氣腫性腎盂腎炎的臨床診療

鄧向榮 楊文俊

廣州市第一人民醫(yī)院(廣州 510180)

氣腫性腎盂腎炎(emphysematous pyelonephritis, EPN)，是一種罕見的泌尿外科急癥，表現(xiàn)為急性腎實(shí)質(zhì)及腎周組織炎性壞死，合并腎實(shí)質(zhì)、腎周以及集合系統(tǒng)出現(xiàn)特征性的氣腫形成[1]。EPN是致死性疾病[2]，如未能及時(shí)診斷及治療，死亡率會(huì)超過50%，死因往往是感染性休克的并發(fā)癥。鑒于EPN的罕見性，目前仍無法進(jìn)行系統(tǒng)的前瞻性研究，國(guó)內(nèi)外的文獻(xiàn)報(bào)道亦多以病例報(bào)告為主，從而導(dǎo)致EPN的最佳診療方案至今尚未達(dá)成共識(shí)。現(xiàn)將在2005年5月—2018年8月期間收治的11例EPN報(bào)告如下，旨在探討不同分型EPN的最佳治療方案。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

根據(jù)Wan[3]等提出的分型方法，將11例EPN分為兩型，I型4例病情危重，II型7例病情較穩(wěn)定；女性患者9例，男性患者2例；右側(cè)腎臟病變7例，左側(cè)4例；合并糖尿病9例。就診時(shí)所有患者均出現(xiàn)高熱寒戰(zhàn)，體溫達(dá)39.1℃～40.5℃，伴患側(cè)腰部疼痛，發(fā)生感染性休克2例且均屬I型。實(shí)驗(yàn)室檢查顯示血白細(xì)胞升高明顯(19.3×109/L～33.4×109/L),提示嚴(yán)重感染。急診增強(qiáng)CT均于0～2天內(nèi)進(jìn)行，所有結(jié)果均顯示EPN特征性改變，即腎實(shí)質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)氣體，其中條索狀、斑片狀積氣合并嚴(yán)重腎實(shí)質(zhì)破壞者(I型)4例，腎實(shí)質(zhì)出現(xiàn)小氣泡或包裹性積氣并腎臟或腎周出現(xiàn)積膿者(II型)7例；3例合并腎或輸尿管結(jié)石并腎積液。所有EPN血培養(yǎng)均為陽性，其中大腸桿菌9例，克雷伯氏菌2例。

1.2 治療方法

所有患者均在診斷為EPN后予以強(qiáng)效廣譜抗生素治療，但感染不能有效控制。4例I型EPN中，1例嘗試于急診超聲引導(dǎo)下行經(jīng)皮穿刺引流術(shù)，可引出難聞氣體，但只有約20 mL膿液引出；其余3例均于急診行腎切除術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腎實(shí)質(zhì)明顯壞死，質(zhì)軟易碎，其中1例合并腎內(nèi)多發(fā)結(jié)石并感染； 1例術(shù)前感染性休克患者的術(shù)中血壓進(jìn)一步降至40/20 mmHg；術(shù)后所有患者均轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)一步治療。7例II型EPN均于急診行超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺引流術(shù)，其中3例因需引流區(qū)域過大而留置2～4根引流管(2例2根，1例4根)，引出膿液200～430 mL；因輸尿管結(jié)石梗阻而同時(shí)行輸尿管內(nèi)支架置入術(shù)2例；術(shù)后2例轉(zhuǎn)入ICU。

2 結(jié) 果

4例I型EPN患者轉(zhuǎn)入ICU后繼續(xù)予積極抗感染及支持治療，1例患者接受經(jīng)皮穿刺引流術(shù)后感染控制不良，于次日行急診腎切除術(shù)，術(shù)后病情逐漸穩(wěn)定；另1例術(shù)中出現(xiàn)血壓不穩(wěn)的患者感染性休克持續(xù)進(jìn)展，于3天后出現(xiàn)多器官功能衰竭(MOF)死亡；其余2例體溫逐漸下降，病情穩(wěn)定，3～7天后轉(zhuǎn)入專科病房繼續(xù)予支持治療。兩周后3例患者接受CT復(fù)查，對(duì)側(cè)腎臟功能良好，未見膿腫復(fù)發(fā)， 20～28天后痊愈出院，總生存率為75%。

