范瑞強分期論治帶狀皰疹及其后遺神經痛經驗

梁海瑩,羅家勝,李紅毅,梁家芬（指導：范瑞強）

（1.廣州中醫藥大學第二附屬醫院皮膚科，廣東廣州 510120；2.廣州市番禺區中醫院皮膚科，廣東廣州 511401）

帶狀皰疹是一種由潛伏的水痘—帶狀皰疹病毒（varicella-zoster virus）激活后引起的累及神經和皮膚的疾病，臨床特征表現為水皰成群成簇沿神經分布，單側分布為主，多伴有疼痛。年齡、免疫缺陷、情緒精神、感染等因素可以誘發病毒的激活，然后病毒沿感覺神經節傳播到受侵犯節段的神經組織，從而導致局部皮膚出現皮損[1]。雖然本病有自愈性，但其并發癥亦很常見，后遺神經痛是最常見的并發癥之一[2]，約10%～21%患者會繼發后遺神經痛（post-herpetic neuralgia）[3]。目前國際上尚未對帶狀皰疹后遺神經痛作出明確定義，國內外較公認的帶狀皰疹后遺神經痛的診斷標準為皮損完全愈合后1個月或3個月以上而出現的持續疼痛[4]。

范瑞強教授是國醫大師禤國維教授師承弟子，廣東省名中醫，廣東省第三批名中醫師承項目指導老師。范瑞強教授從事中醫皮膚科臨床、教學、科研近40年，對中醫藥治療帶狀皰疹及其后遺神經痛積累了豐富的臨床經驗。現將范瑞強教授治療帶狀皰疹及后遺神經痛的經驗簡述如下。

1 病因病機

祖國醫學稱帶狀皰疹為“蛇串瘡”、“纏腰火丹”、“蛇丹”、“甑帶瘡”、“火帶瘡”、“蜘蛛瘡”等。中醫認為本病是由于勞累過度，或情志內傷，或飲食失調，肝膽不和，脾失健運，氣滯濕郁，化熱化火，濕熱火毒外攻皮膚所致[5]。歷代中醫古籍對本病均有描述。如《諸病源候論》曰：“甑帶瘡者，繞腰生，此亦風濕搏于血氣所生，狀如甑帶，因此為名”。《醫宗金鑒》云：“纏腰火丹蛇串名，干濕紅黃似珠形，肝心脾肺風熱濕，纏腰已遍不能生”。《證治準繩·瘍醫·卷之四·腰部》謂：“繞腰生瘡，累累如珠何如？曰：是名火帶瘡，亦名纏腰火丹。由心腎不交，肝火內熾，流入膀胱，纏于帶脈，故如束帶”。《外科大成》云：“纏腰火丹，一名火帶瘡，初生于腰，紫赤如疹，或起水皰，痛如火燎，由心腎不交，肝火內熾”。古代醫家對帶狀皰疹的病因病機論述較多，大多數認為其病因與風、濕、熱等外邪相關，病變涉及心、肝、脾、肺等臟腑[6]。

2 分期論治

范瑞強教授認為，本病初期多以濕熱火毒為主，后期則逐漸轉化為正虛邪毒未清、氣滯血瘀，主張將帶狀皰疹分期論治，主要分為兩期，急性期常見肝經郁熱證和脾虛濕蘊證，后期包括后遺神經痛階段，多為氣滯血瘀證和陰虛血瘀證。

2.1 急性期以祛邪解毒為主

2.1.1 肝經郁熱證 范瑞強教授認為帶狀皰疹急性期病性多以邪實壅阻經絡為主，基于上述的病因病機，肝經郁熱證是臨床上最常見的證型之一。初起可見丘疹、丘皰疹或小水皰，皰壁緊張，后水皰多而脹大，基底鮮紅，痛如火燎；或水皰混濁潰破，或伴膿皰膿痂，或伴發熱、頭痛、全身不適，夜寐不安；口干口苦，小便黃赤，大便干結，舌紅，苔黃或黃厚干，脈弦滑或滑數。治宜疏肝清熱、解毒止痛，方用龍膽瀉肝湯加減。方中龍膽草、通草、土茯苓、茵陳清利肝膽濕熱；生地黃、赤芍涼血解毒；大青葉清熱解毒；柴胡、郁金疏肝行氣止痛。病在頭面部者，去龍膽草、山梔子，加升麻、板藍根、魚腥草；大便秘結不通者加大黃（后下）；疼痛明顯者加延胡索；有血皰者，加紫草、牡丹皮。

