動圖能引導上腔靜脈支架更準確地放置[14]。

呼吸學科構建4D呼吸介入診療技術體系，可以全面提升呼吸學科解決患者問題的能力，使呼吸學科由傳統的以經驗和藥物治療為主的模式向獲取組織標本為導向的精準醫學模式和內外兼修、微創介入的立體診療體系轉化，推動呼吸學科向現代醫學轉型，正如10年前的消化介入與心臟介入，是學科發展的重要助推器，具有重要戰略意義。基于這種發展策略和定位，筆者所在呼吸科完成了國內外首臺氣道腫瘤Hybrid刀切除術[15]，國內包括港澳臺在內的首臺TBCB，國內首例Onyx膠栓塞支氣管動脈治療大咯血技術[16]，國內首例彈簧圈封堵支氣管胸膜瘺技術[17]；西部首臺硅酮支架置入技術，西部首個ROSE技術平臺，西部首個中國肺癌聯盟肺結節診療中心；西南首臺氣道腫瘤激光切除術，西南首臺TENA活檢術；建立了重慶市唯一的中國醫師協會呼吸內鏡培訓基地；發明了最簡捷的氣道Y形支架置入技術；是全國呼吸病肺血管介入和結核病介入組長和主任委員單位。搭建了國內首個呼吸病4D介入技術平臺并在全國得到推廣。在4D介入呼吸病學技術體系的推動下，學科的服務能力和影響力顯著提升，以前需要到北上廣就診就治的患者，現在絕大部分都能實現在重慶本地高水平診療。目前正致力于4D呼吸介入技術雜交平臺的建構。

4D呼吸介入技術體系內涵十分豐富，基于這種技術體系，呼吸學科醫務人員大有可為。呼吸學科應積極推動4D呼吸介入技術體系的建設，為各亞專科發展提供技術支撐，助推學科騰飛。