殘余頜下腺Wharton 導管內涎石復發的研究進展

張曉敏 高鶯

1.山西醫科大學口腔醫學院·口腔醫院 太原 030001；

2.山西醫科大學第一醫院口腔科，山西醫科大學口腔醫學院 太原 030001

頜下腺Wharton導管屬于頜下腺導管系統的一部分，起自頜下腺腺門，在下頜舌骨肌后緣轉折斜向前內上方走行，最終開口于舌下肉阜。涎石癥是口腔頜面外科較常見的一種涎腺疾病，好發于頜下腺，對位于頜下腺深部涎石或腺體纖維化已喪失功能者需行頜下腺切除術。經頜下切口入路是切除頜下腺的經典手術方法，但此術式除了造成術后瘢痕及神經損傷的并發癥外還產生一些隱匿并發癥[1]，殘余Wharton導管內涎石復發正是其中一種。這一并發癥較為少見，目前缺乏廣泛認知，但是一旦發生一般均需二次手術治療，增加患者經濟負擔，更對患者身心造成創傷，因此臨床工作者在頜下腺切除術中，應對Wharton導管的處理加以重視，減少此并發癥發生。

1 病因

1.1 解剖學因素

Wharton導管自下頜下腺淺部的深面發出之后，繞下頜舌骨肌后緣，斜向前內上似弓形走行，行程長而彎曲，這導致唾液需逆重力流動而容易滯留，致使鈣鹽易沉積。此外，Wharton導管中的唾液pH值偏堿性，黏蛋白及鈣離子含量豐富，使涎石易發生在頜下腺Wharton導管中[2-3]。國內外學者[4-6]在涎腺內鏡下均發現了頜下腺導管及腺門處的結構異常，如頜下腺導管變形外突形成憩室、接近導管口的括約肌樣結構、位于腺門處類盆樣結構等等，并且認為這些異常結構可能與Wharton導管形成涎石有關。Lustmann等[7]曾報道在245例頜下腺涎石患者中，有69%的涎石位于Wharton導管中，31%的涎石位于腺門和腺體中。近年來研究[8]發現，位于Wharton導管后段的涎石發生率普遍較高，甚至高到90%。Chen等[9]對28側Wharton導管與舌下腺導管的解剖研究中發現，舌下腺通過舌下腺大管與Wharton管直接相通的占39.2%，舌下腺大管將舌下腺分泌的黏蛋白豐富的涎液匯入Wharton管中，為涎石形成提供了有利的微環境。Trujillo等[10]認為，長期頜下腺涎石及慢性炎癥對導管上皮的損傷是涎石復發的潛在因素，并且涎石在術后重新形成，這與Ying等[11]觀點一致。

1.2 影像學因素

頜下腺涎石的診斷除了依據臨床表現外還基于多種影像學檢查，常用超聲、X線、CT、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）。雖然每種檢查手段都顯示出了優秀的特異性和陽性的預測價值，但仍然存在各自不足，它們對涎石的敏感性不同，對涎石診斷的準確性亦不夠理想，并且均存在漏診，這些都有可能忽略導管中的涎石[12]，影響頜下腺切除術中對導管的處理，成為術后殘余Wharton導管涎石復發這一并發癥的潛在隱患。

超聲具有方便易得，費用低，無侵入性，無電離輻射的優點，但是近年來Thomas等[12]研究發現，超聲在頜下腺涎石診斷中的敏感性僅為65%，比以往Terraz等[13]報道的77%更低，而且對小于4.44 mm的涎石、頜下腺導管末梢以及腺門處的涎石來說，容易發生漏診，對涎石探查的敏感性不足。標準的X線拍攝包括下頜橫斷位片、側位片和后前位片，以顯示出頜下腺導管內陽性涎石，而陰性涎石可行涎腺造影，X線診斷涎石的準確性對投照技術要求較高，且有可能將血管瘤中的靜脈結石及鈣化淋巴結誤認為是頜下腺涎石[14]。CT檢查可以詳細地展現解剖結構，對涎石敏感性較普通的X線檢查明顯增強[12]，但如果是小于CT掃描層厚的微小涎石，或患者口內金屬義齒及銀汞充填物干擾產生偽影遮擋涎石顯影，則單純使用CT掃描難以檢測到頜下腺涎石[15]。錐形束CT（cone beam CT，CBCT）自1998年被引進以來，在口腔醫學領域得到廣泛應用，在涎石癥診斷中的有效應用已有報道，但也有研究[16-17]表明，CBCT難以觀察到小于3 mm的微小涎石及陰性涎石。常規MRI用于觀察涎腺實質性病變，但對涎石的觀察并不理想，而磁共振涎管成像是隨著磁共振水成像發展而來的新技術，無侵入性、無電離輻射、無繼發感染的危險，以自身唾液作為對比介質，可診斷導管病變，但難以鑒別涎石、導管狹窄、氣泡、膿栓，對于涎石的診斷可能出現假陽性，對無導管擴張而存在的微小涎石診斷則可能出現假陰性[14,18]。