2.1.2 脾虛濕蘊證 范瑞強教授認為急性期亦存在本虛標實，多見于先天稟賦不足，或后天失于調養、脾失健運的患者。皮膚可出現水皰、大皰，皰壁松弛易于穿破，滲水糜爛或化膿潰爛，重者壞死結痂；納呆，腹脹便溏，舌質淡胖，苔黃膩或白膩，脈濡或滑。治宜健脾化濕、解毒止痛，方用除濕胃苓湯加減。方中蒼術、白術、厚樸、陳皮健脾燥濕，茯苓、豬苓、澤瀉利水滲濕，滑石清熱祛濕，防風祛風勝濕止痛，梔子清熱瀉火涼血，肉桂溫補脾胃。水皰大而多者加土茯苓、萆薢、車前草；發于下肢者加牛膝、黃柏。

2.2 后期以化瘀通絡祛余毒為主

2.2.1 氣滯血瘀證 范瑞強教授認為帶狀皰疹經過積極治療后邪氣漸減，病性轉為氣滯血瘀為主，兼余毒未清。疾病后期水皰收斂結痂，但疼痛不減或減而不止，入夜尤甚，口干心煩，舌暗紅有瘀點，苔薄白或微黃，脈弦。治宜理氣活血、通絡止痛，方用柴胡疏肝散合桃紅四物湯加減。方中柴胡、香附疏肝解郁，陳皮、枳殼理氣行氣，川芎、赤芍、桃仁、紅花、丹參、三七活血散瘀止痛，延胡索活血理氣止痛。年老體弱屬脾虛的患者，加淮山、白術、黨參；夜晚痛甚影響睡眠者加酸棗仁、茯苓、合歡皮。

2.2.2 陰虛血瘀證 范瑞強教授認為部分患者由于早期邪氣壅盛，耗氣傷陰，以致后期肝陰虧虛，肝風內動，加之瘀血阻絡、經脈不通，故見“不榮則痛”與“不通則痛”兩者并存。此期多見皮損已脫痂愈合，或已全部消退，但疼痛仍劇烈或較前加重，夜間尤甚；疲倦乏力，納差，口干，舌淡暗，中央有裂紋，苔少，脈細或澀。治宜養陰柔肝、活血止痛，方用一貫煎合血府逐瘀湯加減。方中麥冬、生地黃、枸杞子滋陰生津柔肝，川楝子、柴胡、枳殼疏肝理氣止痛，桃仁、紅花、當歸、川芎、赤芍活血散瘀止痛。疲倦乏力體虛者加黃芪、淮山、白術；睡眠差者加酸棗仁、合歡皮、茯神。

2.3 帶狀皰疹后遺神經痛者選用通絡止痛中藥后遺神經痛是帶狀皰疹最難治和最痛苦的并發癥之一，現代醫學對此亦未有療效確切的治療方案。范瑞強教授認為帶狀皰疹后遺神經痛多可辨為陰虛血瘀證，治療可參照帶狀皰疹的后期陰虛血瘀證，選方一貫煎合血府逐瘀湯加減。針對疼痛劇烈、余毒未清者，范瑞強教授喜用劉寄奴、威靈仙，取其通絡止痛之功。劉寄奴性溫，味辛、微苦，歸心、肝、脾經，具有活血通經、消積、止痛功效，現代藥理研究提示其具有抗炎、抗血小板聚集、舒張血管效應[7]。威靈仙性溫，味辛、咸，歸膀胱經，具有祛風除濕、通絡止痛功效。威靈仙通行十二經，可通經絡而止痛，為治痛證之要藥，內服外用均有效。《太平圣惠方》卷四十四記載威靈仙散，將其搗細為散，溫酒送服，以微利為度，可治腰腿疼痛久不瘥[8]。現代藥理研究提示威靈仙具有鎮痛抗炎作用，其中醋炙品作用效果最好[9]。部分疼痛頑固、遷延難愈者，范瑞強教授亦常在辨證處方基礎上加用蜈蚣、全蝎等蟲類藥。蜈蚣性溫味辛，全蝎性平味辛，兩者均有毒，歸肝經，具有熄風鎮痙、攻毒散結、通絡止痛的功效。有實驗研究對蜈蚣全蝎散的鎮痛效應及毒副作用進行分析，結果提示其對實驗小鼠具有劑量依賴性鎮痛作用，低、中劑量對神經系統無明顯影響，但高劑量能引起肝臟毒性[10]。臨床上有研究報道使用瓜蔞全蝎湯聯合火針治療老年性帶狀皰疹后遺神經痛，可有效緩解疼痛，提高睡眠和生活質量[11]。

