兒童肱骨遠(yuǎn)端全骨骺分離的診治分析

喬飛 蔣飛

兒童肱骨遠(yuǎn)端全骺分離(Salter-Harris Ⅰ型、Ⅱ型)是臨床上不常見的嬰幼兒骨折，其發(fā)生率約占兒童全身各部位骨骺損傷的2.4%、肘部損傷的1.2%[1]。由于兒童肱骨遠(yuǎn)端骨骺在X線檢查時不顯影，或只有少量的骨化中心，易發(fā)生漏診、誤診甚至誤治，進(jìn)而影響患兒的肘關(guān)節(jié)外觀及功能[2]。為此，筆者對我院收治的38例肱骨遠(yuǎn)端全骨骺分離的患兒的診療過程進(jìn)行回顧分析，以期對該病的診斷和治療提供借鑒。現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 選取我院2011年1月—2015年12月收治的肱骨遠(yuǎn)端全骨骺分離患兒38例，對其臨床資料及隨訪結(jié)果進(jìn)行回顧性分析。38例患兒中，男21例、女17例；年齡4個月～3歲，平均17個月；部位，左側(cè)16例、右側(cè)22例；DeLee分類，Ⅰ型1例、Ⅱ型34例、Ⅲ型3例，其中Salter-Harris Ⅰ型6例、Ⅱ型32例；34例發(fā)生在出生后＜20個月；受傷至手術(shù)時間，＜24 h 23例、24 h～3 d 12例、4～7 d 3例；受傷原因，墜落傷35例、父母懷抱摔倒壓傷2例、車禍傷1例；13例外院診斷為肘關(guān)節(jié)脫位，5例在本院入院前誤診為肘關(guān)節(jié)脫位或不明原因骨塊。

1.2 治療方法

1.2.1 閉合復(fù)位手術(shù)方法 患兒取仰臥位，患側(cè)上肢外展于外展架上。在全麻加臂叢神經(jīng)阻滯麻醉起效后進(jìn)行無菌操作。患肘前臂取中立位，手術(shù)助手和術(shù)者分別握住患兒上臂近端和前臂作持續(xù)對抗?fàn)恳g(shù)者先矯正重疊移位、旋轉(zhuǎn)移位，然后輕輕推壓遠(yuǎn)骨折端和鷹嘴糾正內(nèi)側(cè)和后方移位，隨之將肘關(guān)節(jié)屈曲至約90～120°，復(fù)位后用手指捫觸肱骨內(nèi)、外髁處，如外形弧度圓滑順暢提示復(fù)位良好，如果深觸診不滿意，再次擠壓骨折遠(yuǎn)端內(nèi)、外髁，糾正尺、橈偏畸形。取2枚直徑1.6 mm的AO克氏針自肱骨外髁部斜向內(nèi)上穿入，直至穿透肱骨近骨折端的對側(cè)骨皮質(zhì)；再取1枚直徑1.6 mm的AO克氏針經(jīng)內(nèi)上髁骨突處向外上穿入，穿透骨皮質(zhì)。如內(nèi)側(cè)穿針困難，可行外側(cè)3針分離穿針。透視下證實遠(yuǎn)骨折端無尺偏或橈偏移位，克氏針內(nèi)固定部位準(zhǔn)確后，將鋼針剪短打彎留于皮外，伸肘位90～100°，前臂中立位石膏固定。術(shù)后4～6周后根據(jù)患兒復(fù)查的具體恢復(fù)情況取出克氏針、拆除石膏固定，不需要特殊功能鍛煉。

1.2.2 外側(cè)入路切開復(fù)位手術(shù)方法 如果閉合復(fù)位失敗，行外側(cè)入路手術(shù)切開復(fù)位+克氏針內(nèi)固定。手術(shù)經(jīng)過：經(jīng)肘關(guān)節(jié)外側(cè)入路，沿肱骨外髁行縱行弧形切口，從肱橈肌與肱三頭肌間隙進(jìn)入，顯露骨骺分離部位，清除骨折端之間的淤血、嵌插的軟組織，可見尺側(cè)骨膜完整鉸鏈與遠(yuǎn)端骨塊形成“窩”狀遠(yuǎn)端結(jié)構(gòu)，將肘關(guān)節(jié)屈曲旋前，試行手法復(fù)位。直視下復(fù)位時，肉眼觀察骨折端的橈側(cè)，如骨折端三面連續(xù)性良好，選用3枚直徑1.6 mm的AO克氏針固定(固定方法同閉合復(fù)位)，固定后在C臂X線機(jī)下觀察骨折復(fù)位及內(nèi)固定情況，如位置良好，沖洗、關(guān)閉切口。將鋼針剪短打彎留于皮外，伸肘位90～100°，前臂中立位石膏固定。術(shù)后4～6周后根據(jù)患兒復(fù)查情況取出克氏針、拆除石膏固定，不需要功能鍛煉。病案舉例：患兒男，14個月，右肱骨遠(yuǎn)端全骨骺分離，DeLee Ⅱ型、Salter-Harris Ⅰ型，按上述方法行外側(cè)入路切開復(fù)位手術(shù)治療，其術(shù)前術(shù)后具體影像學(xué)資料見圖1。

圖1 1例行外側(cè)入路切開復(fù)位手術(shù)治療患兒的術(shù)前術(shù)后影像學(xué)資料

1.3 觀察指標(biāo) 觀察患兒術(shù)后6個月肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，以判定治療效果。