1.3 手術因素

頜下腺切除術的傳統術式是頜下切口入路，該手術入路術野開闊，解剖層次清晰，然而很多術者在切除下頜下腺之后因忌憚舌神經及舌下神經神經損傷，對Wharton導管向口底的解離不足，造成余留Wharton導管過長，亦未對Wharton導管涎石實施進一步地有效探查、沖洗或者切除，則會造成一些涎石癥患者在切除下頜下腺之后仍然有Wharton導管涎石復發的現象。

Hald等[19]報道了157名頜下腺切除術后患者的長期并發癥及短期并發癥，結果發現，在頜下腺涎石患者中，有18.2%頜下腺切除術后隨訪中發現Wharton導管中有殘余涎石，并導致長期術后感染，故認為涎石術前已存在，但相關檢查未發現，造成術后涎石殘留在Wharton導管，引發感染，建議頜下腺切除術時應仔細檢查Whar ton導管防止涎石殘留。Springborg等[20]在139例經頜下切口入路的頜下腺切除術患者的長期調查研究結果中也指出，造成術后涎石復發需再次手術的原因是Wharton導管涎石殘余，并提出將Wharton導管盡可能游離至口底再切端結扎，防止難以觸診到的微小涎石殘留。Markiewicz等[2]報告了1例在下頜腺切除術后12年殘余Wharton導管中涎石復發并感染的病例，進一步提出涎石形成的2種可能性，第一種可能是術前涎石已經存在，但相關檢查未發現，這與Hald等[19]猜想一致，第二種可能性是頜下腺切除術后開始形成，并持續鈣化生長，最終感染暴發，因此他們提出頜下腺涎石患者頜下腺切除時應連同Wharton導管一并切除。

Ying等[11]曾報道1例雙側頜下腺涎石患者在切除雙側頜下腺及右側Wharton導管4年之后涎石復發，首次手術前CT顯示右側涎石位于近腺門的Wharton導管中，左側涎石位于腺體實質中而Whar ton導管內未發現，術后復發涎石位于未切除的左側殘余Wharton導管內，CT顯示為2個鈣化團塊，位置均靠近頜下腺切除術前的左側頜下腺腺門處，因此建議在頜下腺切除術中應小心探查Whar ton導管中涎石，必要時進行涎管成形術。有學者建議，在頜下腺切除術時應常規將Wharton管中可觸及的涎石推至腺門以確保去除。而Stork等[21]認為這種技術會使從導管中取出涎石的不完全，并導致Wharton導管涎石殘余的并發癥。

2 臨床表現及診斷

患者多以數月或數年來口底部或頜下區出現疼痛硬性腫塊為主訴返院就診[2,11,19-20]，均有因頜下腺涎石伴發感染行頜下腺切除手術史，查體可見：患側口底部或頜下區出現一硬性腫塊，口底黏膜紅腫，伴不同程度的疼痛，甚至導管處溢膿。當患者前來就診時，涎石可以通過超聲、X線、CT、MRI等影像學確診。為了更好地鑒別診斷殘余Wharton導管復發涎石與舌下腺結石[11]，推薦進行CT檢查，可以更好地顯示解剖結構及涎石所處位置，殘余Wharton導管涎石復發患者CT可觀察到涎石呈現高密度不投射影像，多位于之前切除的頜下腺腺體與Wharton導管之間的位置，可接近腺門或導管口，結石周圍的軟組織常常伴有炎癥，并且CT上發現患側無頜下腺腺體組織存在[2,11]。

根據患者主訴、現病史、既往史、臨床及影像學檢查對殘余Wharton導管涎石復發的診斷并不困難。需要注意的是，殘余Wharton導管涎石導致的感染應該與頜下間隙殘留結石導致的頜下間隙感染相鑒別，二者都會導致口底頜下腫脹，CT上也難以顯示結石具體位置，而且都有過頜下腺切除術病史，此時可采用導管探針探入Wharton導管行CT檢查以確定結石所在位置[2]。對于確定結石存在位置非常艱難者，建議使用涎腺內鏡進行探查排除[22-23]。