7例II型EPN患者術(shù)后均恢復(fù)良好，2例轉(zhuǎn)入ICU患者均于1～3天后轉(zhuǎn)入專科病房。7～10天后復(fù)查CT，2例患腎顯影不良，進(jìn)而行腎核素檢查顯示患腎無功能，遂于術(shù)后14日行擇期患腎切除術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腎血管炎性阻塞，腎實(shí)質(zhì)壞死；其余5例在CT證實(shí)無積氣積液后，予拔除引流管，痊愈出院，總保腎率為72%(5/7)。2例輸尿管結(jié)石患者于出院2個(gè)月后行輸尿管鏡手術(shù)處理結(jié)石。

3 討 論

EPN非常罕見，即使泌尿外科專科醫(yī)師對(duì)該病的認(rèn)識(shí)亦往往不足。同時(shí)，EPN具有很高的死亡率，有報(bào)道稱直至上世紀(jì)八十年代，死亡率高達(dá)50%～60%[4]。近三十年來，由于診療技術(shù)的日益提升，死亡率有所下降，但仍超過20%[5]。因此，對(duì)EPN進(jìn)行早期診斷和治療，是挽救患者生命的關(guān)鍵。

EPN最顯著的易感因素為糖尿病，有研究表明[6]超過85%的EPN患者合并糖尿病，與糖尿病患者組織內(nèi)糖分過高、局部血流灌注減少、致病菌將糖發(fā)酵后產(chǎn)生氣體等因素有關(guān)。本文中糖尿病患者占82%(9/11)。同時(shí)，EPN中15%的病例合并泌尿系梗阻癥狀[7]；多發(fā)生于成年人,男女比例約為1:4～6，這可能與女性更容易發(fā)生單純泌尿系感染并誘發(fā)EPN有關(guān)[4]，但近年來也有兒童發(fā)生EPN的個(gè)案報(bào)道[8]。最常見的致病菌為大腸桿菌，少數(shù)為克雷伯氏菌或變形桿菌屬，近年來還出現(xiàn)了真菌導(dǎo)致的EPN病例報(bào)告。本文中患者的基本情況均與文獻(xiàn)相符。

EPN屬于影像學(xué)診斷，CT是確診的金標(biāo)準(zhǔn)，準(zhǔn)確率達(dá)到100%[9]；隨著急診CT的日益普及，EPN的早期診斷已經(jīng)成為可能。當(dāng)患者被診斷為急性腎盂腎炎而抗生素治療無效時(shí)，需高度懷疑EPN的發(fā)生，應(yīng)及時(shí)行CT檢查以確診。對(duì)于EPN的影像學(xué)分型，國(guó)際上有兩種分型，其中Wan等[3]提出的分型在臨床工作中更為實(shí)用，因此被廣泛使用，本文亦采用此分型。根據(jù)CT表現(xiàn)，EPN可分為兩型：I型表現(xiàn)為腎實(shí)質(zhì)破壞嚴(yán)重，出現(xiàn)條索狀、斑片狀積氣，但無積液形成；II型則表現(xiàn)為腎臟或腎周出現(xiàn)積液或者腎實(shí)質(zhì)出現(xiàn)氣泡或包裹性積氣，但無條索狀、斑片狀積氣出現(xiàn)。有學(xué)者研究后發(fā)現(xiàn)[2]，I型EPN的死亡率達(dá)50%～60%，而II型的死亡率小于20%。本報(bào)道中的I型有4例，II型有7例，I型患者的病情危重，腎臟出現(xiàn)明顯壞死，同時(shí)更容易合并感染性休克，而II型則感染相對(duì)較輕，腎臟破壞較少，預(yù)后更佳。另外，EPN需要與氣腫性腎盂炎(emphysematous pyelitis)鑒別[4]，后者常繼發(fā)于泌尿系器械檢查或產(chǎn)氣菌導(dǎo)致的泌尿系感染等，表現(xiàn)為氣體局限在集合系統(tǒng)內(nèi)，一般病情比較輕微，抗生素治療有效，預(yù)后良好。

