藥品零加成后腫瘤醫院財務運營轉型的思考

□關昶妍 陳 暖

一、藥品零加成公立醫院改革的政策背景

關于公立醫院的綜合改革，廣東省已率先做出表率，于2017年7月正式啟動及推進公立醫院綜合改革。此次改革工作主要涉及有廣州、佛山等多個城市，這些城市中的各級各類公立醫院均在改革范圍以內。同時，本次改革工作還將對國有企事業單位所舉辦的公立醫院進行改革。公立醫院綜合改革具體要求包括：公立醫院應將公益性視為根本，整個改革過程應時刻謹記公平科技、群眾受益這一改革目標，嚴厲打擊公立醫院藥品加成這一損害國家級公民利益的行為，要求公立醫院在營運過程中應遵守“總量控制、結構調整、有升有降、逐步到位”四大原則。同時，本次改革工作還將對公立醫院當前管理體質以及考核服務評價體系進行深入改革，致力于構建起科學、民主、公平、現代化的公立醫院管理制度。除此之外，此次改革工作還將伴有政府財政補助以及醫保報銷等配套改革政策，以此解決人們就醫難等問題。

二、政策對醫院的影響

某腫瘤醫院是三級甲等腫瘤?？漆t院，2017年開放病床1000張，收治病人15.8萬人次，手術例數1.5萬例，平均住院日9天，病床使用率達103%。在職職工1,150人，人均財政補助不到10萬元。在全國15家腫瘤專科醫院中處于中等水平。

腫瘤醫院與綜合醫院的不同之處是藥占比高，對于藥品收入依賴程度較大。門診病人相對少。全面取消藥品加成后，醫療服務價格調整不充足和政府財政投入不充分，導致醫院收入和效益明顯下降。根據改革前的藥品占比、醫務性收費情況以及醫務性收費標準上調情況測算，腫瘤醫院的醫改補償率(醫療服務價格調整增加收入/藥品零差率預計損失)為63%，同時，在改革初期，醫護人員用藥的慣性作用導致醫藥費用控制效果不理想，沒有達到預期的政策效果。加上在人力資源成本、基礎建設等支出不斷增加的情況下，對醫院的收支結余造成重大影響，醫院的競爭力下降、經營風險不斷增長，發展增速放慢。

對于腫瘤醫院而言，需要建立以藥品耗材規范使用、醫療服務收費結構優化為主線的均次費用控制，通過建立正確的激勵導入計劃和完善分配激勵機制，提高運行效率和優化衛生人才資源配置，在持續改進醫療服務質量的同時，探索建立經濟運行新機制。實現藥品零加成政策的經濟損失通過提高內部管理水平和服務能力自行消化，在維護公立醫院公益性的基礎上，實現醫院的可持續發展。

三、針對改革的應對措施

(一)加強均次費用管理。一是針對藥品零加成改革初期藥占比下降力度不夠的問題，醫院加大以藥品和耗材用量為主線的均次費用控制力度，通過臨床藥師派駐臨床審核，提高規范用藥的監管作用。在醫院、科室運營指標中，除了藥品占比指標外，增設藥品耗材收入占比、抗菌藥物使用強度等指標，作為管理的“紅線”指標，引導科室提高基本藥物使用比例。二是建立藥品、耗材監控制度和流程。建立重點監控藥品目錄，定期對異常增量的藥品篩選重點科室、重點人員進行公示。異常使用人員進行廉政約談和警示約談，從紀律層面約束、強化規范合理使用藥品。對于部分輔助用藥，通過藥事委員會進行討論、限量或予以停用。

(二)提高藥品信息化水平，做好藥品成本核算。醫院精細化管理離不開先進的信息系統，各行各業都需要信息化，醫院更離不開信息化。目前在藥品出入庫、會計核算、定期盤點等環節每家醫院都反映信息化程度不高，很多都需要手工操作，效率低下。在藥品零加成的情況下，節約人力成本、提高庫存藥品的周轉率、對庫存的有效監控變得尤為重要。因此醫院與軟件公司加強合作，對系統的盤點模塊、入庫模塊、出庫模塊加以升級完善，另外還增加了臨床用藥監控板塊，從而達到管理的需求。

(三)調整醫療服務導向。藥品零加成，調整醫療服務收費價格，在一定程度上使得醫療服務趨向價值回歸，這進一步推動了醫院對勞務技術價值的重視，醫院重心提高醫務性收入占比。一是確立勞務價值導向。建立勞務價值導向,確立醫療技術價值觀，可以引導“以藥養醫”向“以醫養醫”轉變，構建和諧的醫患關系[1]。綜合醫改的導向性在于提高醫護人員的技術價值，這在很大程度上為醫院的發展提供了方向。因此，醫院不斷完善治療項目的開展，并積極鼓勵各類疑難病收治、高新技術開展，設立臨床績效獎勵、高新技術專項激勵方案等，以優質的服務在增加服務總量的前提下實現資源的有效利用。二是進一步提升治療服務水平。挖掘醫院各科室在治療項目服務開展中的不足與缺陷。通過外出進修學習與培養等途徑，結合新技術開展，逐步豐富治療項目，服務患者需求。