3 治療

殘余Wharton導管涎石復發常常導致患側口底慢性感染，偶爾炎癥急性暴發，因此保守治療不可取，一經發現應盡快手術治療。Ying等[11]提出，對于頜下腺切除術后殘余Wharton導管涎石復發的患者，可以進行影像學定位下的Wharton導管涎石取出術，同時行涎管成形術，除了降低涎石復發可能性外，還可促進舌下腺引流預防舌下腺炎。Markiewicz等[2]強調，淚腺探針探查涎石的有效性，殘余Wharton導管涎石復發患者確診后，可以局部麻醉下使用淚腺探針經導管口插入Wharton導管觸及涎石，用電刀沿探針表面組織切開Wharton導管，取出涎石，并沖洗管腔中的結石碎片及膿性分泌物，最后將管壁縫合固定于口底黏膜上，使導管敞開于口底。Hazarika等[22]則認為，切除含有涎石的頜下腺仍然是治療涎石癥的金標準，對余留在Wharton導管中的涎石可用涎腺內鏡移除，防止殘余Wharton導管涎石復發引起感染。涎腺內鏡彰顯了微創、安全、準確的優點，并且可發現X線難以觀察到的陰性結石[24]。有文獻[23]報道使用涎腺內鏡治療慢性阻塞性涎腺炎，成功率達到83%，由此提出涎腺內鏡也許可以用于頜下腺切除術后定期復查，減少殘留涎石引發感染的可能。

體外沖擊波碎石、超聲碎石及激光碎石都曾被應用于涎石的治療，并有學者[25]將其與涎腺內鏡結合使用，一般需進行多次。但是有學者[26-27]認為，碎石技術對涎石周圍組織有一定損壞，具有一定局限性，此外殘余Wharton導管是一盲端，碎石后碎屑容易滯留此處，唾液量少難將其沖刷出管腔，加之碎石技術及內鏡對導管的損傷，會增加涎石復發的可能性。

4 預防

目前，對殘余Wharton導管涎石復發的預防主要著眼于術前預防和術中預防兩方面。由于普遍認為殘余Wharton導管涎石復發是由于頜下腺切除術中對Wharton導管涎石的忽略造成的，因此在術前影像學檢查中應多種手段結合提高對Wharton導管涎石診斷的準確率，以便術中采用相應治療手段盡可能去除所有涎石，預防殘余Wharton導管涎石復發。Stork等[21]報道了1種用以摘除頜下腺導管的專用探針，通過頜下切口摘除頜下腺后，使用這種探針固定于Wharton導管斷端逆向進入口內導管口，剝離Wharton導管后予以切除，對舌神經、舌下神經及舌下腺均無損傷，通過對240例患者的使用證明了這種器械操作簡便，具有減少術后并發癥的獨特優勢。Brusis[28]提出，在頜下腺切除術同期使用二氧化碳激光經口內切除Wharton導管，此方法可進一步清除導管中的所有結石殘渣，防止殘余Wharton導管涎石復發這一并發癥發生。以上2位學者[21,28]都建議頜下腺切除術的同期可切除Wharton導管，盡可能將Wharton導管向口底部解離，但同時要考慮到舌下腺大管向Wharton導管的匯入，防止結扎舌下腺大管造成醫源性舌下腺囊腫。Ying等[11]建議頜下腺切除術同期進行Wharton導管涎管成形術，可減少涎石復發，但Park等[29]研究發現，涎管成形術對結石的復發并無影響。Hazarika等[22]建議經頜下切口切除頜下腺后，使用涎腺內鏡同期對余留的Wharton導管進行檢查并去除結石，涎腺內鏡可精確檢測Wharton導管中微小結石，減小對舌下腺大管的誤傷及剝離Wharton導管時對舌神經及舌下神經的刺激。

5 小結

殘余Wharton導管涎石復發是頜下腺切除后一種遠期并發癥，病因復雜，目前普遍認為有2種可能，一種是殘余Wharton導管內涎石在頜下腺切除前已存在，各種原因造成漏診，而后殘留涎石引發感染；另一種是頜下腺切除后，解剖等因素促使涎石在殘余Wharton導管內重新形成，具體機制尚不明確。殘余Wharton導管涎石一旦復發必須采取手術治療，但臨床上更強調該并發癥的預防，結合多種檢查方法減少Wharton導管內涎石漏診，頜下腺切除術中可對Wharton導管進行同期切除、內鏡探查或涎管成形，降低殘余Wharton導管涎石復發的可能性。