衛愛武教授治療薄型子宮內膜經驗拾零

張游東 衛愛武

不孕癥病因繁多，子宮內膜菲薄是一個重要原因。目前，臨床對于薄型子宮內膜尚無統一診斷標準，多數研究將排卵日子宮內膜厚度<7 mm定義為薄型子宮內膜[1]。中醫學無“薄型子宮內膜”的記載，但根據其臨床表現可將其納入“不孕癥”“月經過少”等范疇。衛愛武教授在多年的臨床工作中積累了豐富的治療經驗，常將子宮內膜喻為“土壤”，受精卵著床即種子播撒到土壤的過程，土地貧瘠，營養匱乏，種子難以生根發芽，茁壯成長。衛師將中醫內服外治結合同時聯合西藥雌激素治療薄型子宮內膜療效顯著，得到了廣大患者的認可。筆者有幸隨衛師侍診，蒙導師悉心教導，受益良多，茲將衛師的治療經驗，就理解所及，淺析如下。

1 立法強調“補腎益精，活血養血”

“薄型子宮內膜”可導致子宮內膜容受性下降，影響受精卵著床，月經量過少等，屬中醫學“不孕癥”“月經過少”等范疇。腎藏精主生殖：人出生以前，腎中精氣是形成生命(胚胎)的重要物質，是生命的構成本原，維系著人體生殖器官的發育；出生后，隨腎精的不斷充盈產生天癸(促進人體生殖器官的成熟和維持人體生殖機能的一種精微物質)。腎中精氣盛衰主宰著人體的生長發育與生殖。腎虛或因先天腎氣不足，或房事不節、久病大病、反復流產損傷腎氣，或高齡腎氣漸虛。其中腎氣虛則沖任虛衰不能攝精成孕；腎陽虧虛則命門火衰，陽虛氣弱生化失期，有礙子宮發育故不能成胎；腎陰不足則天癸乏源、沖任血海空虛或陰虛內熱，熱擾血海，沖任失調，胎孕不受。

“女子以血為本”，經水為血液所化，月經的產生，是臟腑經脈氣血及天癸作用于胞宮的結果。生成血液的基本物質是水谷精微,《靈樞·決氣》中指出：“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血”[2]。腎藏精，精生髓，精髓也是化生血液的物質基礎。腎中精氣充足，則血液化生有源，同時腎精充足，腎氣充沛，也可促進脾胃的運化功能，有助于血液的化生。如若腎精不足或腎不藏精，則往往導致血液生成虧少，因此臨床常見采用補腎益精的方法治療血虛病癥。血虛多伴氣虛，氣虛推動乏力易致血瘀，衛教授善用活血藥物治療血虛，筆者認為老師意在補“源頭”生“活水”，才可源源不斷。腎精在肝腎之氣的推動下，入肝化血；血液富含豐富的營養物質循脈而流全身，是人體生命活動的根本保障。血液可化生為精，使腎精充實，精血這種相互滋生、相互轉化的關系稱為“精血同源”。正如陳氏《辨證錄》所言：“精滿則子宮易于攝精，血足則子宮易于容物，皆有子之道也”。

“女子以肝為先天”，肝的疏泄功能對女子的生殖功能尤為重要。或七情內傷、情懷不暢；或因久不受孕，繼發肝氣不舒，氣機不暢，沖任不能相資，發為不孕病。肝藏血而稱為“血海”，肝儲存充足的血液，是女子經血的重要保障，沖任起于胞中而通于肝臟，與女子月經密切相關，肝血不足可見月經量少，甚則閉經。