(四)完善醫院績效考核。根據醫改政策提出的“完善分配激勵機制，實行以服務質量及崗位工作量為主的綜合績效考核和崗位績效工資制度，有效調動醫務人員的積極性”的要求，2017年醫院建立以工作量和勞務價值為導向的績效分配體系，改變以往以“成本核算，結余提成”的分配模式。落實以“服務數量為基礎、服務質量為核心”的考核原則，結合群眾滿意度進行醫療質量管理綜合考核的績效工資分配要求，徹底與醫生個人經濟收入脫鉤，遏制過度醫療行為，促進醫院管理和醫療保健服務工作全面、健康、可持續發展，強調院、科兩級管理和二次分配，強化科主任、護長負責制，實行醫護分開考核，充分調動全院職工的積極性，提高醫療服務質量和效率，逐步建立按崗取酬、按工作量取酬、按工作業績取酬，效率優先，兼顧公平的分配機制。主要有以下幾個方面的原則。第一，堅持按績按勞分配、并體現以重技術、重實效、重貢獻為導向，向業績優、貢獻大、效率高、風險高和工作量大的臨床一線科室傾斜。第二，嚴格控制成本費用，確保醫院年終決算實現收支平衡、略有結余。全院年績效工資發放總額控制在核定的標準范圍以內。全院月績效工資發放總額控制在全院當月醫療收入(不含藥品收入和材料收入成本)的一定比例以內。第三，規范經濟核算收入范圍，科室醫療收入計入相關科室經濟考核，藥品收入及材料收入不納入經濟核算范圍。第四，建立以行政績效、業務績效、經濟績效為主要內容的綜合目標考核體系。行政績效主要通過《2016年度科室綜合目標管理責任書》相關指標進行考核，業務績效主要通過業務量進行考核，經濟績效主要通過成本控制進行考核。第五，醫院實行院、科兩級考核，二次分配。醫院根據綜合目標考核標準，每月對科室進行考評，考評結果直接與科室的月績效工資總額掛鉤。同時，科室也必須按醫院制定的《二次分配指導原則》，結合實際每月對科室個人進行工作量綜合考評。第六，全院考核部門分為四大部分：臨床科室、醫技科室、輔助科室、職能科室。門診與病區實行一體化的管理模式，病區醫護分開考核模式。第七，科室負責人要與院長簽訂綜合目標責任書，對科室負責人每月考核一次，與績效掛鉤。

醫院實施藥占比獎罰方案以來，醫院通過用藥數據監控發現有臨床科室整體藥比超標但輔助用藥占比(輔助用藥占科室整體用藥的比例)低于15%，有科室整體藥比不超標但輔助用藥占比高于50%。針對以上情況，績效方案還針對輔助用藥也設立了獎罰措施，提出“輔助用藥占比扣罰方案”：第一，臨床輔助用藥占比要求不超30%，每超1個點，扣罰300元。第二，臨床科室輔助用藥占比低于12%，可抵藥比超標的5個點；輔助用藥占比低于8%，可抵藥比超標的8個點。如某科室，藥比標準為31%，實際藥比34%，但輔助用藥占比低于12%，則該科室總藥比按29%(34-5=29)計算，不予扣罰，也不予獎勵。第三，麻醉科輔助用藥占比低于5%，可抵藥比超標的2個點，獎罰計算同臨床科室。

通過藥占比的獎懲措施，醫院整體藥占比得到了控制，從改革最初的46%下降至現在40%左右。

該方案用發展的辦法解決獎金分配的問題，體現了獎金分配目的絕不僅僅是對醫院目前已有的蛋糕進行切分和為這種分蛋糕的方法提供適當的依據，而是通過分蛋糕的方法和依據使醫院將來的蛋糕做得更大[2]。該方案提高了績效對員工工作導向的驅動作用，員工積極性得到了進一步的激發。

四、管理成效與討論

藥品零加成后，藥品費用開支減少，藥占比顯著降低，這在一定程度上改變了以藥養醫的局面，實現了政府設計藥品零差率銷售的初衷。但是藥品的零加成也造成了醫院收入的降低，雖然有財政的補償，醫療價格的調整，仍無法彌補醫院的全部損失。因此醫院應通過信息化改造、醫療技術的改善，減少服務過程中各種浪費，提高資源配置的有效性也是醫院推進管理的重要基礎。再進一步加強成本核算，降低壞賬率，加快資金流動率，財政投入主要在基本建設和大型設備購置、重點學科發展、離退休人員費用和政策性虧損補貼等方面。但是措施也需落到實處才能有成效。