2.4 內服之外也重視中醫外治法 （1）對紅斑、水皰期水皰未潰破者，用四黃消炎洗劑（廣東省中醫院制劑）外搽患處，每日可數次。皰液破潰后用10%黃柏溶液（黃柏30 g加水煎至300 mL）濕敷患處，并配合紅外線照射或半導體激光照射15～20 min。水皰、大皰者行皰液抽取術，保留皰壁以促進收斂結痂。水皰潰破后形成糜爛、滲液者，在前述濕敷治療后加用紫草油或青黛油外搽。（2）對水皰結痂期患者，于皮損結痂處外涂紫草油或青黛油以軟化痂皮。仍疼痛者用金粟蘭酊或入地金牛酊（廣東省中醫院制劑）濕敷或者外搽，并配合紅外線照射或半導體激光照射15～20 min。

3 驗案舉隅

患者，張某，女，63歲，2016年7月13日初診。患者自訴3 d前出現左胸脅背部皮膚疼痛，次日疼痛處出現紅斑、小水皰，皮損逐漸增多，局部呈電掣樣疼痛，疼痛劇烈，影響睡眠，精神疲倦，口干口苦，胃納尚可，夜眠差，大便干結，小便黃。舌紅，苔黃膩，脈弦。中醫診斷：蛇串瘡（肝經郁熱），西醫診斷：帶狀皰疹。治法：疏肝清熱，解毒止痛。處方：龍膽瀉肝湯加減：龍膽草3 g，柴胡10 g，梔子、黃芩、生地黃、澤瀉、赤芍、延胡索、車前草各15 g，綿茵陳、薏苡仁各20 g，甘草5 g。每日1劑，共7劑，水煎服。配合四黃洗劑外涂皮損處每日2～3次，金粟蘭酊濕敷配合紅外線照射治療。

2016年7月20日復診：紅斑顏色變暗，大部分水皰干涸、結痂，伴少許糜爛面，疼痛夜間尤甚，仍口干口苦，夜眠一般，大便改善，小便不黃，舌紅，苔黃微膩，脈弦。上方基礎上去龍膽草、車前草，加三七片10 g、威靈仙15 g以活血通絡止痛，續服7劑。糜爛、結痂處外涂紫草油，其余治療同前。

2016年7月27日三診：紅斑明顯消退，水皰全部結痂，部分脫痂，糜爛面愈合，繼發暗紅斑、色素沉著斑，疼痛明顯減輕，口干口苦改善，大便好轉，小便可，納可，睡眠改善，舌暗紅，苔薄黃，脈弦。疾病緩解期考慮濕熱之邪漸去，以瘀阻經絡兼余邪未清為主。辨證為氣滯血瘀，治以疏肝理氣、通絡止痛。處方：柴胡疏肝散合桃紅四物湯加減。在前方基礎上去綿茵陳、薏苡仁、澤瀉、梔子，白芍15 g易赤芍，加枳殼10 g、陳皮10 g、香附15 g、桃仁15 g、紅花10 g。連服14劑后，皮損、疼痛已基本消失。

按：初診患者發病急，肝經郁熱之證較明顯，病性以邪實為主，急則治其標，故以疏肝清熱解毒之品清利肝膽濕熱毒邪。二診時皮損大部分收斂結痂，大便改善，舌苔變薄，提示濕熱邪毒減輕，但疼痛未見明顯緩解，故方藥舍棄偏苦寒之品，加強活血通絡止痛功效。三診患者皮損基本愈合，疼痛癥狀減輕，舌質轉為暗紅，舌苔由黃膩變為薄黃，提示邪氣漸去，疾病由急性期轉為緩解期，辨證改為氣滯血瘀，治療不能一味注重清熱解毒以防耗氣傷陰，故此階段則以疏肝柔肝、行氣活血為宜。范瑞強教授主張分期論治，用藥謹守病機，使該病例能迅速緩解，避免后遺神經痛的發生。