部分EPN患者就診時(shí)已出現(xiàn)休克癥狀，因此抗休克治療以及強(qiáng)力廣譜抗生素的使用必須及時(shí)進(jìn)行。研究表明收縮壓降至90 mmHg以下時(shí)，死亡率會(huì)顯著上升[6]。在抗生素治療時(shí)，所選的經(jīng)驗(yàn)用藥應(yīng)主要針對(duì)革蘭氏陰性菌，隨后可根據(jù)藥敏結(jié)果更換敏感抗生素。

目前，EPN的治療方案[4]包括藥物治療加上急診腎切除術(shù)或經(jīng)皮穿刺引流術(shù)(percutaneous drainage，PCD)，但選取何種治療方案，至今仍是爭(zhēng)論的焦點(diǎn)。急診腎切除術(shù)創(chuàng)傷較大，但能及時(shí)徹底清除感染病灶，盡早控制感染；PCD操作簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小，能最大程度保留患腎功能，但存在引流不充分、感染難控制以及延期腎切除的缺點(diǎn)。在上世紀(jì)八十年代以前，治療方案主要為急診腎切除術(shù)，但當(dāng)時(shí)患者死亡率超過40%，原因可能與醫(yī)生對(duì)該疾病認(rèn)識(shí)不足、未能早期診斷EPN有關(guān)，導(dǎo)致手術(shù)時(shí)機(jī)延誤，患者處于休克狀態(tài)，不能耐受手術(shù)及麻醉[2]。隨著影像學(xué)檢查的發(fā)展以及穿刺技術(shù)的成熟，有學(xué)者嘗試超聲或CT定位下進(jìn)行PCD，定位更為準(zhǔn)確。Somani[5]等對(duì)EPN的治療方案進(jìn)行薈萃分析后認(rèn)為，PCD與急診腎切除術(shù)相比，可顯著降低死亡率(13.5% Vs 25%)，而且能保留80%患者的患側(cè)腎臟；但遺憾的是此研究未將EPN分型，因此得出的結(jié)論可能不適用于I型EPN患者。Aboumarzouk[2]等在2014年的薈萃分析中同樣認(rèn)為PCD優(yōu)于急診腎切除術(shù)，急診腎切除術(shù)只適用于穿刺引流無效的患者，但該分析亦未將患者進(jìn)行分型研究。有研究提出相反意見[10]，認(rèn)為對(duì)于嚴(yán)重的EPN病例，PCD治療后仍會(huì)出現(xiàn)腎臟膿腫復(fù)發(fā)，需要進(jìn)一步切除腎臟；而接受急診腎切除手術(shù)的病例則恢復(fù)較快，住院時(shí)間明顯縮短，因此建議將急診腎切除作為嚴(yán)重EPN病例的首選治療手段。

本報(bào)告中7例II型患者病情相對(duì)穩(wěn)定，腎臟及腎周壞死較輕，選擇PCD作為快速治療方式，將氣體和膿液充分引流，感染得到有效控制，從而使5例患者避免了切腎手術(shù)，保腎率為72%，并且患者術(shù)后恢復(fù)較快。而4例I型患者的病情危重，腎臟出現(xiàn)氣腫并明顯壞死，其中1例患者嘗試行PCD治療，但無法將壞死組織充分引流，導(dǎo)致感染無法控制，次日仍需行急診腎切除術(shù)；其余3例選擇了急診腎切除術(shù)，死亡1例，術(shù)后總生存率亦達(dá)到75%(3/4)，比文獻(xiàn)報(bào)道的I型EPN患者40%～50%的生存率顯著提高。因此，筆者認(rèn)為對(duì)于局限的、腎功能受損不嚴(yán)重的II型EPN病例，可首先選擇PCD，這樣可以最大程度的避免不必要的腎切除，但需注意PCD的同時(shí)應(yīng)解除尿路梗阻因素；而對(duì)于腎臟廣泛壞死并氣腫形成的I型病例，由于引流往往不能充分，腎切除無法避免，因此急診腎切除術(shù)更為合理，盡早手術(shù)可提高患者的生存率。

綜上所述，氣腫性腎盂腎炎是泌尿外科致命急癥，早期診斷、及時(shí)干預(yù)是治療成功的關(guān)鍵，泌尿外科醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者的具體病情進(jìn)行綜合分析，選擇最佳的治療方案。