信息化建設在醫保跨省異地就醫出院直接結算中的應用

□李景濤 戴軍霞 張亞書 劉 瑜 何其慧 王亞珍

隨著我國城市化進程的加快，人口流動遷移愈發頻繁，異地就醫的需求增加，異地就醫結算、報銷困難等問題隨之出現[1]。我國大部分地區對跨省市就醫產生的醫療費用先由患者墊付全部的醫療費用，再回到參保地進行手工報銷[2]。此種方式等待時間長，患者需要墊付較多的醫療費用。從2000年開始，醫療保險的工作逐漸全面化，李克強總理強調，辦好全國醫保信息聯網，異地就醫住院費用直接結算等惠民實事，切實把改革成果轉化為人民群眾的健康福祉和獲得感。2017年5月河北省人民醫院被確定為首批跨省異地住院直接結算定點醫療機構。為了異地參保患者便捷就醫，提升患者就醫感受，提高醫院醫保管理水平，面對異地就醫直接結算工作，該院積極落實相關政策，醫保辦同多部門協作，借助醫院信息化建設，使異地就醫直接結算工作穩步推進。

一、河北省人民醫院異地就醫直接結算概況

(一)成立工作小組，便于協調管理。2017年4月27日，河北省醫療保險事業管理局下發《關于開展基本醫療保險跨省異地就醫住院醫療費用直接結算試點工作的通知》，該文件對就醫人員范圍及結算方式均作了明確的要求，患者為參加外省醫療保險并持有社會保障卡，且已辦理跨省異地就醫備案的人員。跨省異地住院發生的醫療費用按照就醫地的“三目”即基本醫療保險的藥品目錄、診療項目和服務設施標準，執行參保地的起付線、支付比例和報銷限額。

河北省人民醫院于2017年4月28日啟動全國異地醫保患者住院醫療費用直接結算系統，為確保異地就醫工作順利開展，在院長擔任主任委員的公費醫保管理委員會領導下成立工作小組，由主管副院長負責，多部門負責具體工作落實。主管副院長多次召集召開異地就醫聯網結報工作的協調會，制定相關規章制度，進行崗位設置，明確職責，建立規范的工作流程。

(二)搭建網絡平臺，優化接口方式，確保聯網工作順利開展。根據河北省醫療保險事業管理局要求，醫療機構HIS系統與省本級醫保信息系統實現對接。該院由醫保辦作為牽頭部門，協同信息處、住院處搭建網絡平臺，信息處按系統接口標準進行信息接口改造，軟硬件配置調試，統一醫保目錄編碼[3]，完成HIS系統基礎數據信息(藥品、診療項目、醫療服務設施)與醫保系統相應數據信息關聯對照、完成醫保科室、醫師網上申報及審核，并進行了實地測試，以保障數據的及時傳遞與安全。同時，完成數據對接——數據實時上傳——提高門診收費處、住院處工作效率——實現當日即可結算，提高患者就醫感受。

(三)河北省人民醫院異地就醫結算情況。河北省人民醫院自開通跨省異地就醫結算以來，結算人次不斷增加，如表1所示。截至2019年3月，共結算738人次，結算總費用1609.02萬元，墊付費用919.36萬元，報銷比例為57.14%。

表1 異地就醫直接結算人次、費用情況

二、完善信息系統功能，規范醫療服務行為

異地就醫管理是一個政策性強、涉及面廣的系統化管理工程，隨著跨省異地就醫住院結算工作不斷推開，就醫人次不斷增加，為了更好地加強監管，規范醫療服務行為，在信息處的協助下，對現有的信息系統進行了升級和優化。增加了異地醫保類型，并將為省醫保患者開具醫囑時的智能提示功能同步到此類醫保患者醫囑操作功能，如自費用藥、限制用藥、自費診療項目及耗材等在醫護工作站提示，促使醫務人員嚴格執行政策規定，履行醫保服務協議。

完善醫保管理平臺，建立異地醫保數據統計分析功能，包括患者就診年齡、就診科室、主管醫師、入院日期、出院日期、總費用、醫保統籌費用、個人賬戶支付費用、自費費用、疾病診斷、參保地等，醫保數據實時采集形成每月、每季度、每年度統計報表，對數據進行同比、環比分析，幫助醫保管理者對異地患者就醫情況全面掌握。

三、討論

(一)利用信息手段精細醫療機構內部管理。異地就醫直接結算讓更多的患者不再墊資、不再多跑腿，提升了百姓就醫的獲得感。但隨著隨遷養老、異地長期居住、常駐異地工作人員不斷增加，異地醫保數據量不斷增大，內容豐富，醫療機構應該對不斷積累的大數據進行深度開發，依托大數據進行醫保分析、決策管理，不斷提高醫保精細化程度。更要對醫療服務行為實施全方面實時監控，利用信息手段來約束和規范醫療行為，更好地維護醫-保-患三者的利益。

(二)穩定跨省異地醫保網絡，真正實現患者“不跑腿”。跨省異地醫保聯網結算涉及國家信息平臺、參保地省市平臺、就醫地省市平臺，因此，只有保證每一階段系統穩定的基礎上，才能夠實現醫療費用即時結算。目前仍存在網絡平臺不穩定，患者在就醫地住院登記失敗或結算不成功或在國家信息平臺信息錯誤等，導致患者仍然會多次跑腿來解決問題或結算等待期延長，這都不符合真正異地結算要達到的目的。因此，提升信息系統的效能、網絡的穩定性十分重要。