“任主胞胎”，一身之陰血經任脈聚于胞中，任脈為陰脈之海，蓄積陰血，為婦人妊養之本。任脈氣血通盛是女子胞主持月經、孕育胎兒的生理基礎。

基于以上理論，衛師認為本病總以“精血兩虛”為主，應以補腎益精，活血養血為根本大法，同時疏肝理氣，使得精血充盈不衰。外用中藥貼敷穴位，首先，藥物經皮膚吸收直達病所，療效顯著，減少胃腸道刺激；其次激發經絡腧穴，可以調整臟腑陰陽平衡，調暢氣血。從而使子宮內膜得到充足的血液供給及腎精的激發作用，生長發育正常，提高子宮內膜的容受性，為胚胎的著床提供“肥沃的土壤”有效治療子宮內膜菲薄而導致的不孕。

2 治療強調“中西結合，內外同治”

2.1 中醫針對病因，內外同治吾師立足于精血兩虛之病因病機，以補腎益精，活血養血為基本治則，取得顯著療效。自月經第5天起服用定坤丹滋養氣血，益精填髓；丹梔逍遙膠囊疏肝健脾，養血調經。自治養血貼，取中藥飲片菟絲子、杜仲、熟地黃、山藥、黃芪、白芍各15 g，當歸、川芎各6 g，熬制成膏狀，敷在雙側子宮穴及神闕穴，每天1次，每次保留 6 h。中藥菟絲子補腎陽，益腎精，為平補陰陽之品；杜仲補肝腎，固沖任，與菟絲子配伍，共奏補腎填精之效；熟地黃補血益精填髓，為治療血虛之要藥；山藥補脾益胃補腎氣，滋腎陰；黃芪補氣養血，為補益脾氣之要藥；白芍養血調經，偏益肝之陰血；當歸補血活血，為補血圣藥；川芎活血行氣，《本草匯言》稱其能“下調經水，中開郁結”，善通達氣血，為婦科活血調經要藥。神闕穴為任脈之穴，變化莫測為神，闕指要處，此穴當臍孔，內通五臟六腑，外連四肢百骸，與全身經絡相通，與臟腑相連具有培元固本，回陽救脫之功效，刺激該穴可使氣血和暢，在防治疾病中具有十分重要的作用；子宮穴為經外奇穴，有滋陰養血之效，主治月經不調、不孕等病癥。子宮及神闕穴的選擇同時具備“腧穴所在，主治所在”的功效，藥物貼服，藥效直達病所，療效更加顯著。通過穴位貼敷既可以通過藥物滲透皮膚，發揮藥物的作用，同時刺激穴位可以激發經絡之氣，調和氣血，調整臟腑陰陽平衡，達到補腎養精，調養氣血的目的，同時對穴位的刺激還可增加藥物的吸收，這樣相輔相成的治療方法很好的取得了藥、穴兩效的目的[3]。且經皮膚給藥可以減少對胃腸道的刺激，值得推廣運用。

2.2 西醫對癥治療薄型子宮內膜的主要病因包括內分泌系統功能和年齡因素、子宮內膜血供不足、子宮內膜損傷、藥物(如避孕藥地諾孕素、枸櫞酸克羅米酚等)刺激[4]；臨床常見的薄型子宮內膜發生于促排卵治療過程中。氯米芬作為一線促排卵藥物，其化學結構與雌激素類似，通過與內源性雌激素競爭與下丘腦及垂體雌激素受體結合，促進垂體分泌FSH和LH，從而誘發卵泡的發育和排出。但由于氯米芬作用于雌激素的所有靶器官，而子宮內膜的正常生長全程需要雌激素的參與從而導致子宮內膜發育不良、厚度不理想，影響受精卵著床[5]。芬嗎通的活性組分雌二醇具有與人體內源性雌二醇相同的化學和生物特性，可以引起子宮內膜的增生[6]。兩藥合用，各取所長。