1.4 療效評價標(biāo)準(zhǔn) 患兒骨折愈合后6個月，參考相關(guān)資料[3-4]根據(jù)患兒肘關(guān)節(jié)屈伸受限角度及肘內(nèi)翻角度判定治療效果。優(yōu)：肘關(guān)節(jié)屈伸受限＜10°，肘內(nèi)翻＜5°。良：肘關(guān)節(jié)屈伸受限11～20°，肘內(nèi)翻6～10°。中：肘關(guān)節(jié)屈伸受限21～30°，肘內(nèi)翻11～15°。差：肘關(guān)節(jié)屈伸受限＞30°，肘內(nèi)翻＞15°。

2 結(jié)果

切開復(fù)位內(nèi)固定治療23例，均使用了克氏針交叉內(nèi)固定+石膏外固定，其中包括Salter-HarrisⅠ型6例、Ⅱ型17例。閉合復(fù)位15例，應(yīng)用了克氏針內(nèi)固定+石膏外固定。隨訪時間13個月～3年，平均2.1年，3例患兒出現(xiàn)針尾綜合征，拔出克氏針1周后，皮膚恢復(fù)很正常，無切口感染、無神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生。34例患兒于術(shù)后4周，經(jīng)X線復(fù)查后，取出克氏針、拆除石膏；4例患兒于術(shù)后6周，取出克氏針、拆除石膏。肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)：優(yōu)30例、良5例、中3例。

3 討論

兒童肱骨遠(yuǎn)端骨骺分離主要發(fā)生在嬰幼兒期，屬于Salter-Harris Ⅰ型和Ⅱ型骨折。由于骺板的強(qiáng)度較肌腱、韌帶弱2～5倍，所以關(guān)節(jié)損傷時，骨骺損傷較關(guān)節(jié)韌帶損傷多發(fā)。DeLee等根據(jù)患兒年齡及肱骨外髁骨化程度，將肱骨遠(yuǎn)端骨骺分離分為三型：Ⅰ型，肱骨外髁骨骺二次骨化中心尚未出現(xiàn)，多發(fā)生在新生兒及＜6個月嬰兒，損傷為Salter-HarrisⅠ型，無干骺端骨塊，本組1例；Ⅱ型，外髁骨骺二次骨化中心已出現(xiàn)，屬于Salter-HarrisⅠ和Ⅱ型，常見于7個月～3歲嬰幼兒，本組34例；Ⅲ型，外髁骨骺二次骨化中心發(fā)育良好，屬于Salter-HarrisⅡ型，可見較大的干骺端骨塊，常發(fā)生在3～7歲兒童，本組3例。

肱骨遠(yuǎn)端全骨骺分離的鑒別診斷主要包括肱骨髁上骨折、肘關(guān)節(jié)脫位、肱骨小頭骨骺分離合并肘關(guān)節(jié)脫位、肱骨小頭骨骺骨折等。本組38例患兒中，13例外院誤診為肘關(guān)節(jié)脫位，5例本院院前誤診為肘關(guān)節(jié)脫位或不明原因骨塊，分析其主要誤診原因有以下三點：①由于兒童各骨化中心出現(xiàn)時間不同，X線檢查的診斷難度較大；②X線檢查拍攝的體位影響，由于兒童骨折疼痛，導(dǎo)致不能獲得良好的肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片；③本病的發(fā)病率低，兒童骨科醫(yī)生對該病缺乏認(rèn)知。

本研究中38例接受治療的患兒，治療后肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率為92.1%，情況良好，肘關(guān)節(jié)疼痛、腫脹均得到緩解，無血管、神經(jīng)并發(fā)癥，未見前臂功能受損。術(shù)后X線檢查示骨折對位對線良好，術(shù)后無切口感染等并發(fā)癥。術(shù)后3例患兒出現(xiàn)針尾皮膚激惹，拔出克氏針1周后，皮膚正常愈合；3例患兒發(fā)生不同程度的肘內(nèi)翻畸形，其中1例手術(shù)時間為傷后6 d，因就診時間延遲，閉合復(fù)位失敗后行切開復(fù)位+克氏針內(nèi)固定，閉合復(fù)位+克氏針內(nèi)固定和切開復(fù)位+克氏針內(nèi)固定患兒各發(fā)生1例。有研究認(rèn)為肘內(nèi)翻的發(fā)生與復(fù)位不良有直接的關(guān)系[5]。分離的骨骺仍有尺側(cè)移位，會導(dǎo)致愈合后肘內(nèi)翻畸形，復(fù)位要遵循“寧橈勿尺”原則。螺旋CT及磁共振(MRI)檢查可用于全骨骺分離的診斷，但只適用于術(shù)前確定診斷和術(shù)后復(fù)查，而超聲和關(guān)節(jié)造影[6-9]可以對骨骺分離診斷和治療提供幫助，降低肘內(nèi)翻及肘關(guān)節(jié)畸形的發(fā)生率。

綜上，兒童肱骨遠(yuǎn)端全骨骺分離是一種可治療且預(yù)后良好的骨折類型，根據(jù)兒童骨骺生長發(fā)育的特點，輔助應(yīng)用X線及其他輔助檢查可準(zhǔn)確判斷骨折，減少受傷至手術(shù)的時間以及術(shù)中對骨骺的機(jī)械損傷，術(shù)中做到骨折的解剖復(fù)位和可靠固定，能夠提高治愈率。