3 體會

精是生命的本原，生殖之精源于腎，腎精腎氣的盛衰主持著人體的生殖功能；血液由水谷精微所化，含有人體所需的豐富的營養物質，不斷地對全身各臟腑組織器官起著濡養和滋潤作用。所謂“精滿則子宮易于攝精，血足則子宮易于容物，皆有子之道也”。精、血的虛少均可導致子宮內膜的發育異常從而引起不孕病，又因“精血同源”生理上相互滋生，病理上相互影響，故衛師在治療本病上補腎與養血共舉，補腎填精以固護先天之本；血液的正常運行是血液的濡養滋潤作用的前提，氣血虛弱多半血瘀，衛師在養血藥物中少佐活血藥物，是整個治療思路的點睛之筆，正如《血證論》中所言：“瘀血不行，則新血斷無生理……蓋瘀血去則新血易生，新血生則瘀血自去”。中藥穴位貼敷療法是眾多中醫外治法中運用最廣泛的，具有簡便易操作，減少對胃腸道刺激，同時可以發揮藥物及腧穴的共同作用值得臨床推廣使用。衛師自創養血貼，補腎益精，活血養血治療薄型子宮內膜療效顯著。

4 驗案舉隅

患者曾某，女，31歲，初診時間2018年11月9日。主訴:未避孕未孕2年余，月經量少4個月。現病史：患者2016年9月結婚，婚后至今未避孕未孕2年余，2017年8月當地醫院監測氯米芬促排卵周期卵泡，卵泡發育不良，內膜菲薄。未重視，未系統治療。為系統治療來診我院。刻下癥:納眠可，二便調，舌質淡紅，苔薄白，脈弦細。月經及婚育史：13歲經潮，周期30～35天，行經3～4天，量中，色淡紅，近4個月，無明顯誘因，月經量明顯減少，經行腹痛伴腰酸。末次月經:11月5日，已凈，今D4。既往史：2018年9月當地醫院行HSG示：1)“鞍狀”子宮；2)雙側輸卵管通暢。否認心、肝、腎等相關臟器病史、否認傳染病史、否認過敏史、否認手術史。我院行超聲提示: 1)子宮前位，長徑47 mm,前后徑37 mm,橫徑47 mm，子宮輪廓清晰，左側前壁肌層見25 mm×25 mm不均質稍強回聲，似有包膜，CDFI:周邊及內部見點狀血流信號。內膜厚約3.7 mm,回聲均勻；2)右卵巢29 mm×17 mm,內見2～8 mm卵泡回聲7～8個;3)左卵巢30 mm×17 mm,內見2～8 mm卵泡回聲9～10個。超聲提示：1子宮肌瘤 2內膜薄。西醫診斷: 不孕癥；子宮肌瘤；內膜薄。中醫診斷:不孕；癥瘕；月經過少。醫囑：自月經第5天起口服氯米芬一次50 mg 日1次服用5天+定坤丹一次1瓶，日3次服用10天+丹梔逍遙膠囊一次3粒，日3次服用10天，月經第10天復診B超監測卵泡。2018年 11月15日二診，行B超示:EM:5.6 mm,右側卵巢：10 mm×12 mm卵泡，予原藥基礎上加服芬嗎通(1/10)白片一次1片 日1次 口服2天+養血貼(神闕穴、雙卵巢穴)2天，2天后復診B超監測卵泡。2018年 11月17日三診，行B超示:EM:6.2 mm,右側卵巢：14 mm×12 mm卵泡，予原藥繼服，芬嗎通改為陰塞，2天后復診B超監測卵泡。2018年 11月19日四診，行B超示:EM:8.1 mm,右側卵巢：17 mm×15 mm卵泡，予原藥繼服，2天后復診B超監測卵泡。2018年 11月21日五診，行B超示:EM:8.9 mm,右側卵巢:19 mm×17 mm卵泡，測排卵試紙強陽性，予HCG1萬單位肌注，促排卵顆粒3劑沖服，當晚及次晚同房，2日后復診B超監測卵泡。2018年 11月23日六診，行B超示:EML8.9 mm,右側卵泡已破。予黃體酮膠囊一次1粒，日3次，天強保胎靈片一次5片，日3次，樂孕寧口服液一次1支，日3次，芬嗎通灰片，一次1片，日1次，以上藥物均服14天，14天后測HCG。2018年 12月7日七診，測HCG：314.00 MIU/ml，進一步行保胎治療。